周 麗，張繼旺

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

急救護(hù)理學(xué)是一門理論性和實(shí)踐性極強(qiáng)的應(yīng)用型學(xué)科，對(duì)護(hù)生的急救理論知識(shí)水平、臨床實(shí)踐技能、應(yīng)急處置能力、綜合解決問題能力有很高的要求[1]。傳統(tǒng)教學(xué)模式多以課堂講授為主，護(hù)生臨床操作的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，已經(jīng)不能滿足急救護(hù)理學(xué)的教學(xué)需求。情景模擬教學(xué)法是以案例或情景為載體創(chuàng)設(shè)臨床真實(shí)場(chǎng)景，采用多媒體教學(xué)、角色扮演、實(shí)物演練、實(shí)驗(yàn)操作等手段來引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行自主探究性學(xué)習(xí)，最終提高護(hù)生的認(rèn)知和理解能力[2]。其具有直觀、形象、生動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，有利于激發(fā)護(hù)生自主學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)，能夠提高護(hù)生急救意識(shí)、臨床思維與應(yīng)變能力、理論聯(lián)系實(shí)踐能力等臨床崗位核心勝任力。本文采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究方法，收集情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于急救護(hù)理學(xué)教學(xué)中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為情景模擬教學(xué)法在急救護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

通過網(wǎng)絡(luò)檢索 PubMed、EMbase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方和維普（VIP）等中外數(shù)據(jù)庫，收集情景模擬教學(xué)法應(yīng)用于急救護(hù)理學(xué)教學(xué)中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)限從建庫至2021年3月。搜索情景模擬教學(xué)法在急救護(hù)理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的所有文獻(xiàn)。檢索方式為主題詞與自由詞相結(jié)合，英文檢索詞為 "situational simulation teaching method" "emergency nursing" "nursing teaching"，中文檢索詞為“情景模擬教學(xué)法”“模擬教學(xué)”“仿真模擬教學(xué)”“急救護(hù)理”“急救護(hù)理學(xué)”“急診護(hù)理”“急診科護(hù)理”“急診帶教”“急診科帶教”“護(hù)理教學(xué)”“護(hù)理帶教”“見習(xí)”“護(hù)理實(shí)習(xí)”“護(hù)生”“護(hù)理專業(yè)”。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究方法：采取隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trim，RCT）的研究方法；（2）研究對(duì)象：護(hù)理專業(yè)在校?？粕?、本科生或研究生，或在急診科輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)生、見習(xí)生，或急診科工作的在職護(hù)士；（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用情景模擬教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法；（4）結(jié)局指標(biāo)：有完整的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如理論考核成績(jī)、操作技能考核成績(jī)、教學(xué)方式評(píng)分、教學(xué)滿意度等；（5）必須檢索到全文。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非RCT研究方法的文獻(xiàn)；（2）試驗(yàn)組干預(yù)措施非情景模擬教學(xué)法，或?qū)φ战M干預(yù)措施非傳統(tǒng)教學(xué)法；（3）重復(fù)性的研究或數(shù)據(jù)；（4）研究無計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料或數(shù)據(jù)不足等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立地嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索到的文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要做初步篩選，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再通過查找與閱讀初步篩選出的文獻(xiàn)全文后，納入合格的文獻(xiàn)。然后再由兩位評(píng)價(jià)員對(duì)納入研究的結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，遇到分歧的時(shí)候，通過討論或交予第三方?jīng)Q定是否納入。數(shù)據(jù)收集采用統(tǒng)一制訂的表格對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取信息包括：研究者、發(fā)表的年份、研究對(duì)象、樣本量（情景模擬教學(xué)法/傳統(tǒng)教學(xué)法）、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane Handbook（系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)）中的The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias（風(fēng)險(xiǎn)偏倚的評(píng)估工具）獨(dú)立地對(duì)納入文獻(xiàn)做逐條評(píng)價(jià)[3]。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生；（2）隱蔽分組；（3）實(shí)施者和參與者雙盲，結(jié)局評(píng)估的盲法；（4）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；（5）選擇性報(bào)告研究結(jié)果；（6）其他偏倚來源。評(píng)價(jià)等級(jí)用A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)來表示，A級(jí)表示完全符合標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性較??；B級(jí)表示部分符合標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性中等；C級(jí)表示完全不符合標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性較大。評(píng)價(jià)后，兩名評(píng)價(jià)員進(jìn)行交叉核對(duì)，遇到無法確定的與第三位評(píng)價(jià)員共同商議解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用Review Manager 5.4版的軟件對(duì)納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，繪制森林圖直觀呈現(xiàn)結(jié)果。納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)均采用95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，對(duì)研究結(jié)果之間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，若P＞0.1，I2＜50%表明無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)分析；若P≤0.1，I2≥50%表明有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，再分析異質(zhì)性的來源，如果研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，只做描述性分析，排除明顯的臨床異質(zhì)性影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行系統(tǒng)分析。對(duì)研究的結(jié)局指標(biāo)分別用不同效應(yīng)模型查看SMD值與95%CI值的變化。必要的時(shí)候，通過敏感性分析來檢驗(yàn)研究結(jié)果的穩(wěn)定性，對(duì)納入文獻(xiàn)做漏斗圖分析，以檢驗(yàn)文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚的可能。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果

