馮淑秀，康 寧，周志松，陳培榕，吳美娜

（廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，福建 廈門 361021）

圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從患者決定接受手術(shù)治療開始到手術(shù)治療過程及患者基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后全部時(shí)間[1]。圍手術(shù)期管理直接影響患者安全，完善的圍手術(shù)期管理可有效減少各種危險(xiǎn)因素，降低患者不良應(yīng)激，減少手術(shù)并發(fā)癥，有效改善患者的預(yù)后，提高手術(shù)室的工作效率[2-4]。而手術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)的侵入性治療，圍手術(shù)期管理是醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容之一，同時(shí)也是《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中的重要內(nèi)容[5]，直接影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理。

手術(shù)室是圍手術(shù)期管理非常重要的環(huán)節(jié)之一，是醫(yī)院的重要部門，其建設(shè)成本高，醫(yī)療資源集中，同時(shí)也是醫(yī)院降低成本最具潛力的科室[6]。手術(shù)室工作效率低下使臨床科室、麻醉科、輔助科室等多部門的效率受到影響。其中，首臺(tái)手術(shù)開臺(tái)時(shí)間的推遲導(dǎo)致接臺(tái)時(shí)間延遲、手術(shù)室運(yùn)轉(zhuǎn)效率降低，增加了手術(shù)室運(yùn)行成本及工作人員的工作量[7-8]。同時(shí)，手術(shù)室工作效率的降低直接影響患者的預(yù)后甚至生命安全，也影響患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，影響醫(yī)療質(zhì)量[9]。首臺(tái)手術(shù)的準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)情況是反映手術(shù)室工作效率的重要指標(biāo)[10-11]，我院每個(gè)季度的全院醫(yī)療質(zhì)量檢查中均發(fā)現(xiàn)，中心手術(shù)室首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率較低，第一臺(tái)手術(shù)開始時(shí)間大多數(shù)在9：00—10：00之間，導(dǎo)致患者緊張焦慮、人力資源浪費(fèi)、工作效率低等情況的發(fā)生。因此，提高我院首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率是我院手術(shù)室管理急需解決的重要問題。首臺(tái)手術(shù)的準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)是一個(gè)系統(tǒng)性問題，受多種因素影響，為了有效提高手術(shù)室使用效率，保障醫(yī)療安全，我院運(yùn)用多部門協(xié)作管理的方式進(jìn)行綜合干預(yù)，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院創(chuàng)建于1898年，是三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，編制床位1 300張，年總診療人次114萬(wàn)，年手術(shù)總例數(shù)3.6萬(wàn)余臺(tái)，年出院患者4.7萬(wàn)人次。手術(shù)室麻醉師23人，麻醉復(fù)蘇室護(hù)士15人，手術(shù)室護(hù)士30人。手術(shù)室對(duì)擇期手術(shù)常規(guī)開放共12間。

我院2018年修訂和下發(fā)的《首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)相關(guān)規(guī)定》中規(guī)定，首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)時(shí)間為上午9點(diǎn)前，以切皮時(shí)間作為手術(shù)開始的標(biāo)志。本研究采用描述性流行病學(xué)方法，研究對(duì)象為進(jìn)入我院中心手術(shù)室的擇期手術(shù)（排除日間手術(shù)），在我院圍手術(shù)期管理決策平臺(tái)中獲取2021年3—4月474臺(tái)與采用多部門協(xié)作管理干預(yù)后的2021年7—8月的503臺(tái)首臺(tái)手術(shù)開臺(tái)數(shù)據(jù)，對(duì)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)數(shù)據(jù)進(jìn)行前后對(duì)比。

1.2 方法

1.2.1 原因分析 2020年12月院部成立多部門協(xié)作小組，協(xié)作小組由分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，質(zhì)控科全面負(fù)責(zé)，成立了由分管院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)控科科長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任、外科醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部骨干等人員共同組成的協(xié)作小組，明確責(zé)任分工及職責(zé)，團(tuán)隊(duì)成員均進(jìn)行管理工具使用的系統(tǒng)培訓(xùn)。運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，通過魚骨圖和柏拉圖等管理工具找出我院首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率低的根本原因有：手術(shù)醫(yī)生無(wú)法按時(shí)到手術(shù)間、制度不完善、病房護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備不及時(shí)以及手術(shù)器械未及時(shí)送回手術(shù)室。

