童 貴，范 進(jìn)，汪子琪，張松格

(成都西區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610036)

目前，急性缺血性腦卒中(AIS)已成為國(guó)內(nèi)首要致殘及致死原因，殘疾率高達(dá)75%；對(duì)時(shí)間窗內(nèi)具備手術(shù)指征的AIS患者通過靜脈溶栓及橋接機(jī)械取栓手術(shù)以到達(dá)靶血管成功再通、更好地挽救缺血半暗帶使患者最大獲益及最大限度地改善預(yù)后、減少致死率及致殘率是目前臨床研究的主要方向[1]。自從2015年新英格蘭雜志等公布五大AIS血管內(nèi)機(jī)械取栓隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)臨床研究結(jié)果[2-4]，以及2018年中國(guó)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南明確指出時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓治療后橋接血管內(nèi)取栓手術(shù)治療為目前最高級(jí)別推薦方案以來[5]，目前,血管內(nèi)機(jī)械取栓治療技術(shù)已迅速成為我國(guó)AIS重要的治療手段。而目前指南推薦的取栓手術(shù)主要包括單純支架取栓技術(shù)、直接一次性抽吸取栓技術(shù)、支架拉栓+負(fù)壓抽吸聯(lián)合取栓技術(shù)(SWIM)三大技術(shù)。SWIM集合了支架拉栓和一次性負(fù)壓抽吸取栓技術(shù)2種手術(shù)優(yōu)點(diǎn)。但在具體手術(shù)中采用何種手術(shù)方案及流程目前尚無固定模式，探索一種操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、低血栓逃逸率低，研究更低的術(shù)后24 h顱內(nèi)出血、腦疝發(fā)生率的手術(shù)模式及流程為患者帶來更大的獲益是目前研究重點(diǎn)。本研究分析了成都西區(qū)醫(yī)院及西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院5年來收治的AIS患者的臨床資料，比較了單純支架取栓及Catalyst6顱內(nèi)支撐導(dǎo)管負(fù)壓抽吸聯(lián)合Solitare FR支架取栓2種取栓手術(shù)操作模式和流程，旨在為AIS患者機(jī)械取栓術(shù)中具體操作流程和技術(shù)改進(jìn)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2017年1月至2022年1月成都西區(qū)醫(yī)院和西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的132例住院AIS患者的臨床資料，按不同手術(shù)方式分為觀察組(采用Catalyst6顱內(nèi)支撐導(dǎo)管聯(lián)合支架取栓，67例)和對(duì)照組(采用單純支架取栓,65例)。2組患者年齡、性別、合并疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合成都西區(qū)醫(yī)院及西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定，

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)發(fā)病6 h內(nèi)AIS并接受取栓手術(shù)的患者；(2)術(shù)前快速完成CT平掃并進(jìn)行卒中CT評(píng)分大于或等于6分的患者；(3)術(shù)前采用磁共振、CT灌注成像檢查等多模式影像學(xué)檢查評(píng)估存在可挽救的缺血半暗帶；(4)手術(shù)采取Catalyst6持續(xù)負(fù)壓抽吸聯(lián)合Solitare FR支架和單純Solitare FR支架拉栓操作模式的患者；(5)同意參與本研究的患者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)前循環(huán)大血管為慢性狹窄基礎(chǔ)上合并急性栓塞(術(shù)后證實(shí)或術(shù)前3.0 T高分辨磁共振證實(shí)為原位慢性狹窄并栓塞)；(2)大腦前動(dòng)脈栓塞或后循環(huán)系統(tǒng)栓塞；(3)3.0 T高分辨磁共振或CT血管成像證實(shí)為串聯(lián)病變(急性頸內(nèi)動(dòng)脈近端血管栓塞合并大腦中動(dòng)脈等遠(yuǎn)端栓塞或近端頸內(nèi)動(dòng)脈慢性狹窄合并遠(yuǎn)端血管急性栓塞)。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患者均予以相同臨床治療路徑、術(shù)后90 d回訪。

