劉 陽(yáng)，陳 碩，王加中，于 碩，曹 罡

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710004）

外科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其中臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程極為重要的環(huán)節(jié)，是從醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一名合格臨床醫(yī)師的關(guān)鍵階段。在這一階段的培養(yǎng)最為關(guān)鍵的是如何提高學(xué)生獨(dú)立思考和分析解決臨床問(wèn)題能力、實(shí)際操作技能以及學(xué)生綜合素質(zhì)。醫(yī)學(xué)生的臨床培養(yǎng)可以分為兩個(gè)層次即以能力為基礎(chǔ)的教育（CBE）和基于表現(xiàn)的評(píng)估。二者的區(qū)別在于前者強(qiáng)調(diào)的是一個(gè)醫(yī)學(xué)生應(yīng)該具有的基本素質(zhì)，而后者則強(qiáng)調(diào)當(dāng)一個(gè)醫(yī)生真正遇到一個(gè)病人應(yīng)做出的反應(yīng)和表現(xiàn)。其中基于表現(xiàn)的教學(xué)和評(píng)估更接近于臨床實(shí)踐，是培養(yǎng)臨床實(shí)際應(yīng)用能力的重要手段。迷你臨床演練評(píng)估（Mini-CEX）和操作技能直接觀察評(píng)估（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）作為兩種歐美新近提出的教學(xué)方法，被認(rèn)為能夠有效提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐操作能力。但我國(guó)同歐美國(guó)家在醫(yī)學(xué)教育模式以及病患特點(diǎn)等多個(gè)方面不盡相同，該方法是否同樣適合我國(guó)的醫(yī)學(xué)生教育，尤其在外科教學(xué)中是否具有優(yōu)勢(shì)，仍不能確定。因此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

于2020年3月至2021年12月期間，在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科進(jìn)行生產(chǎn)實(shí)習(xí)的本科階段學(xué)生中征集志愿學(xué)生，對(duì)其應(yīng)用Mini-CEX聯(lián)合DOPS的方法進(jìn)行為期6周的教學(xué)。其余因各種原因未參加該方法培訓(xùn)的本科生則應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，并作為對(duì)照。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建Mini-CEX聯(lián)合DOPS評(píng)價(jià)表 借鑒國(guó)內(nèi)外已有的評(píng)分量表，經(jīng)課題組成員針對(duì)我院外科實(shí)際情況進(jìn)行討論，并對(duì)評(píng)分量表進(jìn)行改進(jìn)，最終構(gòu)建適合我校學(xué)生的Mini-CEX聯(lián)合DOPS評(píng)價(jià)表。Mini-CEX量表從疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況、病史采集能力、體格檢查能力、問(wèn)診及溝通技巧、臨床決斷能力、顧及病人感受、臨床診斷、治療方案和整體評(píng)價(jià)9個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，而DOPS評(píng)價(jià)指標(biāo)包括以下11個(gè)方面：（1）對(duì)臨床操作適應(yīng)證、相關(guān)解剖知識(shí)、操作流程的了解程度；（2）詳細(xì)告知病人并簽署知情同意書；（3）執(zhí)行臨床技能前的準(zhǔn)備工作；（4）適當(dāng)?shù)闹雇磩╂?zhèn)定；（5）執(zhí)行臨床技能的技術(shù)能力；（6）無(wú)菌操作；（7）視需要尋求幫助情況；（8）執(zhí)行臨床技能后相關(guān)處置；（9）與病人溝通的技巧；（10）顧及病人感受/專業(yè)程度；（11）執(zhí)行臨床技能的整體表現(xiàn)。每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分為1～9分，其中1～3分認(rèn)為學(xué)生能力有待加強(qiáng)，4～6分認(rèn)為該項(xiàng)能力達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，7～9分則認(rèn)為該方面表現(xiàn)優(yōu)異。量表應(yīng)用問(wèn)卷星平臺(tái)建立，并通過(guò)微信及QQ等社交媒體形式發(fā)送至教師及學(xué)生手機(jī)，以方便評(píng)估。