1.2.2 多部門實(shí)施方法（1）完善相關(guān)制度。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定首臺(tái)手術(shù)未準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)的獎(jiǎng)懲文件，規(guī)定若手術(shù)醫(yī)生遲到未準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)，扣科室質(zhì)控分0.5分/臺(tái)（1分扣罰100元）；同時(shí)將首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率納入科主任目標(biāo)考核中，直接與科主任的利益相關(guān)。醫(yī)務(wù)科完善首臺(tái)手術(shù)相關(guān)文件，明確早8：30之前至少有一位手術(shù)醫(yī)生到達(dá)手術(shù)室進(jìn)行術(shù)前麻醉的三方核查工作，以便麻醉師盡快進(jìn)行麻醉工作。（2）優(yōu)化病區(qū)護(hù)理工作流程。各手術(shù)科室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)調(diào)整夜班護(hù)士工作流程，病房夜班護(hù)士在手術(shù)日早晨7：30前完成術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)工作。護(hù)理部將未按時(shí)完成的病區(qū)護(hù)理計(jì)入三級(jí)護(hù)理質(zhì)控缺陷，并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)公開批評(píng)及院內(nèi)網(wǎng)全院通報(bào)。（3）加強(qiáng)手術(shù)器械的管理。護(hù)理部負(fù)責(zé)與消毒供應(yīng)中心協(xié)調(diào)，要求手術(shù)用的滅菌器械須于手術(shù)日早上8：30前送達(dá)手術(shù)室。無(wú)特殊原因延遲送達(dá)手術(shù)室的，護(hù)理部將消毒供應(yīng)室計(jì)入三級(jí)護(hù)理質(zhì)控缺陷。護(hù)理部在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)公開批評(píng)及院內(nèi)網(wǎng)全院通報(bào)。手術(shù)室指定專人負(fù)責(zé)手術(shù)器械的統(tǒng)籌安排，如有需求，及時(shí)與消毒供應(yīng)室溝通，避免因手術(shù)器械供應(yīng)不及時(shí)導(dǎo)致首臺(tái)手術(shù)延時(shí)開臺(tái)。（4）全院通報(bào)。質(zhì)控科指定科室專人負(fù)責(zé)每天從圍手術(shù)期管理決策平臺(tái)中導(dǎo)出首臺(tái)手術(shù)開臺(tái)時(shí)間，并每周至少3次到手術(shù)室督查首臺(tái)手術(shù)開臺(tái)情況，每周匯總各科室手術(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。質(zhì)控科對(duì)每月首臺(tái)擇期手術(shù)未準(zhǔn)點(diǎn)開臺(tái)情況進(jìn)行匯總和分析，納入每季度醫(yī)療簡(jiǎn)報(bào)中，同時(shí)將未按時(shí)開臺(tái)科室上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，在院周會(huì)上進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括各科室每月首臺(tái)手術(shù)未準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)的例數(shù)、準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)例數(shù)及各科室首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)從圍手術(shù)期管理決策平臺(tái)中導(dǎo)入Excel，采用SAS 9.2進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，實(shí)施多部門協(xié)作前后首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施多部門協(xié)作后對(duì)全院首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率的影響

對(duì)比實(shí)施多部門協(xié)作前后首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率，結(jié)果顯示，實(shí)施多部門協(xié)作后，首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率由36.08%提升到68.19%，提高了 32.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 實(shí)施多部門協(xié)作對(duì)首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率的影響[n（%）]

2.2 實(shí)施多部門協(xié)作對(duì)各手術(shù)科室首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率的影響

比較各手術(shù)科室在多部門協(xié)作實(shí)施前后首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率的變化情況。結(jié)果顯示，干預(yù)后各手術(shù)科室的首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率均提高，除肛腸外科與產(chǎn)科外，其余科室干預(yù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，肝膽外科（81.40%）、婦科（80.61%）、胸心外科（78.18%）、泌尿外科（77.46%）及耳鼻喉科（73.85%）的首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率較高，見表2。