1.2.2手術(shù)操作

1.2.2.1SWIM技術(shù) 患者取平臥位，全身麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，以右側(cè)腹股溝下緣1.0 cm處股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處為穿刺點(diǎn)，并予利多卡因0.1 g局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉滿意后經(jīng)右側(cè)腹股溝下緣1.0～1.5 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處行改良seldinger技術(shù)穿刺插管并植入8 F股動(dòng)脈穿刺鞘，在150.0 cm泥鰍造影導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5 F(125 cm)多功能造影導(dǎo)管分別置于主動(dòng)脈弓、頸總動(dòng)脈開口處、按對(duì)應(yīng)劑量予造影劑注入，同時(shí)行腦血管造影，明確血管栓塞部位及側(cè)支血管代償情況，選擇相應(yīng)尺寸取栓支架及手術(shù)方案。閱片滿意后予以同軸技術(shù)泥鰍導(dǎo)絲帶5 F多功能造影導(dǎo)管外帶6FNeuro Max TM0.88長(zhǎng)鞘或8 F guiding指引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈C1段遠(yuǎn)端。于路徑圖(Roadmap)指引下利于同軸技術(shù)微導(dǎo)絲(Synchro-14)外帶微導(dǎo)管(Rebar18或27)緩慢通過靶血管栓塞段并向前送至靶血管栓塞段遠(yuǎn)端并越過栓塞段(頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段或大腦中動(dòng)脈水平段遠(yuǎn)端或M2段)，然后回撤出微導(dǎo)絲，經(jīng)微導(dǎo)管手推造影劑證實(shí)微導(dǎo)管遠(yuǎn)端在血管真腔內(nèi)。經(jīng)微導(dǎo)管送入相應(yīng)尺寸的取栓支架(Solitare FR 4 mm×20 mm或6 mm×30 mm)，回撤微導(dǎo)管將支架釋放于靶血管栓塞段(支架遠(yuǎn)端標(biāo)記點(diǎn)跨過血栓，應(yīng)用 Solitare 支架有效取栓段覆蓋血栓)，待支架展開并停留觀察5 min后(快速恢復(fù)栓塞段血管前向血流并使支架充分展開并嵌入血栓)。此時(shí)關(guān)閉所有肝素生理鹽水灌洗通道，緩慢前推Catalyst6顱內(nèi)支撐導(dǎo)管使其頭端充分接觸血栓近端(當(dāng)支撐導(dǎo)管負(fù)壓增大或抽吸時(shí)無回抽血液提示頭端已與血栓接觸)，助手經(jīng)Catalyst6顱內(nèi)支撐導(dǎo)管予以雙50 mL卡扣注射器保持負(fù)壓吸引狀態(tài)。Solitare FR取栓支架及Catalyst6顱內(nèi)支撐導(dǎo)管一并回撤入8 F guiding或6 F Neuro Max長(zhǎng)鞘內(nèi)。當(dāng)取栓支架和Catalyst6顱內(nèi)支撐導(dǎo)管一體撤出至鄰近8 F guiding或6 F Neuro Max長(zhǎng)鞘尾端時(shí)連同Y閥一同撤出體外。在回撤過程中使用雙50 mL卡扣注射器分別回抽8 F指引導(dǎo)管及Catalyst6顱內(nèi)支撐導(dǎo)管以防止導(dǎo)管內(nèi)有殘存血栓。取栓完成后即刻造影復(fù)查靶血管開通情況，如未成功開通則重復(fù)上述取栓手術(shù)過程，但取栓次數(shù)不宜超過3次。術(shù)后予以頸內(nèi)動(dòng)脈造影，采用改良腦血流灌注分級(jí)情況(mTICI)評(píng)估靶血管開通情況。術(shù)后拔除8 F股動(dòng)脈鞘，并予以右側(cè)股動(dòng)脈壓迫止血器壓迫穿刺點(diǎn)并加壓包扎止血，術(shù)后即刻復(fù)查CT提示顱內(nèi)無術(shù)后繼發(fā)出血及高灌注損傷。具體操作流程，見圖1。