Mini-CEX聯(lián)合DOPS在臨床教學(xué)中的應(yīng)用具體如下。（1）時(shí)間：在外科臨床實(shí)習(xí)期間，每周至少進(jìn)行一次Mini-CEX和DOPS實(shí)際操作評(píng)估，具體時(shí)間及病例由教師決定，內(nèi)容包括病例采集、體格檢查、換藥、拆線、切開(kāi)、縫合、留置胃管、導(dǎo)尿等各種外科臨床工作。（2）實(shí)施方法：由學(xué)生執(zhí)行臨床診療的表現(xiàn)及與病人之間的互動(dòng)，指導(dǎo)教師只需在旁觀察，結(jié)束后立即給予學(xué)生評(píng)分及建設(shè)性的回饋。（3）回饋后再學(xué)習(xí)、再指導(dǎo)、再評(píng)估：通過(guò)Mini-CEX聯(lián)合DOPS的評(píng)估，指導(dǎo)教師可以對(duì)學(xué)生知識(shí)、技能、溝通、技巧等各方面全面了解，并及時(shí)將不足反饋給學(xué)生?；仞亙?nèi)容應(yīng)該包括學(xué)生的表現(xiàn)、需注意及有待改進(jìn)的地方，盡量避免讓學(xué)生感到不舒服，對(duì)于有困難的學(xué)生必須加以輔導(dǎo)，提示未來(lái)學(xué)習(xí)的方向。評(píng)估結(jié)束后，臨床教師需將此次評(píng)分結(jié)果及評(píng)語(yǔ)簡(jiǎn)要記錄于評(píng)估表中。針對(duì)學(xué)生的不足，教師及學(xué)生能夠在接下來(lái)的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)和學(xué)習(xí)。一周后再次評(píng)估，實(shí)時(shí)了解學(xué)生各項(xiàng)能力變化情況。

1.2.2 教學(xué)效果的評(píng)價(jià) 教學(xué)結(jié)束后對(duì)學(xué)生所掌握的外科?？苹A(chǔ)知識(shí)和臨床病例分析能力用傳統(tǒng)的筆試進(jìn)行評(píng)分，成績(jī)同應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生成績(jī)做比較。

1.2.3 滿意度評(píng)價(jià) 采用問(wèn)卷星平臺(tái)通過(guò)微信或QQ的方式向?qū)W生及帶教教師發(fā)送滿意度調(diào)查表，滿意度評(píng)分依據(jù)滿意程度從高到低分為1～9分。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析 收集的結(jié)果采用Prism 8.0軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)結(jié)果采用（±s）形式表示，不同組間的數(shù)據(jù)資料對(duì)比采用t檢驗(yàn)的方法進(jìn)行，P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生Mini-CEX結(jié)果

共對(duì)31名學(xué)生使用了Mini-CEX聯(lián)合DOPS的教學(xué)方法。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，學(xué)生出科時(shí)所有項(xiàng)目的平均值較入科時(shí)有所升高，其中在疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況、體格檢查能力、顧及病人感受、診療計(jì)劃的提出、整體評(píng)價(jià)這些方面，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 學(xué)生Mini-CEX評(píng)估結(jié)果的比較（±s，分）

表1 學(xué)生Mini-CEX評(píng)估結(jié)果的比較（±s，分）

項(xiàng)目 入科時(shí) 出科時(shí)P疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況病史采集能力體格檢查能力問(wèn)診及溝通技巧臨床決斷能力顧及病人感受臨床診斷診療計(jì)劃的提出整體評(píng)價(jià)4.77±1.28 4.56±0.99 5.57±1.27 5.15±1.25 5.13±1.56 5.84±1.53 4.46±1.11 4.24±1.09 4.35±1.07 6.44±1.34 5.03±1.31 6.39±1.15 5.68±1.51 5.75±1.48 6.68±1.60 4.92±1.45 6.21±1.26 5.39±1.36＜0.01 0.116＜0.01 0.137 0.114 0.039 0.166＜0.01＜0.01

2.2 學(xué)生DOPS評(píng)估結(jié)果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在出科時(shí)學(xué)生10個(gè)項(xiàng)目的平均值均較入科時(shí)有所升高，其中在對(duì)臨床操作適應(yīng)證、相關(guān)解剖知識(shí)、操作流程的了解程度，詳細(xì)告知病人并簽署知情同意書，執(zhí)行臨床技能前的準(zhǔn)備工作，無(wú)菌操作，與病人溝通的技巧，執(zhí)行臨床技能的整體表現(xiàn)這些方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 學(xué)生DOPS評(píng)估結(jié)果的比較（±s，分）