表2 實(shí)施多部門協(xié)作對(duì)各科室首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率的影響[n（%）]

3 討論

3.1 提高首臺(tái)手術(shù)開臺(tái)率是優(yōu)化手術(shù)室資源配置的重要方法

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、醫(yī)療市場(chǎng)的不斷完善，醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)也變得日益激烈。同時(shí)，患者對(duì)醫(yī)療各方面服務(wù)的期望值越來越高，醫(yī)院面臨著內(nèi)外環(huán)境的高要求，只有不斷提升醫(yī)療質(zhì)量、提高管理與工作效率、降低運(yùn)營(yíng)成本，才能擴(kuò)大醫(yī)療市場(chǎng)占有份額。手術(shù)室是為患者提供手術(shù)及搶救的場(chǎng)所，是醫(yī)院的重要技術(shù)部門，是醫(yī)院外科系統(tǒng)的中心。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，患者進(jìn)行外科手術(shù)的機(jī)會(huì)較多，手術(shù)室作為外科手術(shù)的中心科室，其運(yùn)行成本及設(shè)備配置成本均較高。為了進(jìn)一步優(yōu)化配置手術(shù)室資源，節(jié)約手術(shù)室運(yùn)行成本，應(yīng)重點(diǎn)解決首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)的問題[12-16]。

3.2 通過多部門協(xié)作，提高了我院首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率

首臺(tái)手術(shù)的延時(shí)會(huì)導(dǎo)致手術(shù)室的時(shí)間消耗以及運(yùn)作成本增加，我院手術(shù)室的所有層流設(shè)備每天從早7：30開始運(yùn)轉(zhuǎn)，手術(shù)間占用時(shí)間的延長(zhǎng)增加了手術(shù)室的成本，加快了設(shè)備的損耗。首臺(tái)手術(shù)的準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)是一個(gè)系統(tǒng)性問題，涉及多部門多因素，當(dāng)涉及多部門時(shí)會(huì)出現(xiàn)互相推脫的情況，影響手術(shù)室工作效率。針對(duì)手術(shù)室管理中首臺(tái)手術(shù)延時(shí)開臺(tái)的問題，我院2020年成立多部門協(xié)作小組，聯(lián)合質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、外科醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部骨干等部門人員共同參與，明確各部門各人員的職責(zé)。多部門協(xié)作增強(qiáng)了各部門之間的合作意識(shí)，團(tuán)隊(duì)成員相互協(xié)調(diào)與監(jiān)督，使問題得到快速有效解決，與韋萱等[17-18]的研究結(jié)果相似。另有研究表明，首臺(tái)手術(shù)延時(shí)開臺(tái)的主要原因?yàn)橥饪漆t(yī)生[19]。我院2020年12月成立多部門協(xié)作小組，對(duì)首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)進(jìn)行多部門協(xié)作管理。多部門協(xié)作小組成員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，通過魚骨圖和柏拉圖等管理工具找出我院首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率低的根本原因有：手術(shù)醫(yī)生無(wú)法按時(shí)到手術(shù)間、圍手術(shù)期制度不完善、病房護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備不及時(shí)及手術(shù)器械未及時(shí)送回手術(shù)室。針對(duì)以上原因，多部門協(xié)作小組采取了完善相關(guān)制度、優(yōu)化病區(qū)護(hù)理工作流程、加強(qiáng)手術(shù)器械的管理及全院通報(bào)等方法，規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的行為，特別是外科手術(shù)醫(yī)生能提前到達(dá)手術(shù)間，降低了手術(shù)間的無(wú)效占用時(shí)間，提高了手術(shù)室的工作效率。