1.2.2.2單支架取栓 患者取平臥位，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)右側(cè)腹股溝下緣股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處行改良seldinger技術(shù)穿刺并植入8 F股動(dòng)脈穿刺鞘，在150.0 cm泥鰍造影導(dǎo)絲引導(dǎo)下將5 F(125 cm)多功能造影導(dǎo)管分別置于主動(dòng)脈弓、頸總動(dòng)脈開口處、按對(duì)應(yīng)劑量予行腦血管造影，明確責(zé)任血管栓塞部位及側(cè)支血管代償情況，選擇相應(yīng)尺寸取栓支架及手術(shù)方案。閱片滿意后予以同軸技術(shù)泥鰍導(dǎo)絲帶5 F多功能造影導(dǎo)管外帶8 F guiding指引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈C1段遠(yuǎn)端。路圖指引下利于同軸技術(shù)微導(dǎo)絲(Synchro-14)外帶微導(dǎo)管(Rebar18或27)緩慢通過靶血管栓塞段并向前送至栓塞血管遠(yuǎn)端，撤出微導(dǎo)絲，經(jīng)微導(dǎo)管手推造影劑證實(shí)微導(dǎo)管遠(yuǎn)端在血管真腔內(nèi)。經(jīng)微導(dǎo)管送入相應(yīng)尺寸的取栓支架(Solitare FR 4 mm×20 mm或6 mm×30 mm)，回撤微導(dǎo)管將支架釋放于靶血管栓塞段，待支架充分展開并停留觀察5 min,此時(shí)關(guān)閉所有肝素生理鹽水灌洗通道，助手經(jīng)8 F guiding導(dǎo)管予以50 mL卡扣注射器保持負(fù)壓吸引狀態(tài)。Solitare FR取栓支架及微導(dǎo)管一并回撤入8 F guiding指引導(dǎo)管內(nèi)。當(dāng)取栓支架和微導(dǎo)管整體撤出至鄰近8 F guiding尾端時(shí)連同Y閥一同撤出體外。取栓完成后即刻造影復(fù)查靶血管開通情況，如未成功開通則重復(fù)上述取栓手術(shù)過程，但取栓次數(shù)不宜超過3次。

1.2.3觀察指標(biāo)

1.2.3.1有效性指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)比較2組患者術(shù)中栓塞血管只取栓1次、血管成功開通率等。采用取栓1次手術(shù)完成后即刻行靶血管手推造影，采用改良mTICI進(jìn)行腦梗死溶栓灌注分級(jí)，mTICI達(dá)到2b/3級(jí)血流灌注評(píng)價(jià)為靶血管成功開通。(2)統(tǒng)計(jì)比較2組患者術(shù)后90 d 改良Rankin評(píng)分(mRS)，評(píng)價(jià)患者長(zhǎng)期預(yù)后，mRS 0～2分為預(yù)后良好。(3)統(tǒng)計(jì)比較2組患者術(shù)后90 d內(nèi)病死率，以評(píng)價(jià)患者術(shù)后短期內(nèi)預(yù)后。(4)統(tǒng)計(jì)比較2組患者從股動(dòng)脈穿刺成功置鞘至栓塞血管成功開通總手術(shù)用時(shí)或栓塞血管未能成功開通的患者手術(shù)結(jié)束時(shí)間。

1.2.3.2安全性指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)比較2組患者術(shù)中血栓逃逸并發(fā)血管遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生例數(shù)，計(jì)算血栓逃逸發(fā)生率。(2)統(tǒng)計(jì)比較2組患者術(shù)后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血、腦疝發(fā)生率，以及病死率。將手中發(fā)生血栓逃逸和術(shù)后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血評(píng)價(jià)為一般不良事件，術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)腦疝或死亡評(píng)價(jià)為嚴(yán)重不良事件。

2 結(jié) 果

觀察組患者取栓1次責(zé)任血管成功開通率、術(shù)后90 d良好預(yù)后率均明顯高于對(duì)照組，術(shù)后90 d內(nèi)死亡率、血栓遠(yuǎn)端逃逸率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；總手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血率、術(shù)后24 h內(nèi)腦疝形成率、術(shù)后24 h內(nèi)病死率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 2組患者有效性指標(biāo)比較

表3 2組患者安全性指標(biāo)比較[n(%)]

