王鶯燕， 李春艷， 張 旭， 姜 華， 姜云苓，范 穎

（1.大連醫(yī)科大學診斷學實驗中心，遼寧 大連 116044；2.大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011；3.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116023）

診斷學是實踐性很強的基礎與臨床的橋梁學科，是提高醫(yī)學生臨床核心勝任力、培養(yǎng)優(yōu)質醫(yī)學人才的重要科目。鑒于診斷學具有內容寬泛且復雜的特點，教學團隊經過積極探索，構建了基于疫情的情境案例式教學模式。

情境案例式教學法將案例教學法和情境式教學法綜合運用于教學活動中，以案例為基礎，引入一個融合了客觀實體和主觀感受的情境，讓學生置身其中，通過案例分析，促使隱性知識與顯性知識的不斷轉化，在此過程中，學生充分發(fā)揮主觀能動性，自主分析問題、解決問題，進而掌握知識、增強能力[1-2]。情境案例式教學法在中醫(yī)及病理教學中均有應用[3-4]。本課題中，我們將真實案例融入臨床情境中，特別是通過模擬新冠肺炎疫情防控下的臨床情境，再現(xiàn)臨床事件的發(fā)生發(fā)展，學生在不同角色的情境中解讀案例，加強疫情防控的意識，降低真實臨床情境中醫(yī)療事故或醫(yī)患矛盾的發(fā)生頻率，全面提高學生的臨床基本技能、人際溝通能力、危機處理能力、團隊合作能力等，使學生逐漸完成向臨床醫(yī)生的角色轉化。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我校2018級臨床專業(yè)（5+3）學生62人為研究對象，其中男生25人，女生37人，按數(shù)字隨機表法隨機分為實驗組和對照組，每組31人。兩組學生既往學習成績等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），所有學生均自愿參與教學研究。

1.2 研究方法

1.2.1 編寫案例 根據(jù)大綱的要求及新冠肺炎的特點選擇病例如下：新冠肺炎的病例、非新冠肺炎但癥狀相似的呼吸系統(tǒng)病例、非新冠肺炎但癥狀相似的循環(huán)系統(tǒng)病例。具體病例包括：（1）新冠肺炎：與新冠肺炎患者接觸后發(fā)熱伴全身乏力，初次核酸檢測陰性，后期經CT和多次核酸檢測最終確診為新冠肺炎。（2）大葉性肺炎：洗澡受涼后出現(xiàn)高熱、胸痛，咳鐵銹色痰，左上肺叩診濁音，語顫增強，可聞及濕性啰音。白細胞明顯升高，胸片表現(xiàn)為一側肺大葉實變。（3）感染性心內膜炎：無明顯誘因間斷發(fā)熱半年，心臟聞及雜音，肝、脾大，周圍體征可見Roth斑、線狀出血、Janeway損害和Osler結節(jié)，心臟彩超示二尖瓣贅生物形成，住院期間出現(xiàn)心衰。以上所選病例均來自臨床，病例具有真實性、專業(yè)性、代表性。但臨床病例一般較為復雜，剛接觸臨床學科的學生很難抓住病例的要點。為了讓學生易于理解病例、掌握疾病的知識點，課前帶教教師會按照教學大綱的要求結合教學重點，基于實際的臨床案例進行針對性的加工，編寫難易適中的教學案例。兩組學生采用相同病例，應用不同的教學方法。教師課前會向兩組學生發(fā)送微課，將教學內容和病例進行概述，讓學生提前查詢病例相關的知識，做好課前預習。

1.2.2 教學方法 對照組采用傳統(tǒng)教學方法，帶教教師由內科學具有豐富教學經驗的教師擔任。教學形式以課堂講授為主，授課內容包括病例相關疾病的癥狀學、問診、查體、相關的輔助檢查以及疾病的發(fā)病機制等，同時貫穿人文、思政教育以及疫情防護知識講解。

