趙楠楠，黃雄高*，曲國欣，修 皓，陳 執(zhí)，李 雷

（1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海南 ?？?570102；2.海南省醫(yī)學(xué)院熱帶醫(yī)學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，海南 海口 570216；3.海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570311）

規(guī)范化培訓(xùn)是國家深化醫(yī)療衛(wèi)生教育體制改革和培養(yǎng)高層次衛(wèi)生人才的重要舉措[1]，也是眼科住院醫(yī)師和研究生培養(yǎng)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵步驟。醫(yī)學(xué)教育趨于現(xiàn)代化，醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變[2]，勢必要求住院醫(yī)師均衡發(fā)展。諸多國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)將工作表現(xiàn)評價(jià)納入培訓(xùn)過程。既往傳統(tǒng)考核側(cè)重理論教學(xué)，結(jié)構(gòu)內(nèi)容單一，不能全面、真實(shí)反映住院醫(yī)師的臨床綜合能力，尤其在醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等方面培養(yǎng)空缺，對醫(yī)患關(guān)系的法律意識(shí)不強(qiáng)。因此，完善考評制度[3]勢在必行，探討和改革有效的考核方式，測試不同方面的臨床勝任力，在當(dāng)前規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量管理中尤為重要。迷你臨床演練評估量表[4-5]（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）考核簡便易行，任何地點(diǎn)和時(shí)間皆可實(shí)施，具有較高的信度[6]和效度，可以具體評價(jià)住院醫(yī)師與患者溝通時(shí)所運(yùn)用的臨床技能和人際交往能力。但通用版本存在局限性，側(cè)重內(nèi)科教學(xué)，不適于全部醫(yī)學(xué)專業(yè)，而在眼科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，Mini-CEX[7]應(yīng)用較少。本文旨在分析專科細(xì)化Mini-CEX改良模式在海南省眼科規(guī)范化培訓(xùn)中的作用，以期為構(gòu)建?？苹荚u機(jī)制，提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量提供參考。

1 ?？萍?xì)化的Mini-CEX改良模式

1.1 制訂?？萍?xì)化的Mini-CEX評價(jià)量表

原有Mini-CEX有醫(yī)療面談、體格檢查、人道專業(yè)、臨床診斷、健康咨詢、組織效能、整體評價(jià)等7個(gè)項(xiàng)目，無細(xì)化子項(xiàng)目。本研究在保留原有Mini-CEX立即觀察、及時(shí)反饋等優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，將評價(jià)量表里每一個(gè)項(xiàng)目劃分4～6個(gè)評分條目，細(xì)化子項(xiàng)目，每個(gè)條目采取9分制，三等級(jí)計(jì)量評分，1～3分：未符合要求，4～6 分：達(dá)到要求，7～9 分：優(yōu)秀。

1.2 Mini-CEX改良模式的具體細(xì)則

根據(jù)形成性評價(jià)量表的多項(xiàng)醫(yī)學(xué)教育特質(zhì)，針對眼科學(xué)的外科性質(zhì)，側(cè)重改良圍手術(shù)期和眼外科技能操作部分以及人文關(guān)懷、溝通技能、組織效能，考察后實(shí)時(shí)反饋。?？萍?xì)化的主要目的在于協(xié)助帶教教師評分一致和客觀，提高信度與效度。

（1）面談技能：面談場所（門診、急診或者病房）（1分）；正確稱呼患者（1分）；自我介紹（佩戴胸卡，1分）；衣著得體、體態(tài)儀表（2分）；鼓勵(lì)并傾聽患者陳述有效病史，合理引導(dǎo)獲得足夠的信息（2分）；對患者情緒及肢體語言等做出正確反饋（2分）。（2）?？茩z查：檢查前告知檢查目的和內(nèi)容（1分）；依據(jù)病情輕重和眼球結(jié)構(gòu)安排檢查順序，順序合理，動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)、流暢，清潔消毒雙手，準(zhǔn)備眼科檢查器具（裂隙燈顯微鏡、眼壓儀器、前置鏡、三棱鏡等，1分）；手法規(guī)范輕柔，注意觀察患者的不適感，并與患者適時(shí)交流（1分）；檢查全面、不遺漏項(xiàng)目，能夠評判陽性與陰性體征（2分）；記錄異常查體信息，根據(jù)輔助檢查結(jié)果結(jié)合病史和異常體征進(jìn)行分析，匯報(bào)初步診斷和處理意見（3分）；注意保護(hù)患者隱私（1分）。（3）專業(yè)態(tài)度：語言清晰、態(tài)度謙和（1分）；用通俗易懂的專業(yè)詞匯向患者及其家屬告知病情、治療方案，進(jìn)行術(shù)前評估、手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與麻醉方式考量建議，提供替代治療方案的選擇等，體現(xiàn)良好的醫(yī)患溝通（2分）；醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)（1分）；表現(xiàn)尊重，建立信任（2分）；簡要記錄（1分）；滿足患者對守秘、渴望獲取診療信息的需求（2分）。（4）臨床診斷：對病史、?？茩z查、輔助資料異常結(jié)果的正確判讀（2分）；正確的臨床診斷（2分）；鑒別診斷能力（2分）；診療方案和手術(shù)方式設(shè)計(jì)等，并強(qiáng)調(diào)考察圍手術(shù)期用藥情況，術(shù)前準(zhǔn)備，如標(biāo)記手術(shù)部位（右/左眼）、沖洗淚道、預(yù)備特殊手術(shù)工具等（2分）；判斷治療的益處、風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用等（1分）。（5）健康咨詢：向患者合理解釋病情及所做檢查和診療的理由（2分）；向患者解釋檢查結(jié)果的臨床意義（2分）；健康宣教（2分）；眼科學(xué)科普教育與咨詢（3分）。（6）組織效能：處置順序合理、及時(shí)有效（3分）；病情與病歷資料有效整合（3分）；綜合診療方案（3分）。（7）整體評價(jià)：準(zhǔn)確判斷病情輕重的能力（1分）；緊急情況的處理能力，譬如急診手術(shù)或者眼外科技能操作（3分）；在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成考核（2分）；整體效率（3分）。