表2 學(xué)生DOPS評(píng)估結(jié)果的比較（±s，分）

項(xiàng)目入科時(shí) 出科時(shí)P對(duì)臨床操作適應(yīng)證、相關(guān)解剖知識(shí)、操作流程的了解程度詳細(xì)告知病人并簽署知情同意書執(zhí)行臨床技能前的準(zhǔn)備工作適當(dāng)?shù)闹雇磩╂?zhèn)定執(zhí)行臨床技能的技術(shù)能力無(wú)菌操作視需要尋求幫助情況執(zhí)行臨床技能后相關(guān)處置與病人溝通的技巧顧及病人感受/專業(yè)程度執(zhí)行臨床技能的整體表現(xiàn)5.87±1.45 5.58±1.53 5.00±1.37 5.46±1.58 4.71±1.28 5.17±1.05 6.68±1.59 5.75±1.51 5.40±1.47 6.86±1.63 6.22±1.55 7.16±1.87 6.61±2.09 6.32±1.85 6.03±2.01 5.37±1.63 5.90±1.19 6.63±1.34 6.24±1.64 6.27±1.68 7.20±1.66 7.07±1.77＜0.01＜0.01＜0.01 0.219 0.081 0.013 0.894 0.226 0.034 0.419 0.049

2.3 學(xué)生出科時(shí)成績(jī)對(duì)比

我們將參與新型教學(xué)方法的31名學(xué)生與同期在外科應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法教學(xué)并參加出科考試的41名學(xué)生的成績(jī)做了對(duì)比（見(jiàn)表3）。結(jié)果顯示，雖然應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生與應(yīng)用Mini-CEX聯(lián)合DOPS教學(xué)的學(xué)生相比，其理論成績(jī)并沒(méi)有顯著差異（P＞0.05），但其操作成績(jī)卻在應(yīng)用新型教學(xué)方法后得以提升（P＜0.05）。

表3 學(xué)生接受Mini-CEX聯(lián)合DOPS方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法后考試成績(jī)比較（±s，分）

表3 學(xué)生接受Mini-CEX聯(lián)合DOPS方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法后考試成績(jī)比較（±s，分）

項(xiàng)目 傳統(tǒng)方法（n=41）P理論考試操作考試Mini-CEX 聯(lián)合 DOPS（n=31）78.64±13.23 79.61±12.84 82.72±11.51 85.61±12.64 0.173 0.049

2.4 參與學(xué)生及教師的滿意度

通過(guò)對(duì)31名學(xué)生以及參與該教學(xué)方式的12名帶教教師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，無(wú)論是學(xué)生還是教師，均對(duì)Mini-CEX聯(lián)合DOPS的教學(xué)方法有著更高的滿意度評(píng)分，且結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同人員對(duì)兩種測(cè)評(píng)方式的滿意度（±s，分）

表4 不同人員對(duì)兩種測(cè)評(píng)方式的滿意度（±s，分）

項(xiàng)目 傳統(tǒng)方法（n=41）Mini-CEX（n=31）DOPS（n=31）學(xué)生滿意度評(píng)分（對(duì)比傳統(tǒng)方法）教師滿意度評(píng)分（對(duì)比傳統(tǒng)方法）評(píng)分P評(píng)分P 6.38±1.36-6.42±1.24-7.56±1.91 0.012 7.86±1.75＜0.01 7.95±2.04＜0.01 7.04±1.97＜0.01

3 討論

3.1 外科臨床教學(xué)方法存在局限性，有待完善

美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)將醫(yī)生的核心能力總結(jié)為以下方面：照顧病患的能力、專業(yè)知識(shí)、在工作中學(xué)習(xí)與提高、溝通技巧與人際關(guān)系、執(zhí)業(yè)能力和職業(yè)精神[1-2]。而我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)主要側(cè)重于專業(yè)知識(shí)方面的培養(yǎng)，而忽略了其他醫(yī)師必備能力的培養(yǎng)（如溝通能力、職業(yè)精神、顧及病患感受等）。另外，操作技能是外科學(xué)習(xí)的重要部分?，F(xiàn)階段對(duì)于操作的教學(xué)方式主要為以下兩種方式，一種是基于動(dòng)物或模擬器的各種操作學(xué)習(xí)，另一種是類似傳統(tǒng)“師徒式”的教學(xué)模式[3]。而缺乏基于臨床真實(shí)病例的操作技能標(biāo)準(zhǔn)化教育及評(píng)價(jià)體系，這也是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育水平提高過(guò)程中需要解決的問(wèn)題。