數(shù)據(jù)庫共檢索到886篇研究文獻(xiàn)，初步排除重復(fù)的文獻(xiàn)282篇，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)401篇，初篩可能符合文獻(xiàn)203篇。查找和閱讀全文，排除非RCT的研究86篇，前后對(duì)照的61篇，無兩種方法對(duì)照的19篇，數(shù)據(jù)不完整的5篇，結(jié)局指標(biāo)不具有特異性的9篇，最終納入23篇文獻(xiàn)[4-26]。納入Meta分析文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的一般特征

本研究最終共納入23篇文獻(xiàn)[4-26]，共累積參與研究2 481名護(hù)生，其中情景模擬教學(xué)組1 242名，傳統(tǒng)教學(xué)組1 239名。23篇文獻(xiàn)的研究對(duì)象均是護(hù)理專業(yè)已經(jīng)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生；干預(yù)措施均采用情景模擬教學(xué)法，對(duì)照措施都采用傳統(tǒng)教學(xué)法；研究結(jié)局指標(biāo)主要有理論考試成績(jī)、操作技能考核成績(jī)及教學(xué)滿意度等，納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的23篇文獻(xiàn)[4-26]均有提及隨機(jī)分組，但都未描述具體方法。所有的納入研究均未提及使用盲法。通過從分組的例數(shù)和結(jié)果統(tǒng)計(jì)的例數(shù)來分析失訪情況，23個(gè)研究均無失訪情況。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，納入研究的23篇文獻(xiàn)，質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。

2.4 Meta分析結(jié)果

納入研究的文獻(xiàn)對(duì)比了情景模擬教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)護(hù)生理論知識(shí)、操作技能的影響，并調(diào)查了護(hù)生對(duì)兩種教學(xué)方法的教學(xué)滿意度。

2.4.1 理論考試 23篇文獻(xiàn)[4-26]均比較了情景模擬教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)方法對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生理論知識(shí)考試成績(jī)的影響。異質(zhì)性分析結(jié)果為（P＜0.000 01，I2=96%），故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。Meta分析的結(jié)果顯示為[SMD=2.39，95%C（I1.87，2.91），P＜0.01]，表明情景模擬教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法顯著提高了護(hù)生的理論考試成績(jī)（見圖2）。

圖2 情景模擬教學(xué)法對(duì)護(hù)生理論考試成績(jī)的影響森林圖

2.4.2 操作技能考核 有21篇文獻(xiàn)[4-5，7，9-26]比較了情景模擬教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)護(hù)生操作技能的影響。異質(zhì)性分析結(jié)果為（P＜0.000 01，I2=98%），故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。Meta 分析的結(jié)果顯示為[SMD=12.17，95%CI（11.86，12.47），P＜0.01]，表明與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，情景模擬教學(xué)法提高了護(hù)生的操作技能（見圖3）。

