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        凍融胚胎移植妊娠結(jié)局的影響因素研究*

        2022-09-13 09:43:10劉雪梅
        現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2022年17期
        關(guān)鍵詞:凍融胚胎內(nèi)膜

        沙 瑜,劉雪梅

        (1.濱州醫(yī)學(xué)院,山東 煙臺(tái) 264003;2.山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東 威海 264200;3.煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,山東 煙臺(tái) 264000)

        隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與社會(huì)的進(jìn)步,特別是“三孩”政策的全面放開,有生育需求的不孕婦女所占比例呈逐年上升趨勢。因此,需要進(jìn)行輔助生殖妊娠的女性越來越多,不孕女性已成為一個(gè)不容忽視的群體[1]。雖然輔助生殖技術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用已超過30年,并發(fā)展為一項(xiàng)較為成熟的技術(shù),但目前仍面臨許多挑戰(zhàn)[2]?,F(xiàn)階段凍融胚胎移植技術(shù)(FET)是臨床常見的輔助生殖技術(shù)之一。美國一項(xiàng)研究表明,近年來,不孕癥女性進(jìn)行凍融胚胎移植治療的比例已達(dá)到不孕癥患者總數(shù)的35%以上[3]?,F(xiàn)有研究表明,凍融胚胎移植妊娠結(jié)局的影響因素較多,因此,針對(duì)不同影響因素采取有效措施有助于提高胚胎移植后的臨床妊娠率,改善妊娠結(jié)局[4]。故本研究分析了凍融胚胎移植妊娠結(jié)局的影響因素,旨在幫助不孕女性尋找最佳的助孕時(shí)機(jī),從而最終改善不孕女性凍融胚胎移植后的臨床結(jié)局。

        1 資料與方法

        1.1研究對(duì)象 收集2015年8月至2018年12月煙臺(tái)市毓璜頂醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行凍融胚胎移植術(shù)患者5 822個(gè)周期的臨床資料作為研究對(duì)象,均為孕齡期因原發(fā)性或繼發(fā)性不孕不育癥行體外受精-胚胎移植(IVF)凍胚移植助孕患者。排除生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常(如子宮畸形)、宮腔粘連、未治療的輸卵管積水、夫妻雙方或一方染色體異常、基礎(chǔ)狀態(tài)異常(如抗磷脂綜合征、甲狀腺或腎上腺功能障礙、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害)患者。本研究經(jīng)煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

        1.2方法

        1.2.1凍融胚胎準(zhǔn)備 按煙臺(tái)市毓璜頂醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心常規(guī)玻璃化冷凍方法將胚胎凍存,復(fù)蘇后1/2卵裂球存活的胚胎認(rèn)為是存活胚胎,400倍顯微鏡下觀察胚胎形態(tài)分為4級(jí):(1)Ⅰ級(jí)為卵裂球均勻,細(xì)胞質(zhì)均一,無空泡、碎片等;(2)Ⅱ級(jí)為卵裂球均勻或大致均勻,細(xì)胞質(zhì)均一,無空泡,碎片小于20%;(3)Ⅲ級(jí)為卵裂球不均勻或大致均勻,細(xì)胞質(zhì)有少量空泡,碎片20%~50%;(4)Ⅳ級(jí)為卵裂球不均勻,細(xì)胞質(zhì)中空泡、碎片均大于50%。Ⅰ、Ⅱ級(jí)為優(yōu)質(zhì)胚胎(優(yōu)胚),Ⅲ、Ⅳ級(jí)胚胎為非優(yōu)胚。

        1.2.2內(nèi)膜準(zhǔn)備 根據(jù)患者身體情況常用4種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案,即自然周期、人工周期、促排卵周期、降調(diào)后人工周期方案:(1)自然周期方案,對(duì)可正常排卵或有規(guī)律月經(jīng)周期者如內(nèi)膜厚度達(dá)到移植標(biāo)準(zhǔn)首選此方案。(2)人工周期方案,對(duì)沒有激素使用禁忌證者,特別是排卵不規(guī)律,甚至是不排卵者使用外源性雌、孕激素進(jìn)行周期準(zhǔn)備,藥物分別為促進(jìn)內(nèi)膜生長及提供黃體支持。(3)促排卵周期方案,對(duì)自然周期卵泡發(fā)育不良或不規(guī)律排卵、無排卵者均可使用藥物促排進(jìn)行周期準(zhǔn)備。(4)降調(diào)后人工周期方案,對(duì)沒有激素使用禁忌證者,特別是排卵不規(guī)律,甚至排卵障礙者使用外源性的雌、孕激素使女性月經(jīng)周期性來潮,從而達(dá)到正常排卵。

        1.2.3胚胎移植 當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度大于或等于8 mm時(shí)移植D5(胚胎受精后第5天)、D6(胚胎受精后第6天)胚胎1~2枚。移植術(shù)后均給予相同的黃體支持治療,給予黃體酮注射液60 mg,肌內(nèi)注射,每天1次;口服地屈孕酮20 mg,每天1次。

        1.2.4臨床妊娠判斷 胚胎移植術(shù)后34、54 d分別行B超檢查,根據(jù)陰道B超檢查結(jié)果判斷凍胚移植術(shù)后臨床妊娠結(jié)局,B超檢查可見孕囊、原始心管搏動(dòng)或異位妊娠為臨床妊娠。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù),優(yōu)胚率=優(yōu)胚數(shù)/2PN卵裂數(shù),最終結(jié)局以臨床妊娠率為準(zhǔn)。