實驗組采用情境案例式教學法，首先教師進行理論授課，之后學生根據(jù)案例進行情境模擬演練。教學情境按照臨床接診場景布置，教室內用屏風隔出一定空間，可以容納接診的桌椅、查體床，配備好血壓計、壓舌板、手電筒、叩診錘等常用檢查工具，醫(yī)生穿好白大衣，戴好口罩，佩戴聽診器。根據(jù)情境劇本將學生分成幾組，隨機抽取小組內一名學生扮演患者，患者在教學活動開始之前熟悉案例內容，詳細了解案例相關信息和背景知識，特別是疾病的陽性體征、面部表情、體位、姿勢、步態(tài)等，根據(jù)案例內容，提前反復演繹，充分再現(xiàn)臨床情境。其他學生扮演醫(yī)生，提前學習病例相關的問診內容及技巧、查體的基本操作、鑒別診斷以及臨床思維等診斷要點。在案例教學過程加入后疫情時代的環(huán)境背景，并引入新冠肺炎疫情防控理念，講解防護措施，學習面對有發(fā)熱等類似新冠肺炎癥狀的患者如何問診，如何安撫患者、保護患者隱私以及如何處置。案例課程每次先由一個小組模擬，其他小組觀看，小組輪流表演。教師根據(jù)發(fā)熱的病例引導學生思考：什么是發(fā)熱？發(fā)熱的常見病因有哪些？發(fā)熱的伴隨癥狀有哪些？如果要做出進一步的診斷，你覺得還需要做哪些檢查？以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的患者，還需要了解患者的哪些信息？體格檢查時重點注意哪些體征？在就診初期患者不愿意配合醫(yī)生檢查你認為有哪些原因等。教師根據(jù)學生表現(xiàn)、操作過程及診斷結果和學生互動討論。教學過程由學生主導，以學生分析討論為主，引導學生形成臨床思維，將基礎知識和臨床處置緊密聯(lián)系起來，引入人文關懷及思政教育。

1.3 教學效果評價

為了評估兩種教學方式的教學效果，也為了保證研究的嚴謹性和科學性，設置兩組案例教學的課時數(shù)相等，兩組教師相同，在所有案例教學活動結束后，學校自主出題，評估兩組學生后疫情時代的臨床核心勝任力，評估方式為不記名調查問卷和期末考試成績兩種方式。教師采取盲審對學生理論知識考核和調查問卷進行分析。評估學生后疫情時代臨床核心勝任力的內容主要包括：疫情防控意識及能力、學生課堂參與度、自主構建知識能力、有效溝通能力、臨床思維分析能力、基礎知識與臨床知識的聯(lián)系能力、應變能力、團隊協(xié)作能力、人文關懷能力、理論成績。理論成績滿分100分。除此之外，其他評估項目每項滿分10分，根據(jù)滿意程度分為10個等級，每個等級1分。最高分10分，最低分1分。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

向兩組學生發(fā)放調查問卷共62份，全部回收，回收率100%。兩組學生的調查問卷結果顯示，采用情境案例式教學的實驗組學生，在臨床核心勝任力的評估中，除人文關懷能力與對照組相比沒有明顯差異（P＞0.05）外，其他能力的得分明顯高于對照組（P＜0.05），理論成績也高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學生對自身臨床核心勝任力的評價比較（±s，分）

表1 兩組學生對自身臨床核心勝任力的評價比較（±s，分）

評價項目疫情防控意識及能力學生課堂參與度自主構建知識能力有效溝通能力臨床思維分析能力基礎知識與臨床知識的聯(lián)系能力應變能力人文關懷能力團隊協(xié)作能力理論成績實驗組7.60±1.12 8.07±0.80 7.60±0.99 6.73±1.44 7.93±1.44 8.13±1.06 8.33±1.18 7.47±0.92 8.60±0.74 87.85±4.10 6.20±1.70 7.00±0.85 7.07±1.13 5.27±1.22 6.73±1.10 7.07±1.10 7.27±1.16 7.73±1.22 7.00±0.76 78.69±7.73對照組 t P 0.013 0.001 0.007 0.005 0.016 0.012 0.019 0.505 0.000 0.001 2.664 3.552 2.934 3.010 2.568 2.704 2.499-0.676 6.287 3.773

