苑 娜，高曉明，吳雪影

（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116023）

敘事教育是教師通過收集故事素材，引導護生分析、解釋和理解故事內涵，通過共同討論、溝通交流的形式培養(yǎng)護生的同情心、關懷能力和批判性思維能力，從而實現教育目的的一種教學方法，是護理教育改革的創(chuàng)新選擇[1-2]。作為護理人文教育領域中一種新興的教學方法，它借助敘事素材創(chuàng)造真實情境幫助護生加深對關懷的理解和體驗，從而促進人文關懷能力的提升[3-4]。腫瘤科患者多存在病情重、病程長等特點，需要長期反復住院，患者及家屬存在較多心理問題，人文關懷需求較大[5]。雨課堂可以實現課前、課中、課后全程式教學，線上、線下混合式教學的目的，豐富教學手段，提高教學水平，促進學習興趣[6]。鑒于此，本研究嘗試采用敘事護理教學與現代教學手段雨課堂相結合的方式，在腫瘤科護理教學中應用并進行效果評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象

便利選取2020年7月至11月在大連市某三級甲等醫(yī)院腫瘤科進行臨床實習的35名本科護生為對照組，其中女32名，男3名；年齡21～24歲。2020年12月至2021年5月實習護生37名作為試驗組，其中女33名，男4名；年齡20～24歲。兩組護生性別、年齡、人文關懷品質、批判性思維能力、職業(yè)認同感、基礎課成績、入學成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 實施方法

對照組采用傳統教學模式：（1）護生入科第一天，教學組長對護生進行宣教，包括科室環(huán)境、物品存放位置、科室疾病譜、規(guī)章制度等，并分配帶教教師。（2）實習過程中，基于實習大綱以及臨床實際進行一對一帶教，帶教教師提前將本科室要學習的知識發(fā)送給護生進行預習，在實習過程中帶教教師進行知識講解，并進行操作演示，護生在帶教教師指導及監(jiān)督下操作。（3）實習結束時，進行理論及操作考核。試驗組采用基于雨課堂的敘事護理教學模式進行臨床教學，具體如下。

1.2.1 教師的選擇與培訓 選擇護師以上技術職稱、本科以上學歷、腫瘤科5年以上臨床帶教經驗的教師，經過敘事護理的系統培訓并考核，掌握敘事護理的相關知識及技能。

1.2.2 教學內容的選擇與設計 教學團隊共同確定實行敘事護理的教學項目，主要內容包括化療患者的護理、惡心嘔吐的護理、臨終患者的護理、疼痛患者的護理等；確定敘事題材，包括生活經歷、臨床案例等。課前通過雨課堂觀看視頻、完成學習任務；課中展開敘事、探討項目任務；課后由護生自主完成項目任務、成果展示、記錄日記。確定教學視頻錄制要求，時間不能超過10分鐘。

1.2.3 課程實施 課前準備：主要包括護生分組、確定組長、召開師生教學會議、溝通教學模式的具體方法、布置護生做好準備工作（包括建立微信群、注冊雨課堂賬號，準備筆記本等）。具體實施如下（以疼痛患者的護理為例）：（1）課前發(fā)布教學視頻，布置學習任務。根據教學計劃，課前1周發(fā)布疼痛護理教學視頻，視頻只呈現操作技巧，共6分鐘。同時發(fā)布相關教學資料（包括學習要求、重難點分析、PPT）、自學檢測試題，要求護生自學后及時完成檢測試題，對于檢測不正確的結果組織護生在網上展開討論，師生共同參與。（2）課程開始時，教師以疼痛護理為背景展開敘事，敘事題材來自教師本人臨床經歷，引起護生共鳴后，引出該堂課的討論項目，項目來自臨床真實案例，同時引出項目任務和具體要求，然后組織護生討論。討論時帶教教師起指導作用，組長負責記錄整個過程，討論結束后，各組分別對討論結果進行匯報，帶教教師逐一進行點評。（3）成果展示：上傳至微信群，教師及各組護生會在規(guī)定的時間內評分，對于評分最高的項目成果，安排在下一次課堂上進行展示，隨后點評，同時對于其他項目成果所呈現的共性問題進行說明和總結。（4）記錄日記：項目結束時，要求護生就此次學習過程寫一篇日記，教師批閱日記，增加情感交流，同時開展1次與護生面對面的訪談，訪談主要與情感、激勵、人際關系、自我管理有關，訪談的目的是了解學習上的困擾，幫助護生建立正確的人生觀、價值觀、學習觀。

1.3 評價方法

1.3.1 理論知識和操作技能考核 入科和出科時理論試卷均由科室?guī)Ы绦〗M編制，由選擇題、填空題和問答題構成，滿分均為100分。采用統一命題、監(jiān)考、閱卷的形式進行考核。參照《新編護理技術操作規(guī)范與評價標準》的細則[7]，由3位評分教師（護士長、教學組長及帶教教師）對護生各項操作進行考核，最終得分為3位評分教師得分的均值。

