童 貴，范 進，汪子琪，張松格

(成都西區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610036)

目前，急性缺血性腦卒中(AIS)已成為國內(nèi)首要致殘及致死原因，殘疾率高達75%；對時間窗內(nèi)具備手術指征的AIS患者通過靜脈溶栓及橋接機械取栓手術以到達靶血管成功再通、更好地挽救缺血半暗帶使患者最大獲益及最大限度地改善預后、減少致死率及致殘率是目前臨床研究的主要方向[1]。自從2015年新英格蘭雜志等公布五大AIS血管內(nèi)機械取栓隨機對照試驗(RCT)臨床研究結(jié)果[2-4]，以及2018年中國急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南明確指出時間窗內(nèi)靜脈溶栓治療后橋接血管內(nèi)取栓手術治療為目前最高級別推薦方案以來[5]，目前,血管內(nèi)機械取栓治療技術已迅速成為我國AIS重要的治療手段。而目前指南推薦的取栓手術主要包括單純支架取栓技術、直接一次性抽吸取栓技術、支架拉栓+負壓抽吸聯(lián)合取栓技術(SWIM)三大技術。SWIM集合了支架拉栓和一次性負壓抽吸取栓技術2種手術優(yōu)點。但在具體手術中采用何種手術方案及流程目前尚無固定模式，探索一種操作簡單、手術時間短、低血栓逃逸率低，研究更低的術后24 h顱內(nèi)出血、腦疝發(fā)生率的手術模式及流程為患者帶來更大的獲益是目前研究重點。本研究分析了成都西區(qū)醫(yī)院及西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院5年來收治的AIS患者的臨床資料，比較了單純支架取栓及Catalyst6顱內(nèi)支撐導管負壓抽吸聯(lián)合Solitare FR支架取栓2種取栓手術操作模式和流程，旨在為AIS患者機械取栓術中具體操作流程和技術改進提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2017年1月至2022年1月成都西區(qū)醫(yī)院和西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的132例住院AIS患者的臨床資料，按不同手術方式分為觀察組(采用Catalyst6顱內(nèi)支撐導管聯(lián)合支架取栓，67例)和對照組(采用單純支架取栓,65例)。2組患者年齡、性別、合并疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究符合成都西區(qū)醫(yī)院及西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會相關規(guī)定，

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2納入標準 (1)發(fā)病6 h內(nèi)AIS并接受取栓手術的患者；(2)術前快速完成CT平掃并進行卒中CT評分大于或等于6分的患者；(3)術前采用磁共振、CT灌注成像檢查等多模式影像學檢查評估存在可挽救的缺血半暗帶；(4)手術采取Catalyst6持續(xù)負壓抽吸聯(lián)合Solitare FR支架和單純Solitare FR支架拉栓操作模式的患者；(5)同意參與本研究的患者。

1.1.3排除標準 (1)前循環(huán)大血管為慢性狹窄基礎上合并急性栓塞(術后證實或術前3.0 T高分辨磁共振證實為原位慢性狹窄并栓塞)；(2)大腦前動脈栓塞或后循環(huán)系統(tǒng)栓塞；(3)3.0 T高分辨磁共振或CT血管成像證實為串聯(lián)病變(急性頸內(nèi)動脈近端血管栓塞合并大腦中動脈等遠端栓塞或近端頸內(nèi)動脈慢性狹窄合并遠端血管急性栓塞)。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組患者均予以相同臨床治療路徑、術后90 d回訪。

