丁曉麗，徐改萍，劉宏建，雷麗紅，周 換

(河南省人民醫(yī)院耳鼻喉科，河南 鄭州 450003)

聽(tīng)力損失是中國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]，是僅次于關(guān)節(jié)炎、心臟病的第3種最常見(jiàn)的慢性疾病[2]。世界衛(wèi)生組織最新調(diào)查結(jié)果顯示，全球約有4.66億人口患有聽(tīng)力損失(占世界人口的6.1%)，預(yù)計(jì)2030年可能會(huì)增加至6.3億，2050年可能會(huì)超過(guò)9億[3]。聽(tīng)力損失住院患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度明顯低于其他住院患者[4]。共享決策(SDM)概念最早于1982年提出的，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與患者之間協(xié)作的過(guò)程，側(cè)重于患者的偏好、身體狀況、社會(huì)與文化背景，以及教育與經(jīng)濟(jì)水平等多方面因素，最終醫(yī)患雙方做出共同決策[5]。SDM模式可提高患者對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)的滿(mǎn)意度，可以對(duì)健康結(jié)果產(chǎn)生積極影響，尤其是在護(hù)理質(zhì)量方面[6]。本研究調(diào)查了聽(tīng)力損失患者參與醫(yī)療決策滿(mǎn)意度水平，探討了患者參與醫(yī)療決策水平及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意度的相關(guān)性,旨在為制定適合聽(tīng)力損失[7]患者參與醫(yī)療決策新模式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2021年5-7月就診于河南省某三級(jí)甲等醫(yī)院耳鼻喉科被明確診斷為聽(tīng)力損失的180例患者作為研究對(duì)象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡大于或等于18歲;(2)聽(tīng)力損失為輕度及以上(>25 dB HL)；(3)對(duì)本研究知情并同意自愿參加。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)全聾型患者；(2)存在視力障礙;(3)存在明顯語(yǔ)言溝通障礙;(4)確診為阿爾茲海默癥。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料問(wèn)卷 調(diào)查內(nèi)容為患者社會(huì)人口學(xué)資料，即患者性別、年齡、居住地、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭人均月收入等。

1.2.1.2患者參與醫(yī)療決策滿(mǎn)意度量表 是由中南大學(xué)徐小琳[8]修訂最終形成16個(gè)條目的量表，包含信息維度、交流協(xié)商維度、決策維度、信心維度及總滿(mǎn)意度。量表的Cronbach′α系數(shù)為0.899。

1.2.2.3醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意度量表 采用自設(shè)問(wèn)卷對(duì)聽(tīng)力損失患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，總體評(píng)價(jià)設(shè)有5個(gè)選項(xiàng)，即十分不滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、一般滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意，分別賦予5、4、3、2、1分。

1.2.2調(diào)查方法 采取問(wèn)卷星形式進(jìn)行調(diào)查,患者直接掃描問(wèn)卷二維碼填寫(xiě)問(wèn)卷(沒(méi)有微信的患者可借助研究人員手機(jī)進(jìn)行填寫(xiě))。問(wèn)卷調(diào)查前與患者簽訂知情同意書(shū)，并對(duì)研究人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ),保證患者對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目100%的理解。共發(fā)放問(wèn)卷180份,回收168份,回收率為93.33%,有效問(wèn)卷168份,有效率為100.00%。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 168例患者中男70例(41.7%),女98例(58.3%);18～<20歲7例(4.2%),20～<30歲 39例(23.2%)，30～<40歲38例(22.6%)，40～<50歲33例(19.6%)，50～<60歲28例(16.7%)，≥60歲 23例(13.7%)；文化程度：初中及以下40例(23.8%)，高中或中專(zhuān)35例(20.8%)，大專(zhuān)或本科92例(54.8%)，研究生及以上1例(0.6%)；聽(tīng)力損失程度：輕度(>25～40 dB HL)38例(22.6%)，中度(>40～60 dB HL)47例(27.9%)，重度(>60～80 dB HL)56例(33.3%)，極重度(>80 dB HL)27例(16.1%)。