1.3.2 護士人文關懷品質調查問卷[8]該調查問卷包括4個維度共44個條目，其中人文關懷理念10個條目、人文關懷知識11個條目、人文關懷能力14個條目和人文關懷感知9個條目，采用Likert 5級評分法，分值越高，人文關懷品質越好，該問卷Cronbach's α 系數為 0.914。

1.3.3 批判性思維能力測量表[9]中文版由彭美慈等翻譯修訂，用于測量護生的批判性思維能力，包含7個維度共70個條目。采用Likert 6級評分法，量表總分70～420分，＜280分為批判性思維能力較弱，280～350分為正性批判性思維能力，＞350分為批判性思維能力較強。該量表CVI為0.9。

1.3.4 職業(yè)認同量表[10]由劉玲等編制，共包含5個維度（即職業(yè)認知評價、職業(yè)社會支持、職業(yè)社交技巧、職業(yè)挫折應對和職業(yè)自我反思）共30個條目，采用Likert 5級評分法，30～60分為低分，61～90 分為偏低，91～120分為中等，121～150 分為高分。該量表的 Cronbach's α系數為0.938，各因子折半系數為0.73，有較高的信效度。

1.4 資料收集

兩組護生分別在入科前后進行兩次問卷調查，護生填寫問卷完畢后當場回收。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組理論、操作考核成績比較（見表1）

表1 兩組理論、操作考核成績比較（±s，分）

表1 兩組理論、操作考核成績比較（±s，分）

項目理論成績操作成績對照組（n=35）88.83±4.11 87.94±4.43試驗組（n=37） t P 0.000 0.000 95.03±2.00 94.11±1.60 8.03 7.75

2.2 兩組護生人文關懷品質得分比較（見表2）

表2 兩組護生人文關懷品質得分比較（±s，分）

表2 兩組護生人文關懷品質得分比較（±s，分）

實習前 實習后維度 對照組（n=35）試驗組（n=37）t P 試驗組（n=37）t P人文關懷理念人文關懷知識人文關懷能力人文關懷感知總分3.58±0.76 3.00±0.82 2.97±0.69 3.13±0.68 12.61±1.66 3.33±0.58 2.88±0.70 3.00±0.79 2.94±0.92 12.22±1.72 1.551 0.612 0.158 1.106 0.974 0.125 0.543 0.875 0.313 0.333對照組（n=35）3.69±0.78 3.86±0.72 4.00±0.53 3.72±0.51 15.27±1.73 4.44±0.60 4.50±0.50 4.44±0.55 4.19±0.66 17.58±1.36 4.531 4.340 3.452 3.362 6.277 0.000 0.000 0.001 0.001 0.000

2.3 兩組護生批判性思維能力比較（見表3）

表3 兩組護生批判性思維能力比較（±s，分）

表3 兩組護生批判性思維能力比較（±s，分）

實習前 實習后維度 對照組（n=35）試驗組（n=37）t P 試驗組（n=37）t P開放思想尋找真相分析能力組織能力求知欲自信心認識成熟度總分27.22±2.68 30.74±3.07 31.22±2.54 33.91±2.00 33.71±2.03 32.40±2.14 25.22±2.41 214.45±7.86 27.00±2.35 30.85±3.82 31.71±1.87 33.31±2.20 33.34±2.09 32.28±1.96 24.82±2.00 213.34±6.39 0.380 0.138 0.910 1.190 0.751 0.232 0.754 0.712 0.705 0.891 0.366 0.238 0.455 0.817 0.374 0.479對照組（n=35）31.71±2.05 34.28±2.55 34.42±7.93 38.85±2.97 38.22±2.37 38.82±1.80 29.80±2.54 246.14±7.86 40.25±1.85 43.88±3.19 41.91±1.94 45.28±2.33 44.00±1.81 44.37±2.26 39.08±4.50 298.80±8.84 18.282 13.887 5.418 10.065 11.416 11.323 10.628 26.323 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組護生職業(yè)認同感比較（見表4）

表4 兩組護生職業(yè)認同感比較（±s，分）

表4 兩組護生職業(yè)認同感比較（±s，分）

實習前 實習后維度 對照組（n=35）試驗組（n=37）t P 試驗組（n=37）t P職業(yè)認知評價職業(yè)社會支持職業(yè)社交技巧職業(yè)挫折應對職業(yè)自我反思總分29.05±3.53 16.02±1.81 18.27±3.47 18.72±2.80 8.69±1.36 90.77±6.09 28.55±3.70 16.80±2.24 19.27±3.35 18.97±2.85 9.05±1.21 92.66±6.20 0.586 1.620 1.242 0.375 1.182 1.304 0.560 0.110 0.218 0.709 0.241 0.197對照組（n=35）31.30±2.36 18.30±2.18 20.58±3.06 20.36±2.08 9.30±1.03 99.86±5.01 33.47±3.66 20.27±3.46 22.13±2.16 21.77±2.13 10.38±1.39 108.05±4.10 2.979 2.885 2.487 2.845 3.732 7.586 0.004 0.005 0.015 0.006 0.000 0.000