1.2.2手術操作

1.2.2.1SWIM技術 患者取平臥位，全身麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，以右側(cè)腹股溝下緣1.0 cm處股動脈搏動明顯處為穿刺點，并予利多卡因0.1 g局部浸潤麻醉，麻醉滿意后經(jīng)右側(cè)腹股溝下緣1.0～1.5 cm股動脈搏動明顯處行改良seldinger技術穿刺插管并植入8 F股動脈穿刺鞘，在150.0 cm泥鰍造影導絲引導下將5 F(125 cm)多功能造影導管分別置于主動脈弓、頸總動脈開口處、按對應劑量予造影劑注入，同時行腦血管造影，明確血管栓塞部位及側(cè)支血管代償情況，選擇相應尺寸取栓支架及手術方案。閱片滿意后予以同軸技術泥鰍導絲帶5 F多功能造影導管外帶6FNeuro Max TM0.88長鞘或8 F guiding指引導管送至頸內(nèi)動脈C1段遠端。于路徑圖(Roadmap)指引下利于同軸技術微導絲(Synchro-14)外帶微導管(Rebar18或27)緩慢通過靶血管栓塞段并向前送至靶血管栓塞段遠端并越過栓塞段(頸內(nèi)動脈虹吸段或大腦中動脈水平段遠端或M2段)，然后回撤出微導絲，經(jīng)微導管手推造影劑證實微導管遠端在血管真腔內(nèi)。經(jīng)微導管送入相應尺寸的取栓支架(Solitare FR 4 mm×20 mm或6 mm×30 mm)，回撤微導管將支架釋放于靶血管栓塞段(支架遠端標記點跨過血栓，應用 Solitare 支架有效取栓段覆蓋血栓)，待支架展開并停留觀察5 min后(快速恢復栓塞段血管前向血流并使支架充分展開并嵌入血栓)。此時關閉所有肝素生理鹽水灌洗通道，緩慢前推Catalyst6顱內(nèi)支撐導管使其頭端充分接觸血栓近端(當支撐導管負壓增大或抽吸時無回抽血液提示頭端已與血栓接觸)，助手經(jīng)Catalyst6顱內(nèi)支撐導管予以雙50 mL卡扣注射器保持負壓吸引狀態(tài)。Solitare FR取栓支架及Catalyst6顱內(nèi)支撐導管一并回撤入8 F guiding或6 F Neuro Max長鞘內(nèi)。當取栓支架和Catalyst6顱內(nèi)支撐導管一體撤出至鄰近8 F guiding或6 F Neuro Max長鞘尾端時連同Y閥一同撤出體外。在回撤過程中使用雙50 mL卡扣注射器分別回抽8 F指引導管及Catalyst6顱內(nèi)支撐導管以防止導管內(nèi)有殘存血栓。取栓完成后即刻造影復查靶血管開通情況，如未成功開通則重復上述取栓手術過程，但取栓次數(shù)不宜超過3次。術后予以頸內(nèi)動脈造影，采用改良腦血流灌注分級情況(mTICI)評估靶血管開通情況。術后拔除8 F股動脈鞘，并予以右側(cè)股動脈壓迫止血器壓迫穿刺點并加壓包扎止血，術后即刻復查CT提示顱內(nèi)無術后繼發(fā)出血及高灌注損傷。具體操作流程，見圖1。

1.2.2.2單支架取栓 患者取平臥位，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)右側(cè)腹股溝下緣股動脈搏動明顯處行改良seldinger技術穿刺并植入8 F股動脈穿刺鞘，在150.0 cm泥鰍造影導絲引導下將5 F(125 cm)多功能造影導管分別置于主動脈弓、頸總動脈開口處、按對應劑量予行腦血管造影，明確責任血管栓塞部位及側(cè)支血管代償情況，選擇相應尺寸取栓支架及手術方案。閱片滿意后予以同軸技術泥鰍導絲帶5 F多功能造影導管外帶8 F guiding指引導管置于頸內(nèi)動脈C1段遠端。路圖指引下利于同軸技術微導絲(Synchro-14)外帶微導管(Rebar18或27)緩慢通過靶血管栓塞段并向前送至栓塞血管遠端，撤出微導絲，經(jīng)微導管手推造影劑證實微導管遠端在血管真腔內(nèi)。經(jīng)微導管送入相應尺寸的取栓支架(Solitare FR 4 mm×20 mm或6 mm×30 mm)，回撤微導管將支架釋放于靶血管栓塞段，待支架充分展開并停留觀察5 min,此時關閉所有肝素生理鹽水灌洗通道，助手經(jīng)8 F guiding導管予以50 mL卡扣注射器保持負壓吸引狀態(tài)。Solitare FR取栓支架及微導管一并回撤入8 F guiding指引導管內(nèi)。當取栓支架和微導管整體撤出至鄰近8 F guiding尾端時連同Y閥一同撤出體外。取栓完成后即刻造影復查靶血管開通情況，如未成功開通則重復上述取栓手術過程，但取栓次數(shù)不宜超過3次。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1有效性指標 (1)統(tǒng)計比較2組患者術中栓塞血管只取栓1次、血管成功開通率等。采用取栓1次手術完成后即刻行靶血管手推造影，采用改良mTICI進行腦梗死溶栓灌注分級，mTICI達到2b/3級血流灌注評價為靶血管成功開通。(2)統(tǒng)計比較2組患者術后90 d 改良Rankin評分(mRS)，評價患者長期預后，mRS 0～2分為預后良好。(3)統(tǒng)計比較2組患者術后90 d內(nèi)病死率，以評價患者術后短期內(nèi)預后。(4)統(tǒng)計比較2組患者從股動脈穿刺成功置鞘至栓塞血管成功開通總手術用時或栓塞血管未能成功開通的患者手術結(jié)束時間。