2 Mini-CEX相關(guān)師資培訓(xùn)

優(yōu)良師資是保證Mini-CEX模式順利實(shí)施的基礎(chǔ)[8]，師資培訓(xùn)采用問卷星或小講座等形式，內(nèi)容涵蓋Mini-CEX的定義、功能、評分細(xì)則、有效反饋以及局限性等。針對改良后Mini-CEX細(xì)則進(jìn)行培訓(xùn)，在培訓(xùn)前與培訓(xùn)結(jié)束各施測1次，有助于教師對于Mini-CEX的掌握。也可以利用眼科病區(qū)不同病種的標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行多次演練，使所有教師在帶教中的方法和流程盡量達(dá)到一致[9-11]。Mini-CEX評價(jià)有助于帶教教師進(jìn)行教學(xué)反饋，提升教學(xué)效果，調(diào)動(dòng)教學(xué)積極性。定期進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，有助于建立健全的師資隊(duì)伍管理體系，使之更好地服務(wù)于臨床教學(xué)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長，為下一步規(guī)范化培訓(xùn)提供參考依據(jù)。

3 實(shí)施過程（見圖1）

圖1 Mini-CEX考核簡要流程

（1）考核教師與被測評者共同約定時(shí)間和場地（有醫(yī)生、住院醫(yī)師與患者的場合），可以隨時(shí)隨地（門診、手術(shù)室、病房等）進(jìn)行。（2）被測評者將Mini-CEX的個(gè)人信息填寫完整，隨機(jī)選擇患者（門診普通患者、門診手術(shù)患者或圍手術(shù)期患者）。（3）由考核教師填寫患者的診斷、病情復(fù)雜程度等項(xiàng)目。（4）可在另一位帶教教師（職稱在高年資主治醫(yī)師以上）的監(jiān)督下（交叉負(fù)責(zé)考核），被測評者從自我介紹開始，進(jìn)行包括病史采集、眼科查體、臨床判斷、人文溝通等步驟，考核教師根據(jù)住院醫(yī)師實(shí)際表現(xiàn)在量表上按各分值評分。一次Mini-CEX考核用時(shí)15～20分鐘。（5）結(jié)束后，教師立即就住院醫(yī)師的表現(xiàn)予以反饋，反饋時(shí)間5分鐘。打分并填寫評語，尤其要注意反饋?zhàn)≡横t(yī)師應(yīng)改進(jìn)之處。（6）記錄觀察時(shí)間和回饋時(shí)間，雙方簽字。最后，將每次Mini-CEX成績納入出科考核中，歸入住院醫(yī)師檔案。

Mini-CEX考核重點(diǎn)在于反饋，目的是住院醫(yī)師通過Mini-CEX考核更好地掌握臨床知識(shí)、技能與人文溝通等，在真實(shí)環(huán)境、真實(shí)病例中表現(xiàn)出真實(shí)水平，反饋每次可只指出一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)可以進(jìn)步的地方，逐次反饋，有重點(diǎn)，更易于接受和提高。整個(gè)反饋過程中注意鼓勵(lì)與糾錯(cuò)相結(jié)合，對優(yōu)點(diǎn)適當(dāng)鼓勵(lì)，以增加住院醫(yī)師信心，重點(diǎn)講述有待加強(qiáng)之處，并給予切實(shí)可行的改進(jìn)意見。

4 討論

考核的目的是通過評價(jià)和反饋來促進(jìn)學(xué)習(xí)。Mini-CEX可以突破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)“治療型醫(yī)師”的局限性，強(qiáng)調(diào)如何系統(tǒng)地建立工作環(huán)境中的醫(yī)師形象，并具體評價(jià)專業(yè)技術(shù)技能和人際交往技能等，并在一定程度上減少住院醫(yī)師對臨床工作認(rèn)知不足導(dǎo)致的醫(yī)療安全和潛在的醫(yī)患矛盾，與例行工作同時(shí)進(jìn)行，整體的教學(xué)氛圍輕松，加強(qiáng)低年資和高年資住院醫(yī)師間的互動(dòng)，起到監(jiān)督教育進(jìn)度、發(fā)現(xiàn)教育需求的作用。

