胡 佳，陳削均，陳 虎，徐 茜，雷曉峰，宋 云

(重慶市婦幼保健院/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院麻醉科，重慶 400010)

無(wú)痛人工流產(chǎn)(人流)術(shù)在國(guó)內(nèi)外已廣泛開(kāi)展，術(shù)后因子宮收縮乏力導(dǎo)致的大量出血不乏少見(jiàn)。麥角新堿是一種由麥角酸提取而來(lái)的新型宮縮劑，能減少因子宮收縮乏力引起的大出血，但因其強(qiáng)烈收縮子宮的作用又可能引起胸悶、頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高等不良反應(yīng)[1-2]。地佐辛作為阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，起效快，作用時(shí)間較長(zhǎng)，既有鎮(zhèn)痛又有輕度鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)對(duì)呼吸的影響較小[3]，廣泛用于無(wú)痛人流術(shù)、超前鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛中，但其對(duì)無(wú)痛人流術(shù)中應(yīng)用麥角新堿的不良反應(yīng)的影響尚未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究觀(guān)察了無(wú)痛人流中預(yù)先給予地佐辛防治麥角新堿的不良反應(yīng)的效果，旨在為無(wú)痛人流術(shù)中麻醉藥物的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2020年5-11月在本院經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查確診為宮內(nèi)早孕自愿行無(wú)痛人流術(shù)患者120例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組60例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～40歲；(2)經(jīng)超聲、尿液檢查確診為宮內(nèi)妊娠；(3)具有手術(shù)指征，無(wú)麻醉禁忌證；(4)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(5)對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變；(2)凝血功能障礙，肝、腎功能異?；蛑?、重度貧血；(3)對(duì)本研究中藥物有過(guò)敏史。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 2組患者術(shù)前均常規(guī)禁飲、禁食，入室后給予心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，患者取截石位，鼻導(dǎo)管3～5 L/min吸氧。觀(guān)察組術(shù)前5 min予以地佐辛0.15 mg/kg靜脈推注，對(duì)照組靜脈推注等量生理鹽水，2組患者均靜脈給予丙泊酚2 mg/kg麻醉，待睫毛反射消失后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中患者若出現(xiàn)身體扭動(dòng)、皺眉等手術(shù)不耐受反應(yīng)則立即追加丙泊酚0.5 mg/kg，若麻醉后呼吸暫停1 min以上即為發(fā)生呼吸抑制，則手控皮囊輔助通氣。2組患者術(shù)畢均即刻臀部肌內(nèi)注射麥角新堿0.2 mg。

1.2.2觀(guān)察指標(biāo) (1)收集2組患者年齡、體重指數(shù)、停經(jīng)時(shí)間等一般資料。(2)觀(guān)察2組患者入室時(shí)(T0)、麻醉前(T1)、麻醉后2 min(T2)、蘇醒時(shí)(T3)生命體征，包括心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等。(3)記錄2組患者手術(shù)基本情況，包括手術(shù)時(shí)間、呼吸抑制發(fā)生率、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量等。(4)記錄2組患者術(shù)后2 h胸悶、心悸、頭痛、面色潮紅等不良反應(yīng)發(fā)生情況。(5)參考世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)2組患者麻醉效果：0級(jí)為無(wú)痛；1級(jí)為輕度疼痛，可耐受，患者表情安靜；2 級(jí)為中度持續(xù)疼痛，患者表情略顯痛苦；3 級(jí)為強(qiáng)烈持續(xù)疼痛，患者明顯痛苦、呻吟或躁動(dòng)。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者年齡、體重、停經(jīng)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較 2組患者麻醉后生命體征均有所變化，但2組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較

2.32組患者手術(shù)基本情況比較 2組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組患者丙泊酚用量、呼吸抑制發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)基本情況比較

2.42組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀(guān)察組患者頭痛、胸悶、面色潮紅等不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.52組患者麻醉效果比較 觀(guān)察組患者麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者麻醉效果比較[n(%)]

3 討 論

人流術(shù)現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展，手術(shù)包括擴(kuò)宮頸、刮宮體、吸宮等幾個(gè)步驟，手術(shù)刺激較大，且存在因?qū)m縮乏力致大出血的風(fēng)險(xiǎn)，如何保證患者術(shù)中舒適的同時(shí)又減少出血風(fēng)險(xiǎn)是提高人流術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