圖3 情景模擬教學(xué)法對(duì)護(hù)生操作技能的影響森林圖

2.4.3 護(hù)生對(duì)教學(xué)效果的滿意度 有 15 篇文獻(xiàn)[4-6，12-13，15-19，21-23，25-26]調(diào)查了護(hù)生對(duì)兩種教學(xué)方法教學(xué)滿意度的評(píng)價(jià)，其中12篇文獻(xiàn)[4，6，12，15-16，18-19，21-23，25-26]對(duì)滿意度評(píng)價(jià)的考核方法類似，異質(zhì)性分析結(jié)果為（P=0.98，I2=0%），故選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。Meta 分析的結(jié)果顯示為 [SMD=6.73，95%CI（4.37，10.37），P＜0.01]，表明護(hù)生對(duì)情景模擬教學(xué)法的滿意度顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)法，差異有顯著性（見圖4）。

圖4 護(hù)生對(duì)兩種教學(xué)方法的滿意度森林圖

2.5 發(fā)表偏倚分析

本研究?jī)H針對(duì)護(hù)生對(duì)情景模擬教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)法滿意度評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚性的評(píng)估，漏斗圖檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)圖形基本對(duì)稱，表明存在發(fā)表偏倚的可能性比較小，見圖5。

圖5 護(hù)生對(duì)兩種教學(xué)法滿意度的漏斗圖

2.6 敏感性分析

納入研究的23篇文獻(xiàn)中，除1個(gè)最大樣本量[9]的研究隨機(jī)抽取的樣本量為254人和1個(gè)最小樣本量[17]的研究抽取的樣本量為30人之外，其余21篇文獻(xiàn)隨機(jī)抽取的樣本量差距較小。去除1個(gè)最大樣本量[9]和1個(gè)最小樣本量[17]的研究，再對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)重新進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，結(jié)果的方向未見改變，表明本研究的結(jié)果較為穩(wěn)定。

3 討論

3.1 情景模擬教學(xué)法能有效提高護(hù)生的急救綜合能力

情景模擬教學(xué)法有利于促進(jìn)護(hù)生理論知識(shí)的理解和運(yùn)用，提高急救綜合處理能力[27]。急救護(hù)理要求護(hù)生除具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)之外，還需要具備足夠的應(yīng)急處置能力、臨床思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和解決問題能力等急救護(hù)理崗位核心勝任能力[28-30]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法以教師為主導(dǎo)講授理論知識(shí)，參照教學(xué)大綱進(jìn)行課堂教學(xué)，護(hù)生機(jī)械性接受，此種教學(xué)方法比較單一枯燥，以教師為中心，護(hù)生主動(dòng)性不強(qiáng)，學(xué)習(xí)效率低下，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足急救護(hù)理學(xué)的教學(xué)要求[31]。情景模擬教學(xué)法是一種注重實(shí)踐演練的教學(xué)方法，設(shè)置真實(shí)的模擬場(chǎng)景，讓護(hù)生扮演主要角色來處理各種突發(fā)應(yīng)急情況，整個(gè)教學(xué)過程中穿插護(hù)理理論知識(shí)、整體護(hù)理程序，作為理論結(jié)合實(shí)踐的橋梁，有助于護(hù)生進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)，也有助于其將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐能力，提高學(xué)習(xí)效果[32]。通過深入角色體驗(yàn)，不僅能加深護(hù)生對(duì)急救護(hù)理學(xué)理論知識(shí)的理解，還能有效鍛煉護(hù)生的應(yīng)急處置能力，更好地掌握理論知識(shí)，靈活地將理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐，提高急救操作技能。Meta分析結(jié)果表明，相比傳統(tǒng)教學(xué)方法，情景模擬教學(xué)法更能提高護(hù)生的理論成績(jī)、操作技能等綜合能力。此外，情景模擬教學(xué)模式讓護(hù)生深入角色，帶入感較強(qiáng)，護(hù)生在角色扮演中不僅能體驗(yàn)急救護(hù)理的每一個(gè)工作環(huán)節(jié)，還能對(duì)患者及其家屬的感受有一個(gè)深刻的體會(huì)，既加深了對(duì)專業(yè)理論知識(shí)的理解和記憶，又增加了對(duì)患者及其家屬的理解，從而有利于提高護(hù)生的溝通協(xié)調(diào)能力，改善護(hù)患關(guān)系。