4.1 眼科Mini-CEX改良模式應(yīng)用效果

眼科受其特殊解剖結(jié)構(gòu)的限制，手術(shù)和操作具有顯微特性，臨床教學(xué)不易進(jìn)行，需要有效的醫(yī)患溝通[12]，讓患者信任并愿意配合診療，才有更多機(jī)會(huì)獲得臨床技能的培訓(xùn)，這在眼科規(guī)范化培訓(xùn)中至關(guān)重要。Mini-CEX原有量表是用于評估內(nèi)科系統(tǒng)核心勝任力而制訂[13]，缺乏外科考查項(xiàng)目。因此，在眼科規(guī)范化培訓(xùn)中推行Mini-CEX，需要改正?？圃u價(jià)項(xiàng)目不夠具體、考核要求沒有統(tǒng)一、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不夠明確等缺點(diǎn)。針對患者不同階段，眼科門診、新住院或圍手術(shù)期患者，處理方式和評價(jià)方式不同，譬如手術(shù)前患者，側(cè)重術(shù)前排除手術(shù)禁忌證、確定手術(shù)方案，考查臨床診療能力；如何與患者溝通手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后、替代方案等，考察醫(yī)患溝通能力；針對人文關(guān)懷，減少醫(yī)患糾紛，強(qiáng)調(diào)對患者的情緒和肢體活動(dòng)做出反應(yīng)，體現(xiàn)分析整合能力。改良后Mini-CEX使低年資住院醫(yī)師由先前的全科臨床思維快速轉(zhuǎn)換為?？扑季S，更好地融入科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。尤其是人文關(guān)懷作為考核項(xiàng)目，彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)院校中人文教育不足的缺陷。真實(shí)臨床演練過程中，應(yīng)注重眼科專業(yè)檢查與溝通的特殊性，帶教教師適時(shí)傳授視覺質(zhì)量評析、對患者視覺要求的尊重、人文精神等，使住院醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的不足之處，強(qiáng)化人文情懷，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。整個(gè)過程側(cè)重訓(xùn)練住院醫(yī)師與患者溝通的能力，體現(xiàn)出知識(shí)與技能并重、考核與培訓(xùn)互促的優(yōu)勢，全面提高了眼科住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)。

4.2 師資培訓(xùn)

本研究通過進(jìn)行專科細(xì)化的Mini-CEX師資培訓(xùn)，受到大多數(shù)臨床教師的關(guān)注并愿意使用，但還需要科室統(tǒng)一教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，目前存在的問題主要是，在臨床評估中，帶教教師評價(jià)存在偏差，主觀性較強(qiáng)。臺(tái)灣輔仁大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究[14]表明，個(gè)別教師評估存在差異，隨著增加測評次數(shù)、定期師資培訓(xùn)、細(xì)化統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)等措施，可以降低教師評分的個(gè)體偏差，提高信度，確保評分要素的一致性。我們發(fā)現(xiàn)，在評量時(shí)還需關(guān)注反饋技巧，建議參與初評的帶教教師通過標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行模擬反饋練習(xí)[15]，在Mini-CEX反饋過程中逐項(xiàng)評量，在評量項(xiàng)目中做好備注，以免反饋時(shí)遺忘，及時(shí)了解住院醫(yī)師知識(shí)掌握的薄弱環(huán)節(jié)，有助于調(diào)整下一階段教學(xué)的重點(diǎn)及教學(xué)方法[16]。Mini-CEX教學(xué)強(qiáng)調(diào)督導(dǎo)式學(xué)習(xí)，通過帶教教師和住院醫(yī)師的互動(dòng)實(shí)現(xiàn)即時(shí)反饋和反思性學(xué)習(xí)。促進(jìn)師生參與、提供反饋、培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力，同時(shí)不再過分強(qiáng)調(diào)“及格”或“不及格”的結(jié)論。帶教教師定期集體備課，保證教學(xué)同質(zhì)性，評量時(shí)避免帶有主觀情感，學(xué)會(huì)反思自己的醫(yī)療行為與影響，不斷學(xué)習(xí)和探索新的帶教模式和教學(xué)理念，達(dá)到以考促學(xué)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長。

綜上所述，Mini-CEX在海南省住院醫(yī)師眼科規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用尚處于探索階段，還沒有完全納入教學(xué)考核要求中，僅作為科室考核與日常能力考核項(xiàng)目存檔。專科細(xì)化的Mini-CEX評價(jià)表經(jīng)過改良設(shè)計(jì)凸顯眼科專業(yè)特色，最大限度地發(fā)揮形成性評價(jià)工具對規(guī)范化培訓(xùn)的教育潛力，評價(jià)不是目的，而是用于指導(dǎo)發(fā)展，重點(diǎn)聚焦在督導(dǎo)學(xué)習(xí)和及時(shí)對臨床能力做出形成性反饋，進(jìn)一步促進(jìn)眼科學(xué)臨床能力考核體系的完善，提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。