麥角新堿是一種廣泛應(yīng)用的子宮收縮劑，主要作用于子宮下段，作用強(qiáng)且藥效持久，能很好地預(yù)防產(chǎn)后出血，用于人流、剖宮產(chǎn)等日益增多[4]，對(duì)縮宮素不敏感的產(chǎn)婦尤為適用。麥角新堿作用機(jī)制是通過(guò)肌動(dòng)蛋白-肌球蛋白機(jī)制和鈣通道機(jī)制在子宮肌層內(nèi)區(qū)相互作用；同時(shí)，強(qiáng)效、持續(xù)地收縮子宮肌纖維和血管，也增加了患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，引起血壓顯著性升高，尤其是舒張壓升高，其作用部位廣泛，還可刺激支氣管、胃腸道，引起惡心、嘔吐、頭痛、胸悶等不良反應(yīng)，增加了患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，加劇了血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[5]。董凡等[6]研究也表明，馬來(lái)酸麥角新堿可引發(fā)惡心、嘔吐、心臟不適等反應(yīng)，還會(huì)造成產(chǎn)婦血壓異常升高，因此，伴有心血管疾病、妊娠期高血壓的產(chǎn)婦應(yīng)慎用。

地佐辛是一種新型阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，是阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體，產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，對(duì)μ受體產(chǎn)生激動(dòng)和拮抗雙重作用，并且對(duì)呼吸抑制較輕，有封頂效應(yīng)[7]，其起效時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，但成癮性非常小[8]。LIU 等[9]對(duì)地佐辛的分子藥理學(xué)特征進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，地佐辛完全激動(dòng)κ受體，同時(shí)，部分拮抗μ受體還可通過(guò)5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體和去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，并且無(wú)呼吸抑制作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者丙泊酚用量、呼吸抑制率均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明地佐辛能減少人流術(shù)中丙泊酚用量，且對(duì)呼吸的影響較小，在人流術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用更安全、舒適。在地佐辛用于無(wú)痛胃腸鏡的研究也表明，地佐辛可減少丙泊酚的劑量，降低對(duì)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，減少患者體動(dòng)，增加了患者的舒適度和蘇醒質(zhì)量[10]。

地佐辛因其良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，使呼吸、循環(huán)更加穩(wěn)定，患者更加舒適，對(duì)麥角新堿的不良反應(yīng)也會(huì)產(chǎn)生積極的影響，國(guó)內(nèi)有研究表明，預(yù)先靜脈注射地佐辛、帕洛諾司瓊聯(lián)合地塞米松能預(yù)防惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)的發(fā)生，地佐辛通過(guò)激動(dòng)κ受體激動(dòng)腸肌層的神經(jīng)元存在的相應(yīng)受體，調(diào)節(jié)腸肌層膽堿能的傳遞，進(jìn)而抑制N-型電壓敏感性鈣離子通道，舒張胃腸道平滑肌，減少惡心、嘔吐，使患者更為舒適[11]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者應(yīng)用0.15 mg/kg地佐辛后血流動(dòng)力學(xué)較對(duì)照組更為穩(wěn)定，發(fā)生血壓升高、心率增快等不良反應(yīng)更少，可能與地佐辛的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，與地佐辛用于超前鎮(zhèn)痛的研究結(jié)果也一致，有研究在腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前15 min靜脈注射0.15 mg/kg地佐辛，結(jié)果顯示，可達(dá)到適宜的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定[12]，也說(shuō)明0.15 mg/kg可作為地佐辛臨床應(yīng)用的適宜劑量。

綜上所述，麥角新堿用于人流術(shù)中能減少宮縮乏力引起的出血，但易引起惡心、嘔吐、頭痛、胸悶、血壓升高等不良反應(yīng)。預(yù)先給予地佐辛因其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用、對(duì)呼吸的影響較小等特點(diǎn)使血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，從而降低了麥角新堿引起的頭痛、胸悶、血壓增高等不良反應(yīng)發(fā)生率，使人流術(shù)更加舒適、安全，為探尋更為安全、有效的復(fù)合麻醉方案提供了參考依據(jù)。