本研究中，實(shí)施多部門協(xié)作后首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率由36.08%提升到68.19%，提高了32.11%（P＜0.001），且各手術(shù)科室的首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率均提高，除肛腸外科與產(chǎn)科外，其余科室干預(yù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且肝膽外科、婦科、胸心外科、泌尿外科及耳鼻喉科的首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率較高。與徐海英等[20-21]的研究結(jié)果相似：應(yīng)用多部門協(xié)作后，提高了首臺(tái)手術(shù)的準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率，降低了患者的等候時(shí)間；薛雨晨等[22-23]的研究結(jié)果也表明，經(jīng)過多部門的精細(xì)化管理后，首臺(tái)手術(shù)開臺(tái)率均有所提高。

首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)是反映手術(shù)室利用率的關(guān)鍵指標(biāo)，如無(wú)法準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)，不僅增加手術(shù)運(yùn)行成本，還會(huì)對(duì)患者的疾病治療產(chǎn)生影響[24-25]。Nottingham等[26]的研究顯示，當(dāng)人的心中充斥焦慮、煩躁、恐懼、孤獨(dú)等負(fù)性情緒時(shí)，會(huì)讓人感到時(shí)間漫長(zhǎng)；Yamada等[27]的研究表明，患者的心理活動(dòng)對(duì)疾病的反應(yīng)會(huì)直接影響治療效果。由此可見，較長(zhǎng)時(shí)間的等待不利于患者的治療和康復(fù)，這一點(diǎn)值得重視。

3.3 我院首臺(tái)手術(shù)開臺(tái)率仍然存在的問題及原因分析

針對(duì)影響我院首臺(tái)手術(shù)開臺(tái)率低的原因，多部門協(xié)作制定了相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方法。通過改進(jìn)前后的數(shù)據(jù)對(duì)比可以看出，雖然部分問題得到解決，各科室首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率有所提高，但多數(shù)科室的首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率仍然不高，除了肝膽外科、婦科、胸心外科、泌尿外科及耳鼻喉科外，其余科室的首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率均低于60%。原因可能是多方面的：（1）我院圍手術(shù)期管理制度與流程中規(guī)定了工友與病區(qū)護(hù)士對(duì)首臺(tái)手術(shù)患者的交接時(shí)間，但由于工友流動(dòng)性大且業(yè)務(wù)生疏，往往導(dǎo)致此環(huán)節(jié)耗時(shí)增加。（2）患者術(shù)前心理疏導(dǎo)不充分，接送的工友已到達(dá)病房，但患者去手術(shù)室前要求上廁所、心理緊張或不配合交接核查等。（3）術(shù)前必查的檢查報(bào)告結(jié)果還未出來，導(dǎo)致手術(shù)室工友無(wú)法及時(shí)接患者。除了上述因素外，專用電梯擁擠或故障導(dǎo)致患者未及時(shí)送達(dá)手術(shù)室等客觀原因也有一定影響。但我院的處罰措施中只是單一地用時(shí)間節(jié)點(diǎn)來考核或做出處罰，雖然暫時(shí)解決了各類人員的工作效率問題，但忽略了客觀因素的限制。此次調(diào)查研究中骨科的首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率仍然很低，主要原因?yàn)榭剖抑魅喂芾硭缮?，?duì)院部規(guī)章制度不重視，骨科醫(yī)生晨會(huì)交班依然拖沓，手術(shù)當(dāng)日仍然較晚查房，未安排醫(yī)療組其他醫(yī)生先到手術(shù)間進(jìn)行麻醉前三方核查。下一步分管院領(lǐng)導(dǎo)約談科室主任，首先讓科室主任重視，才能讓科室醫(yī)生重視。

綜上所述，應(yīng)用多部門協(xié)作可以提高我院首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率，減少患者的等待時(shí)間，提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。首臺(tái)手術(shù)的準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)使接臺(tái)手術(shù)順利進(jìn)行，降低了手術(shù)室工作人員的加班頻率，在現(xiàn)有資源下可以進(jìn)行更多手術(shù)，以適應(yīng)我院逐漸增加的手術(shù)量。因我院首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率仍然不高，將在后續(xù)工作中繼續(xù)探索新的方法進(jìn)一步改進(jìn)，以提高我院首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)時(shí)開臺(tái)率。