3 討論

3.1 基于雨課堂的敘事教學能提高教學質量及效果

由表1可見，兩組護生理論成績和操作考核成績比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），這與黃秋芬等[11]的研究結果一致。結果表明，實施敘事護理教學模式能明顯提高護生理論和實踐操作能力。我國當前傳統臨床帶教是以教師講授、示范，護生聽講、練習為主，忽略了護生的自身感受，不容易引起共鳴。敘事護理強調的是以傾聽、反思、回應的姿態(tài)走進患者的故事，以共情的方式了解患者的體驗，其核心是共情和反思[12]。本研究借助雨課堂進行敘事教學，教師根據教學計劃提前發(fā)布教學視頻和資料，布置任務，讓護生有初步的了解，并帶著疑問到臨床中尋找答案，能夠做到躬行實踐，既豐富了教學內容，又激發(fā)了護生的學習積極性和臨床工作參與度。此外，由于課前做了充分的準備，護生在討論以及分享感悟時更自信，能夠充分表達自己的想法、觀點，有利于護生自學能力的提升。同時，帶教教師通過真實案例向護生傳授護理的經驗方法，使護生更加真切地感受到患者的病痛，在臨床實踐中給予患者更多關心和更為優(yōu)質的護理服務；護生在反思日記中對自身的護理操作進行客觀評價，分析總結理論與實踐的體驗，從而不斷改進和積累經驗，提高護理操作技能。

3.2 基于雨課堂的敘事教學能夠提高護生人文關懷能力

由表2可見，兩組護生人文關懷品質各維度得分和總分比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），這與秦艷麗等[13-14]的研究結果一致。護生在校期間進行的護理人文教學主要以文字形式呈現，較為抽象，敘事護理是推進人文關懷走向臨床實踐的新途徑。人文關懷品質培養(yǎng)的突破口與著力點是將外在體驗性、情境性行為內化為個體思想、情感、意識上的認同與轉變。在敘事教學過程中，采用真實案例的敘事，讓護生了解患者在疾病應對過程中所經歷的痛苦和體驗，對患者的心路歷程進行共情，產生真切的人文情感，為護生認識關懷價值創(chuàng)造一種可被感知的情境，通過在實踐中感受、體驗、表達、實施關懷，提高護生人文關懷知識水平與能力。

3.3 基于雨課堂的敘事教學能夠提高護生批判性思維能力

護理教育的目標之一是使未來的護理人員能進行批判性思考，以確保提供最佳的醫(yī)療保健。批判性思維是在對所學知識性質、價值、真實性、精確性進行分析、評價、推理、解釋及判斷的基礎上進行合理決策的一種思維方式。由表3可見，在實習前兩組護生批判性思維能力總分均＜280分，批判性思維能力較弱。經過臨床實習后，對照組批判性思維能力總分為（246.14±7.86）分，稍有所提高，但批判性思維能力仍較弱；試驗組批判性思維能力總分為（298.80±8.84）分，說明其具有了正性批判性思維能力，兩組護生批判性思維能力比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），這與徐曉勛等[15]的研究結果一致。批判性思維是一種概念性強且較抽象的思維技巧，采用傳統的帶教方式很難得到提高。在本研究中，護生通過預習掌握知識，在敘事教學過程中進行小組討論，提出問題并進行思考，對有疑問的地方運用已掌握的知識去分析，通過主動探索知識，從多角度看問題，用質疑和探究的方式學習，而不是習慣性地接受知識，培養(yǎng)了護生發(fā)現和解決問題的能力以及反思性思維能力，從而使其思維產生質的飛躍，繼而實現提高批判性思維能力的效果。

3.4 基于雨課堂的敘事教學能夠提高護生的職業(yè)認同

由表4可見，實習后試驗組與對照組比較，護生職業(yè)認同得分存在統計學差異（P＜0.05），這與黎湘艷等[16]的研究結果一致，表明基于雨課堂的敘事護理教學模式能夠提高護生的職業(yè)認同水平。護生的職業(yè)認同是指護生對將要從事的護士職業(yè)和目前護生身份的感知與體驗。相關研究顯示，較低的職業(yè)認同不僅影響護生的學習投入，還會增加就業(yè)后的離職傾向[17]。護生作為護理隊伍的新生力量，臨床實習期是護生職業(yè)認同形成的關鍵時期，本研究通過敘事教學，帶教教師以講故事、觀看視頻等形式與護生分享工作中的故事，使護生獲得實踐感悟，對護理工作有了更深的了解，認識到護理職業(yè)的重要性，對自身的職業(yè)目標和護理工作的社會價值有了更深的認識。