1.2.3.2安全性指標 (1)統(tǒng)計比較2組患者術中血栓逃逸并發(fā)血管遠端栓塞發(fā)生例數(shù)，計算血栓逃逸發(fā)生率。(2)統(tǒng)計比較2組患者術后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血、腦疝發(fā)生率，以及病死率。將手中發(fā)生血栓逃逸和術后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血評價為一般不良事件，術后24 h內(nèi)出現(xiàn)腦疝或死亡評價為嚴重不良事件。

2 結(jié) 果

觀察組患者取栓1次責任血管成功開通率、術后90 d良好預后率均明顯高于對照組，術后90 d內(nèi)死亡率、血栓遠端逃逸率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；總手術時間、術后24 h內(nèi)顱內(nèi)出血率、術后24 h內(nèi)腦疝形成率、術后24 h內(nèi)病死率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 2組患者有效性指標比較

表3 2組患者安全性指標比較[n(%)]

3 討 論

2015年至今國際國內(nèi)多項RCT均明確證實，運用Solitare FR支架取栓在AIS中運用安全、有效[6]；如DAWN及DEFUSE-3等血管內(nèi)機械取栓研究均提示良好預后率及不良安全事件發(fā)生率與本研究結(jié)果基本一致。但由于取栓支架原理：支架釋放徑向展開過程中，支架網(wǎng)眼對血栓的切割作用容易造成紅色血栓破碎，破碎小栓子易發(fā)生遠端逃逸。而頸內(nèi)動脈在直徑上相較于大腦中動脈較大，血栓體積相應更大，且前向血流沖擊力更大，加上支架對血栓切割作用，更容易使小直徑血栓遠端逃逸。在取栓手術過程中無球囊導管阻斷前向血流的情況下采用Catalyst6顱內(nèi)支撐導管持續(xù)負壓抽吸下聯(lián)合支架拉栓能最大限度地降低血栓逃逸率。負壓抽吸聯(lián)合支架拉栓具有以下幾點已經(jīng)明確的優(yōu)勢[7]：(1)在大腦中動脈M1段取栓手術中不能完全阻斷前向血流情況下利用Catalyst6頭端順應性及到位能力跨過大腦前動脈開口，可以很好地避免血栓逃逸至大腦前動脈。(2)聯(lián)合取栓可以增加血栓一次抓取概率增加成功開通率，減少取栓操作次數(shù)，最大限度地減少小栓子逃逸，提高手術效率及手術安全性。但SWIM聯(lián)合取栓技術在具體手術操作流程中可以通過Catalyst6支撐導管回收取栓支架以增加支撐導管內(nèi)負壓抽吸強度，且支撐導管在原位保留以利于取栓通路的保持、縮短第2次取栓操作時間[8-11]；但也可以不通過支撐導管回收支架，而是采用和本研究一樣的手術方法支架連同Catalyst6支撐導管一起回撤入8 F指引導管[12-15]。

本研究術中均采用Solitare FR支架不回收入Catalyst6顱內(nèi)支撐導管內(nèi)，而是取栓支架連同Catalyst6顱內(nèi)支撐導管一并回撤入8 F guiding指引導管后一并回收，該方法優(yōu)點是避免取栓支架上所附著的血栓通過Catalyst6頭端時血栓變形碎裂，能最大限度地減少血栓逃逸[16-19]。不可否認上述針對不同手術方案及流程的研究影響因素眾多，故存在一定的不足和局限性：(1)手術主刀醫(yī)師操作技術水平及熟練程度等因素對手術效果及開通時間、血栓逃逸及預后等均存在一定影響，但該影響因素無法量化及評價。(2)如何降低術后24 h死亡和腦疝等嚴重并發(fā)癥，綜合分析與充分術前評估、嚴格把關手術適應證、術中及術后血壓管理、術中謹慎操作有關。(3)本研究為AIS手術患者的回顧性研究，但受限于時間窗內(nèi)患者數(shù)量及手術患者例數(shù)較少，對術中操作模式的比較尚需要更大樣本量及更多RCT研究結(jié)果進一步證實[20-21]。

綜上所述，對血管內(nèi)治療時間窗內(nèi)AIS患者單從手術操作技術的角度分析與單支架取栓術比較，Catalyst6顱內(nèi)支撐導管聯(lián)合支架取栓技術在術后24 h顱內(nèi)出血、術后24 h腦疝、術后24 h內(nèi)死亡等安全性指標方面無顯著差異，且沒有明顯增加總手術時間，觀察組患者顯著提高了靶血管1次成功開通率，減少了術中血栓逃逸，并具有更低的90 d內(nèi)死亡率和更高的術后90 d良好預后率，更好的短期內(nèi)及長期預后。