現(xiàn)今的教學(xué)理論認(rèn)為學(xué)生的培養(yǎng)可以分以能力為基礎(chǔ)的教育和基于表現(xiàn)的評(píng)估[4]。前者主要為傳統(tǒng)說(shuō)教式的教育方法，而后者則包括PBL、標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用等多種方法。其中PBL方案已被大家熟知并廣泛應(yīng)用，而標(biāo)準(zhǔn)化病人限于大多無(wú)陽(yáng)性體征及疾病，并且在使用上也存在時(shí)間、經(jīng)費(fèi)等諸多限制[5-6]。

3.2 外科臨床教學(xué)中采用Mini-CEX聯(lián)合DOPS方法效果好、滿意度高

針對(duì)以上問(wèn)題，美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)于1997年首次提出Mini-CEX，其是一種使用臨床患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)及評(píng)估的方法，主要適用于實(shí)習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)師的臨床案例綜合診治教學(xué)工作[7-8]。DOPS則是由英國(guó)皇家內(nèi)科學(xué)會(huì)于2003年首次提出的另一種基于臨床患者的教學(xué)評(píng)估方案，主要適用于各種臨床操作的教學(xué)工作，兩者可在臨床教學(xué)中相互補(bǔ)充。近年來(lái)Mini-CEX和DOPS方法已經(jīng)在歐美各國(guó)的醫(yī)學(xué)教學(xué)中逐漸推廣開(kāi)來(lái)，但國(guó)內(nèi)僅有個(gè)別醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合應(yīng)用。

研究表明，在傳統(tǒng)帶教模式下，臨床帶教教師通常并不了解每一個(gè)學(xué)生的具體情況，往往基于臨床病例而采用傳授臨床知識(shí)和診治經(jīng)驗(yàn)的方式進(jìn)行教學(xué)。學(xué)生更多獲得的是個(gè)別疾病的診療知識(shí)，綜合能力提高不明顯。DOPS聯(lián)合Mini-CEX的方法與OSCE等其他方法不同，其最大優(yōu)勢(shì)是可以在病房、門診等真實(shí)環(huán)境中進(jìn)行教學(xué)和評(píng)估，而無(wú)須借助過(guò)多的設(shè)備以及人力資源[9]。國(guó)內(nèi)外諸多對(duì)該方法的研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)方法相比，這種新的教學(xué)方法在提高學(xué)生臨床技能方面更加有效，并對(duì)學(xué)生表現(xiàn)具有積極影響[10]。而在本研究中，我們也在我國(guó)醫(yī)學(xué)生的外科教學(xué)中得到了相同的結(jié)論，證明了該教學(xué)方法對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的有效性。盡管這種新型的教學(xué)方法能夠有效提高教學(xué)效果，但也有研究報(bào)告稱，這種方法同樣可能增加學(xué)生的壓力，且這種壓力可能是由于對(duì)常規(guī)教學(xué)方法的改變和對(duì)未知情況的恐懼引起的。因此，在本研究中，我們采用學(xué)生自愿原則，并在研究之初對(duì)學(xué)生詳細(xì)介紹新的方法。因此，我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中并未發(fā)現(xiàn)學(xué)生壓力提升的現(xiàn)象，并且在教學(xué)結(jié)束后學(xué)生也對(duì)這種新型方法有著較傳統(tǒng)方法更高的滿意度。

3.3 借用問(wèn)卷星平臺(tái)能方便教學(xué)中的數(shù)據(jù)采集工作

在學(xué)生意見(jiàn)征集、教學(xué)評(píng)估以及結(jié)果收集等環(huán)節(jié)均借用問(wèn)卷星平臺(tái)進(jìn)行，簡(jiǎn)化了工作流程。此外，臨床教師通常工作較為繁忙，通過(guò)手機(jī)將各種表格發(fā)送至師生手機(jī)，增強(qiáng)了操作可行性。同時(shí)教師、學(xué)生也更容易利用其碎片化的時(shí)間進(jìn)行信息填寫，從而更容易獲得完整的信息。