3 討論

3.1 基于疫情的情境案例式教學有助于提高學生的新冠肺炎疫情防控意識及能力

根據(jù)臨床病例，編寫了新冠肺炎的病例、非新冠肺炎但癥狀相似的呼吸系統(tǒng)病例、非新冠肺炎但癥狀相似的循環(huán)系統(tǒng)病例。發(fā)熱是新冠肺炎的典型癥狀，在編寫的3個病例中，發(fā)熱是它們共同的癥狀，面對發(fā)熱患者，引導學生如何自我防護，如何問診和體格檢查，若發(fā)現(xiàn)患者有與新冠肺炎患者密切接觸史或新冠病毒核酸陽性的，學生應如何應對及處置。本課題研究中，案例以表演的方式呈現(xiàn)，相對于對照組，實驗組的學生置身于臨床情境中反復演練，考慮更全面，疫情防護知識儲備更充足，在不斷的操練中，增強了信心，減少了職業(yè)暴露的惶恐和焦慮，更能專業(yè)從容地應對突發(fā)事件。課后，學生也會說：“老師，面對疫情我不再緊張了，真想現(xiàn)在就去臨床鍛煉一下?！蓖ㄟ^調查發(fā)現(xiàn)，基于疫情的情境案例教學符合時代需求，貼近學生的生活，調動了其學習興趣，提高了課堂參與度。在問診、查體、鑒別診斷中融入疫情防控知識也增強了學生對新冠肺炎疫情防控的意識，提升了對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的反應和處理能力。

3.2 基于疫情的情境案例式教學有助于提高學生的診斷學核心勝任力

勝任力是指一個組織中的員工所具備的能夠勝任工作崗位要求的知識、技能、能力和特質等方面的綜合能力。診斷學是聯(lián)系基礎與臨床的重要橋梁課程，是一門實踐性很強的學科，涉及臨床醫(yī)生從就診開始到得出初步診斷的全過程，因此，診斷學是培養(yǎng)醫(yī)學生核心勝任力的關鍵學科。而診斷學的實驗教學不同于傳統(tǒng)的理論教學，臨床學生核心勝任力的實現(xiàn)需要特定的教學環(huán)境，需要教師的示范，需要學生親自實踐，是教師教與學生學的互動。因此，基于實踐教學的特殊性，線上教學很難達到良好的教學效果。在后疫情時代，我們通過優(yōu)化教學方法，發(fā)掘有效的輔助教學手段，應用案例式教學法解決了傳統(tǒng)教學中的臨床教學與診斷實習相脫節(jié)、以教為主學為輔的填鴨式教學模式以及教學效果不佳等問題，通過場景、人物的設置，使課堂學習與自主學習相結合，提高了學生診斷學的核心勝任力，讓學生盡快適應臨床醫(yī)生的角色。由于案例情境是按照臨床接診的場景設置的，“醫(yī)生”和“患者”置身于臨床模擬情境中，增強了學習的儀式感和緊迫感。學習初期，教師結合時政，提前進行思政教育，介紹戰(zhàn)“疫”英雄的事跡，特別是發(fā)生在身邊的、學生熟悉的教師及同學的抗疫故事，學生聽后都備受鼓舞，在學習的過程中能夠主動思考，積極參與討論。