3.2 情景模擬教學(xué)法有利于提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)的興趣

傳統(tǒng)教學(xué)法枯燥乏味，護(hù)生處于被動(dòng)接受知識(shí)的地位，嚴(yán)肅的教學(xué)氛圍和反復(fù)的機(jī)械訓(xùn)練無法調(diào)動(dòng)護(hù)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，學(xué)習(xí)興趣比較低，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效果難以得到提高。情景模擬教學(xué)法運(yùn)用虛擬仿真技術(shù)結(jié)合仿真模具，使教學(xué)內(nèi)容更接近急救現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)生可以全身心投入，參與感更強(qiáng)，可以感受急救現(xiàn)場(chǎng)的緊張氛圍。教師采用以病例為載體的開放式教學(xué)，通過啟發(fā)、引導(dǎo)等教學(xué)手段，使護(hù)生主動(dòng)參與解決問題，發(fā)揮了護(hù)生的主體作用，增強(qiáng)了課堂教學(xué)的趣味性和吸引力，激發(fā)了護(hù)生對(duì)知識(shí)的探究欲望，有利于提高護(hù)生的自主學(xué)習(xí)興趣和共情能力[33]。情景模擬教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)是將角色扮演、對(duì)話練習(xí)和情景教學(xué)融為一體，將學(xué)習(xí)和興趣有機(jī)結(jié)合，能緩解護(hù)生的緊張恐懼心理，有效增強(qiáng)護(hù)生的自信心，最終實(shí)現(xiàn)提高護(hù)生的認(rèn)知與理解能力、臨床思維能力、溝通分析能力及應(yīng)急處置能力等急救綜合技能的目標(biāo)。

3.3 情景模擬教學(xué)法能提高護(hù)生的教學(xué)滿意度

情景模擬教學(xué)法通過對(duì)真實(shí)情景進(jìn)行模擬和體驗(yàn)，需要護(hù)生在情景中不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析并解決問題，鍛煉護(hù)生應(yīng)急反應(yīng)與處置能力。因?yàn)椴捎媚M人，不會(huì)給護(hù)生帶來面對(duì)真人時(shí)的手足無措，同時(shí)也避免了臨床工作中面臨的倫理問題，從而使護(hù)生能反復(fù)練習(xí)，更加快速地適應(yīng)、進(jìn)入角色，提高學(xué)習(xí)效率。情景模擬教學(xué)法改變了傳統(tǒng)教學(xué)法的灌輸教學(xué)模式，增加了師生間的互動(dòng)和交流，從而增強(qiáng)了護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性，提高了教學(xué)滿意度[34]。Meta分析結(jié)果表明，采用情景模擬教學(xué)法的護(hù)生對(duì)教學(xué)效果的滿意度明顯高于采用傳統(tǒng)教學(xué)法的護(hù)生，因此情景模擬教學(xué)法值得在急救護(hù)理學(xué)中應(yīng)用和推廣。

3.4 本研究的局限性

本研究存在一定局限性：（1）本文納入研究的文獻(xiàn)均為國(guó)內(nèi)研究，缺少符合納入標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)外研究。（2）納入研究的23篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，沒有能達(dá)到A級(jí)的較高質(zhì)量的文獻(xiàn)，且均未提及分配隱藏的方法和實(shí)施盲法，這會(huì)增加研究結(jié)果的偏倚性。（3）7 個(gè)納入研究[5，10-11，14-15，25-26]在樣本特征方面未詳細(xì)描述，23個(gè)納入研究[4-26]均未描述具體干預(yù)時(shí)間，在評(píng)價(jià)指標(biāo)方面也存在一定影響因素，導(dǎo)致Meta分析研究存在較大的異質(zhì)性。

綜上所述，情景模擬教學(xué)法在急救護(hù)理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果明顯，能有效提高護(hù)生的急救理論知識(shí)水平、急救實(shí)踐技能、臨床溝通能力、應(yīng)急處置能力及對(duì)教學(xué)效果的滿意度。但在今后的研究中，需要篩查大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、大樣本量、嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、研究者和參與者實(shí)施雙盲法、異質(zhì)性較小的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證情景模擬教學(xué)法在急救護(hù)理學(xué)中的教學(xué)效果。