沙 瑜,劉雪梅

(1.濱州醫(yī)學院，山東 煙臺 264003；2.山東大學附屬威海市立醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 威海 264200；3.煙臺毓璜頂醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，山東 煙臺 264000)

隨著經(jīng)濟的發(fā)展與社會的進步，特別是“三孩”政策的全面放開，有生育需求的不孕婦女所占比例呈逐年上升趨勢。因此，需要進行輔助生殖妊娠的女性越來越多，不孕女性已成為一個不容忽視的群體[1]。雖然輔助生殖技術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用已超過30年，并發(fā)展為一項較為成熟的技術(shù)，但目前仍面臨許多挑戰(zhàn)[2]?，F(xiàn)階段凍融胚胎移植技術(shù)(FET)是臨床常見的輔助生殖技術(shù)之一。美國一項研究表明，近年來，不孕癥女性進行凍融胚胎移植治療的比例已達到不孕癥患者總數(shù)的35%以上[3]?，F(xiàn)有研究表明，凍融胚胎移植妊娠結(jié)局的影響因素較多，因此，針對不同影響因素采取有效措施有助于提高胚胎移植后的臨床妊娠率，改善妊娠結(jié)局[4]。故本研究分析了凍融胚胎移植妊娠結(jié)局的影響因素，旨在幫助不孕女性尋找最佳的助孕時機，從而最終改善不孕女性凍融胚胎移植后的臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2015年8月至2018年12月煙臺市毓璜頂醫(yī)院生殖醫(yī)學中心行凍融胚胎移植術(shù)患者5 822個周期的臨床資料作為研究對象，均為孕齡期因原發(fā)性或繼發(fā)性不孕不育癥行體外受精-胚胎移植(IVF)凍胚移植助孕患者。排除生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)異常(如子宮畸形)、宮腔粘連、未治療的輸卵管積水、夫妻雙方或一方染色體異常、基礎(chǔ)狀態(tài)異常(如抗磷脂綜合征、甲狀腺或腎上腺功能障礙、肝腎功能嚴重損害)患者。本研究經(jīng)煙臺毓璜頂醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1凍融胚胎準備 按煙臺市毓璜頂醫(yī)院生殖醫(yī)學中心常規(guī)玻璃化冷凍方法將胚胎凍存，復蘇后1/2卵裂球存活的胚胎認為是存活胚胎，400倍顯微鏡下觀察胚胎形態(tài)分為4級：(1)Ⅰ級為卵裂球均勻，細胞質(zhì)均一，無空泡、碎片等；(2)Ⅱ級為卵裂球均勻或大致均勻，細胞質(zhì)均一，無空泡，碎片小于20%；(3)Ⅲ級為卵裂球不均勻或大致均勻，細胞質(zhì)有少量空泡，碎片20%～50%；(4)Ⅳ級為卵裂球不均勻，細胞質(zhì)中空泡、碎片均大于50%。Ⅰ、Ⅱ級為優(yōu)質(zhì)胚胎(優(yōu)胚)，Ⅲ、Ⅳ級胚胎為非優(yōu)胚。

1.2.2內(nèi)膜準備 根據(jù)患者身體情況常用4種內(nèi)膜準備方案，即自然周期、人工周期、促排卵周期、降調(diào)后人工周期方案：(1)自然周期方案，對可正常排卵或有規(guī)律月經(jīng)周期者如內(nèi)膜厚度達到移植標準首選此方案。(2)人工周期方案，對沒有激素使用禁忌證者，特別是排卵不規(guī)律，甚至是不排卵者使用外源性雌、孕激素進行周期準備，藥物分別為促進內(nèi)膜生長及提供黃體支持。(3)促排卵周期方案，對自然周期卵泡發(fā)育不良或不規(guī)律排卵、無排卵者均可使用藥物促排進行周期準備。(4)降調(diào)后人工周期方案，對沒有激素使用禁忌證者，特別是排卵不規(guī)律，甚至排卵障礙者使用外源性的雌、孕激素使女性月經(jīng)周期性來潮，從而達到正常排卵。

1.2.3胚胎移植 當子宮內(nèi)膜厚度大于或等于8 mm時移植D5(胚胎受精后第5天)、D6(胚胎受精后第6天)胚胎1～2枚。移植術(shù)后均給予相同的黃體支持治療，給予黃體酮注射液60 mg，肌內(nèi)注射，每天1次；口服地屈孕酮20 mg，每天1次。

1.2.4臨床妊娠判斷 胚胎移植術(shù)后34、54 d分別行B超檢查，根據(jù)陰道B超檢查結(jié)果判斷凍胚移植術(shù)后臨床妊娠結(jié)局，B超檢查可見孕囊、原始心管搏動或異位妊娠為臨床妊娠。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)，優(yōu)胚率=優(yōu)胚數(shù)/2PN卵裂數(shù)，最終結(jié)局以臨床妊娠率為準。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 5 822個周期中優(yōu)胚4 568個周期，非優(yōu)胚1 254個周期；22～<35歲3 746個周期，35～<40歲1 284個周期，40～<45歲561個周期，45～<53歲231個周期；自然周期方案1 791個周期，人工周期方案2 542個周期，促排周期方案124個周期，降調(diào)后人工周期方案1 365個周期。