2.2患者參與醫(yī)療決策水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意度水平 168例患者參與醫(yī)療決策滿(mǎn)意度量表信息維度、交流協(xié)商維度、決策維度、信心維度、總滿(mǎn)意度得分分別為(75.41±11.89)、(66.34±10.12)、(70.80±9.68)、(68.36±9.15)、(72.38±7.25)分；交流協(xié)商維度、決策維度得分明顯低于其他維度得分?；颊哚t(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意度總分為(3.61±0.80)分，處于中等水平。

2.3患者參與醫(yī)療決策水平的影響因素 年齡、文化程度、聽(tīng)力損失程度對(duì)患者參與醫(yī)療決策水平均有影響，醫(yī)療決策水平各維度得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；性別因素僅對(duì)交流協(xié)商、決策維度得分有影響，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者參與醫(yī)療決策水平的影響因素(n=168)

2.4患者參與醫(yī)療決策水平與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意度水平的相關(guān)性 醫(yī)療決策水平總體滿(mǎn)意度及各維度得分與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意度均呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者參與醫(yī)療決策滿(mǎn)意度水平與總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意度的相關(guān)性

3 討 論

3.1聽(tīng)力損失患者參與醫(yī)療決策對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要性 研究結(jié)果顯示，168例患者參與醫(yī)療決策滿(mǎn)意度總體分為(72.38±7.25)分，交流協(xié)商維度、決策維度得分最低，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意度得分為(3.61±0.80)分。由表2可見(jiàn)，患者參與醫(yī)療決策滿(mǎn)意度水平與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意度呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明聽(tīng)力損失患者參與醫(yī)療決策滿(mǎn)意度水平較低，聽(tīng)力下降會(huì)影響醫(yī)患溝通質(zhì)量，從而影響醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度水平，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。隨著以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，患者參與醫(yī)療決策成為醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量關(guān)注的重點(diǎn)。高質(zhì)量的SDM包括患者與臨床醫(yī)師之間的雙向信息共享，根據(jù)患者偏好進(jìn)行審議，以及患者與臨床醫(yī)師均參與最終決策的過(guò)程[10]。醫(yī)患溝通技巧和信息共享是評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水準(zhǔn)的重要指標(biāo)[11-12]。在以患者為中心的護(hù)理理念中高質(zhì)量的SDM至關(guān)重要，盡管患者參與決策的情況千差萬(wàn)別，但大多數(shù)患者均希望分享決策[13]，并且越來(lái)越多的證據(jù)顯示，患者參與醫(yī)療服務(wù)可有效改善患者的健康結(jié)局，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度[14-15]。此外，患者以共同決策的形式參與醫(yī)療決策活動(dòng)可促進(jìn)疾病的快速診斷和有效管理，從而在微觀層面上提高醫(yī)療保健系統(tǒng)的效率[6]。聽(tīng)力損失患者在參與醫(yī)療決策與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通的過(guò)程會(huì)很艱難，如何制定高效便捷的溝通策略將是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量改善的重點(diǎn)。