診斷的第一項是病史采集，也是非常重要的一步。通過問診訓練學生對發(fā)熱病例問診的規(guī)范化，培養(yǎng)學生的人文素養(yǎng)、應變能力以及團隊協(xié)作精神。問診要點包括：起病時間，起病緩急，體溫的升降和波動情況，熱度多高，高峰出現(xiàn)和持續(xù)的時間，有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗、咽痛、肌肉關節(jié)痛、咳嗽、咳痰、咯血、心慌、氣短、呼吸困難、皮疹、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛，有無服藥史，有無其他傳染性疾病，行動軌跡以及家人是否有發(fā)熱的癥狀等。醫(yī)生以發(fā)熱要點為中心展開病史采集，因為沒有接觸過表演，表演開始時，“患者”和“醫(yī)生”面對面都會有些緊張，有些不好意思，放不開，也經常會笑場，“醫(yī)生”根據(jù)事先準備好的問題提問，“患者”也會按照事先準備好的方案不回答，答非所問或者說得太多停不下來?！搬t(yī)生”反復商量討論，教師必要時稍加引導，就這樣，經過幾次演練慢慢進入狀態(tài)，“醫(yī)生”問診的思路愈發(fā)清晰，言談舉止愈發(fā)大方得體。

接下來的體格檢查，“醫(yī)生”的進展還是比較順利的。因為之前實驗課上做了大量的查體練習，對于體格檢查的內容以及如何操作，學生還是能夠熟練掌握。值得注意的是，根據(jù)患者的發(fā)熱癥狀，體格檢查重點應放在以下檢查中：生命體征、皮膚、瞼結膜、口唇、胸部心肺的查體等。檢查時注意手法要輕柔，操作要規(guī)范，按照全身體格檢查的順序查體，不要讓患者反復變換體位，隨時觀察患者的反應。因為之前我們在實驗課上學習的體格檢查是按照解剖部位學習的，而面對患者的時候，要把患者作為整體來檢查，因此要注意全身體格檢查的順序，以免引起患者的不適。此外，學習診斷學之前學生已經學過解剖、病理、生理等醫(yī)學基礎知識，在查體過程中就要注意與解剖等基礎知識的聯(lián)系，比如：叩診聲音的變化和體表下哪些器官有關？第一、二心音為什么在心底部和心尖部不同？在發(fā)現(xiàn)異常體征時要能夠用學過的病理生理知識來解釋異常的現(xiàn)象，如肺內為什么會有濕啰音和干啰音？腹痛腹瀉會引起哪些離子紊亂？

對于待查的實驗室檢查內容，學生反饋學習起來比較困難，因為診斷學是學生接觸的第一門臨床課程，要熟識臨床的各項檢查也是不容易的，教師在此會引導學生思考對于發(fā)熱的患者還需要進行哪些項目的檢查，并且讓學生討論為什么要進行這些檢查，這些檢查可能出現(xiàn)什么樣的結果，又會想到哪些診斷、如何鑒別等。通過這樣的方式讓學生主動思考，建立良好的臨床思維。接診發(fā)熱的患者時，首先確定體溫，了解發(fā)熱時間長短、病因、發(fā)熱的規(guī)律特點、伴隨癥狀等，綜合考慮患者的發(fā)熱屬于哪種類型，是感染性疾病還是非感染性疾病，以此推斷可能的疾病。另外，為明確其診斷，有時需做或補做一些檢查，從而把診斷搞清楚，指導患者用藥，及時治療。

3.3 情境案例式教學對提高學生診斷學核心勝任力方面的優(yōu)勢

3.3.1 以例引趣 課堂一開始就引出案例，場景及表演使學生仿佛置身臨床真實場景中，將理論與臨床實踐無縫對接，迅速激起學生探求欲望，激發(fā)學生的自主學習興趣。

3.3.2 以例析理 以案例中的癥狀或異常體征為線索，引導學生思考“為什么”，將基礎知識和臨床知識緊密聯(lián)系，建立分析問題的思維框架，在問題和思考中培養(yǎng)學生良好的臨床思維。

3.3.3 以例啟思 通過問診、查體，綜合所有臨床素材，去粗取精，去偽存真，得出初步診斷。因此，要深化實踐教學改革，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力和核心勝任力。