        2 結(jié) 果

        2.1一般資料 5 822個(gè)周期中優(yōu)胚4 568個(gè)周期,非優(yōu)胚1 254個(gè)周期;22~<35歲3 746個(gè)周期,35~<40歲1 284個(gè)周期,40~<45歲561個(gè)周期,45~<53歲231個(gè)周期;自然周期方案1 791個(gè)周期,人工周期方案2 542個(gè)周期,促排周期方案124個(gè)周期,降調(diào)后人工周期方案1 365個(gè)周期。

        2.2單因素分析 優(yōu)胚組臨床妊娠率明顯高于非優(yōu)胚組,隨年齡增長臨床妊娠率呈下降趨勢,≥45歲凍胚移植成功率較低,不建議進(jìn)行凍胚移植。不同子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案臨床妊娠率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);胚胎質(zhì)量、年齡為胚胎移植的主要影響因素(P<0.05)。見表1。

        表1 單因素分析[n(%)]

        2.3多因素分析 年齡、胚胎質(zhì)量為胚胎移植妊娠的主要因素(P<0.05)。見表2。不同子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案并未對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響(P>0.05)。

        2.4分層分析 不同年齡、胚胎質(zhì)量組不同子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案臨床妊娠率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

        表3 臨床妊娠率分層分析(%)

        3 討 論

        目前,由于新鮮胚胎移植會(huì)產(chǎn)生各種問題,如子宮內(nèi)膜息肉、卵巢過度刺激、輸卵管積水等越來越多的患者更傾向于采用全胚冷凍。因此,越來越多的患者面臨凍融胚胎移植的問題[5]。有研究表明,胚胎質(zhì)量、年齡、胚胎移植時(shí)間、不孕年限、子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、子宮內(nèi)膜容受性等因素會(huì)影響凍融胚胎移植妊娠率,其中胚胎質(zhì)量、年齡、子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是主要因素[6]。

        有研究表明,對(duì)進(jìn)行輔助生殖的大于或等于35歲的高齡女性年齡每增長1~2歲IVF胎兒活產(chǎn)率降低約10%,IVF胎兒流產(chǎn)率增加約10%,累積妊娠率降低約10%[7]。本研究結(jié)果顯示,隨年齡增長臨床妊娠率呈下降趨勢??赡艿脑蚴?5歲以后隨女性年齡的增長卵泡數(shù)量減少,卵子質(zhì)量也開始下降,導(dǎo)致胚胎質(zhì)量下降[8]。孫志豐等[9]通過對(duì)1 453個(gè)胚胎移植周期進(jìn)行的研究也證明了這一觀點(diǎn),發(fā)現(xiàn)女性超過35歲后隨年齡增長胚胎移植的臨床妊娠率明顯下降,自然流產(chǎn)率顯著升高。李明穎等[10]對(duì)2 054個(gè)囊胚凍融移植周期進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),優(yōu)胚組臨床妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于非優(yōu)胚組,甚至與移植2個(gè)非優(yōu)胚者比較,單個(gè)優(yōu)胚移植也有明顯優(yōu)勢。劉艷麗等[11]研究也表明,移植高質(zhì)量胚胎臨床妊娠率、著床率、活產(chǎn)率均顯著高于非優(yōu)胚。本研究也表明,胚胎質(zhì)量影響妊娠結(jié)局,優(yōu)胚臨床妊娠率高于非優(yōu)胚,胚胎質(zhì)量越高臨床妊娠率越高。

        至今,F(xiàn)ET用于臨床已超過30年[12],但關(guān)于子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)胚胎移植妊娠結(jié)局影響的研究較多見,結(jié)論尚不統(tǒng)一[13]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,內(nèi)膜準(zhǔn)備方案不同并不影響凍融胚胎移植妊娠結(jié)局。李雪麗等[14]通過對(duì)947個(gè)FET周期進(jìn)行研究表明,激素替代周期與促排周期2種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案種植率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有研究對(duì)比了激素替代周期、自然周期、促排卵周期3種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的臨床妊娠結(jié)局,也認(rèn)為3種方案種植率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[15];但也有研究表明,激素替代周期組成功率高于自然周期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。也有研究表明,移植周期采用激素替代治療對(duì)減少年齡增長對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響尚需進(jìn)一步論證[17]。本研究結(jié)果顯示,4種子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案臨床妊娠率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此,不同子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案對(duì)妊娠結(jié)局的影響相關(guān)研究仍有大量工作可做。

        本研究存在一定局限性:(1)本研究為單中心回顧性研究,結(jié)果可能會(huì)受到某些混雜因素的影響。但在統(tǒng)計(jì)分析過程中對(duì)潛在混雜因素的影響進(jìn)行了校正,盡最大可能地確保結(jié)果的有效性。(2)本研究樣本量相對(duì)不足,可能造成結(jié)果存在偏倚,需進(jìn)一步大樣本、前瞻性的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)來驗(yàn)證。同時(shí),可能存在同一患者進(jìn)行多次移植的情況,但由于此種情況較少,在對(duì)潛在混雜因素進(jìn)行校正后并沒有開展詳細(xì)的分析和討論。

        綜上所述,胚胎質(zhì)量、年齡是凍融胚胎移植妊娠率的主要影響因素,≤35歲不孕女性進(jìn)行胚胎移植會(huì)大大提高臨床妊娠率。因此,在胚胎移植術(shù)前根據(jù)患者胚胎質(zhì)量、年齡充分評(píng)估其生育能力,同時(shí),可避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

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