3.2聽(tīng)力損失患者性別、年齡、文化程度影響患者參與醫(yī)療決策滿(mǎn)意度水平 本研究結(jié)果顯示，不同性別患者對(duì)醫(yī)療決策各維度滿(mǎn)意度水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。年齡與患者參與醫(yī)療決策滿(mǎn)意度水平呈明顯負(fù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即患者年齡越大參與醫(yī)療決策滿(mǎn)意度水平越低，其原因可能由于患者對(duì)疾病認(rèn)知不足及社會(huì)支持的缺乏，大多數(shù)年齡較大的患者更愿意與其臨床醫(yī)師一起決定[16]。衰老和與年齡有關(guān)的聽(tīng)力損失(老年性耳聾)會(huì)增加老年人對(duì)言語(yǔ)理解的困難[17]。有研究表明，聽(tīng)力損失會(huì)增加老年人罹患認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)知障礙反過(guò)來(lái)也會(huì)增加聽(tīng)力障礙患者溝通困難[18-19]。因此，老年患者往往比年輕患者更多地認(rèn)為自己沒(méi)有參與全身治療的決策，從而導(dǎo)致其參與醫(yī)療決策滿(mǎn)意度水平不理想的體驗(yàn)。對(duì)此，國(guó)外一項(xiàng)研究也給出了合理解釋?zhuān)?tīng)力損失會(huì)導(dǎo)致住院老年患者護(hù)理中的溝通中斷和社會(huì)隔離，限制了患者參與社交活動(dòng)的能力，從而導(dǎo)致社會(huì)孤立，醫(yī)護(hù)人員對(duì)聽(tīng)力損失患者的交流往往是以任務(wù)為導(dǎo)向的簡(jiǎn)短對(duì)話(huà)而不是深入交流，也會(huì)導(dǎo)致患者參與醫(yī)療決策交流與協(xié)商過(guò)程的缺失及不完整[20]。關(guān)于年齡對(duì)醫(yī)療決策水平的影響不同學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)，也有研究表明，老年患者對(duì)醫(yī)療決策的參與意愿較低[21]，其寧愿承擔(dān)被動(dòng)角色，只是單純接收疾病和治療相關(guān)信息而不愿意扮演與臨床醫(yī)師共同承擔(dān)決策責(zé)任的角色[22]。文化程度與患者參與醫(yī)療決策滿(mǎn)意度水平呈正相關(guān)，即文化程度越高的患者參與醫(yī)療決策的滿(mǎn)意度水平越高?？赡芘c以下因素有關(guān)：醫(yī)患之間的溝通效果取決于患者的教育背景和語(yǔ)言能力，語(yǔ)言能力較低的患者更有可能與醫(yī)師發(fā)生更多的負(fù)面互動(dòng)，受教育程度高的患者參與醫(yī)療決策互動(dòng)過(guò)程的機(jī)會(huì)較大[23]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與聽(tīng)力障礙患者進(jìn)行溝通、決策互動(dòng)的過(guò)程中應(yīng)結(jié)合患者的社會(huì)文化背景及心理偏好。

3.3聽(tīng)力損失程度的差異影響患者參與醫(yī)療決策滿(mǎn)意度水平 聽(tīng)力損失程度與患者參與醫(yī)療決策滿(mǎn)意度水平呈負(fù)相關(guān)，即聽(tīng)力損失程度越嚴(yán)重患者參與醫(yī)療決策水平越低。1997年世界衛(wèi)生組織制定的聽(tīng)力損失程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將聽(tīng)力損失分為5級(jí)，0級(jí)為正常(≤25 dB HL)，基本不影響患者的日常社會(huì)交流活動(dòng)；輕度聽(tīng)力損失患者很難分辨細(xì)小的聲音，但能感知正常醫(yī)患及醫(yī)護(hù)之間的交流；中度聽(tīng)力損失患者對(duì)日常語(yǔ)言有聽(tīng)覺(jué)上的困難，與人交談常感到模糊不清；中重度聽(tīng)力損失患者甚至對(duì)較大的談話(huà)聲都感到模糊；重度及極重度聽(tīng)力損失患者極難感受到聲音的存在。因此，如何確保中度及以上聽(tīng)力損失患者接收醫(yī)療信息的質(zhì)量、參與醫(yī)療決策的水平是今后研究的重點(diǎn)。

綜上所述，聽(tīng)力損失患者參與醫(yī)療決策水平與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量呈正相關(guān)，年齡、文化程度及聽(tīng)力損失程度是影響患者參與醫(yī)療決策水平的重要因素。聽(tīng)力損失發(fā)病逐漸呈年輕化趨勢(shì)，患者罹患焦慮、抑郁及恐懼等負(fù)面情緒的概率較高，消極的負(fù)面情緒迫使患者將注意力過(guò)度集中在疾病相關(guān)信息、治療、護(hù)理、信息共享及醫(yī)療服務(wù)SDM的過(guò)程。因此，根據(jù)患者的群體差異制定精準(zhǔn)化的醫(yī)患溝通標(biāo)準(zhǔn)、保證患者充分參與醫(yī)療決策是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)。