3 討 論

2015年至今國(guó)際國(guó)內(nèi)多項(xiàng)RCT均明確證實(shí)，運(yùn)用Solitare FR支架取栓在AIS中運(yùn)用安全、有效[6]；如DAWN及DEFUSE-3等血管內(nèi)機(jī)械取栓研究均提示良好預(yù)后率及不良安全事件發(fā)生率與本研究結(jié)果基本一致。但由于取栓支架原理：支架釋放徑向展開過程中，支架網(wǎng)眼對(duì)血栓的切割作用容易造成紅色血栓破碎，破碎小栓子易發(fā)生遠(yuǎn)端逃逸。而頸內(nèi)動(dòng)脈在直徑上相較于大腦中動(dòng)脈較大，血栓體積相應(yīng)更大，且前向血流沖擊力更大，加上支架對(duì)血栓切割作用，更容易使小直徑血栓遠(yuǎn)端逃逸。在取栓手術(shù)過程中無球囊導(dǎo)管阻斷前向血流的情況下采用Catalyst6顱內(nèi)支撐導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸下聯(lián)合支架拉栓能最大限度地降低血栓逃逸率。負(fù)壓抽吸聯(lián)合支架拉栓具有以下幾點(diǎn)已經(jīng)明確的優(yōu)勢(shì)[7]：(1)在大腦中動(dòng)脈M1段取栓手術(shù)中不能完全阻斷前向血流情況下利用Catalyst6頭端順應(yīng)性及到位能力跨過大腦前動(dòng)脈開口，可以很好地避免血栓逃逸至大腦前動(dòng)脈。(2)聯(lián)合取栓可以增加血栓一次抓取概率增加成功開通率，減少取栓操作次數(shù)，最大限度地減少小栓子逃逸，提高手術(shù)效率及手術(shù)安全性。但SWIM聯(lián)合取栓技術(shù)在具體手術(shù)操作流程中可以通過Catalyst6支撐導(dǎo)管回收取栓支架以增加支撐導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓抽吸強(qiáng)度，且支撐導(dǎo)管在原位保留以利于取栓通路的保持、縮短第2次取栓操作時(shí)間[8-11]；但也可以不通過支撐導(dǎo)管回收支架，而是采用和本研究一樣的手術(shù)方法支架連同Catalyst6支撐導(dǎo)管一起回撤入8 F指引導(dǎo)管[12-15]。

本研究術(shù)中均采用Solitare FR支架不回收入Catalyst6顱內(nèi)支撐導(dǎo)管內(nèi)，而是取栓支架連同Catalyst6顱內(nèi)支撐導(dǎo)管一并回撤入8 F guiding指引導(dǎo)管后一并回收，該方法優(yōu)點(diǎn)是避免取栓支架上所附著的血栓通過Catalyst6頭端時(shí)血栓變形碎裂，能最大限度地減少血栓逃逸[16-19]。不可否認(rèn)上述針對(duì)不同手術(shù)方案及流程的研究影響因素眾多，故存在一定的不足和局限性：(1)手術(shù)主刀醫(yī)師操作技術(shù)水平及熟練程度等因素對(duì)手術(shù)效果及開通時(shí)間、血栓逃逸及預(yù)后等均存在一定影響，但該影響因素?zé)o法量化及評(píng)價(jià)。(2)如何降低術(shù)后24 h死亡和腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥，綜合分析與充分術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)格把關(guān)手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中及術(shù)后血壓管理、術(shù)中謹(jǐn)慎操作有關(guān)。(3)本研究為AIS手術(shù)患者的回顧性研究，但受限于時(shí)間窗內(nèi)患者數(shù)量及手術(shù)患者例數(shù)較少，對(duì)術(shù)中操作模式的比較尚需要更大樣本量及更多RCT研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)[20-21]。

綜上所述，對(duì)血管內(nèi)治療時(shí)間窗內(nèi)AIS患者單從手術(shù)操作技術(shù)的角度分析與單支架取栓術(shù)比較，Catalyst6顱內(nèi)支撐導(dǎo)管聯(lián)合支架取栓技術(shù)在術(shù)后24 h顱內(nèi)出血、術(shù)后24 h腦疝、術(shù)后24 h內(nèi)死亡等安全性指標(biāo)方面無顯著差異，且沒有明顯增加總手術(shù)時(shí)間，觀察組患者顯著提高了靶血管1次成功開通率，減少了術(shù)中血栓逃逸，并具有更低的90 d內(nèi)死亡率和更高的術(shù)后90 d良好預(yù)后率，更好的短期內(nèi)及長(zhǎng)期預(yù)后。