2.2單因素分析 優(yōu)胚組臨床妊娠率明顯高于非優(yōu)胚組，隨年齡增長臨床妊娠率呈下降趨勢，≥45歲凍胚移植成功率較低，不建議進行凍胚移植。不同子宮內(nèi)膜準備方案臨床妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；胚胎質(zhì)量、年齡為胚胎移植的主要影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析[n(%)]

2.3多因素分析 年齡、胚胎質(zhì)量為胚胎移植妊娠的主要因素(P<0.05)。見表2。不同子宮內(nèi)膜準備方案并未對妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響(P>0.05)。

2.4分層分析 不同年齡、胚胎質(zhì)量組不同子宮內(nèi)膜準備方案臨床妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 臨床妊娠率分層分析(%)

3 討 論

目前，由于新鮮胚胎移植會產(chǎn)生各種問題,如子宮內(nèi)膜息肉、卵巢過度刺激、輸卵管積水等越來越多的患者更傾向于采用全胚冷凍。因此，越來越多的患者面臨凍融胚胎移植的問題[5]。有研究表明，胚胎質(zhì)量、年齡、胚胎移植時間、不孕年限、子宮內(nèi)膜準備方案、子宮內(nèi)膜容受性等因素會影響凍融胚胎移植妊娠率，其中胚胎質(zhì)量、年齡、子宮內(nèi)膜準備方案是主要因素[6]。

有研究表明，對進行輔助生殖的大于或等于35歲的高齡女性年齡每增長1～2歲IVF胎兒活產(chǎn)率降低約10%，IVF胎兒流產(chǎn)率增加約10%，累積妊娠率降低約10%[7]。本研究結(jié)果顯示，隨年齡增長臨床妊娠率呈下降趨勢?？赡艿脑蚴?5歲以后隨女性年齡的增長卵泡數(shù)量減少，卵子質(zhì)量也開始下降，導致胚胎質(zhì)量下降[8]。孫志豐等[9]通過對1 453個胚胎移植周期進行的研究也證明了這一觀點，發(fā)現(xiàn)女性超過35歲后隨年齡增長胚胎移植的臨床妊娠率明顯下降，自然流產(chǎn)率顯著升高。李明穎等[10]對2 054個囊胚凍融移植周期進行研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)胚組臨床妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于非優(yōu)胚組，甚至與移植2個非優(yōu)胚者比較，單個優(yōu)胚移植也有明顯優(yōu)勢。劉艷麗等[11]研究也表明，移植高質(zhì)量胚胎臨床妊娠率、著床率、活產(chǎn)率均顯著高于非優(yōu)胚。本研究也表明，胚胎質(zhì)量影響妊娠結(jié)局，優(yōu)胚臨床妊娠率高于非優(yōu)胚，胚胎質(zhì)量越高臨床妊娠率越高。

至今，F(xiàn)ET用于臨床已超過30年[12]，但關(guān)于子宮內(nèi)膜準備方案對胚胎移植妊娠結(jié)局影響的研究較多見,結(jié)論尚不統(tǒng)一[13]。多數(shù)學者認為，內(nèi)膜準備方案不同并不影響凍融胚胎移植妊娠結(jié)局。李雪麗等[14]通過對947個FET周期進行研究表明，激素替代周期與促排周期2種內(nèi)膜準備方案種植率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。有研究對比了激素替代周期、自然周期、促排卵周期3種子宮內(nèi)膜準備方案的臨床妊娠結(jié)局，也認為3種方案種植率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[15]；但也有研究表明，激素替代周期組成功率高于自然周期組，差異有統(tǒng)計學意義[16]。也有研究表明，移植周期采用激素替代治療對減少年齡增長對子宮內(nèi)膜容受性的影響尚需進一步論證[17]。本研究結(jié)果顯示,4種子宮內(nèi)膜準備方案臨床妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此，不同子宮內(nèi)膜準備方案對妊娠結(jié)局的影響相關(guān)研究仍有大量工作可做。

本研究存在一定局限性：(1)本研究為單中心回顧性研究，結(jié)果可能會受到某些混雜因素的影響。但在統(tǒng)計分析過程中對潛在混雜因素的影響進行了校正，盡最大可能地確保結(jié)果的有效性。(2)本研究樣本量相對不足，可能造成結(jié)果存在偏倚，需進一步大樣本、前瞻性的臨床試驗數(shù)據(jù)來驗證。同時，可能存在同一患者進行多次移植的情況，但由于此種情況較少，在對潛在混雜因素進行校正后并沒有開展詳細的分析和討論。

綜上所述,胚胎質(zhì)量、年齡是凍融胚胎移植妊娠率的主要影響因素，≤35歲不孕女性進行胚胎移植會大大提高臨床妊娠率。因此，在胚胎移植術(shù)前根據(jù)患者胚胎質(zhì)量、年齡充分評估其生育能力，同時，可避免不必要的醫(yī)療資源浪費及醫(yī)療風險。