游越 韓冰 汪洪波 宋妮

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是當(dāng)前臨床常見的一種骨關(guān)節(jié)疾病。統(tǒng)計(jì)提示：KOA多見于60歲以上人群[1]，中國(guó)范圍內(nèi)KOA所引發(fā)的殘疾年數(shù)病因已占全部殘疾年數(shù)的1.08%[2]?；贙OA本身發(fā)病機(jī)制仍無(wú)明確結(jié)論等原因，當(dāng)前臨床尚無(wú)KOA的有效治愈方法。西醫(yī)可通過(guò)非甾體抗炎和激素類藥物，及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸等緩解KOA患者臨床癥狀與疾病痛苦，但并不能阻止KOA的發(fā)展進(jìn)程[3]。而中醫(yī)藥作為KOA的一項(xiàng)輔助治療方案在我國(guó)被廣泛推行和接受，此前研究即證實(shí)穴位貼敷、針刀手法等對(duì)改善KOA疼痛癥狀有顯著作用，對(duì)改善患者膝關(guān)節(jié)功能具有積極效果[4-5]?；诖耍敬窝芯繉⒏由钊氲蒯槍?duì)穴位貼敷聯(lián)合小針刀治療老年KOA患者的效果進(jìn)行探討，具體分析兩者聯(lián)合治療對(duì)KOA患者骨代謝指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年8月-2020年8月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院收治的76例KOA患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均為單側(cè)病變，年齡≥60歲；（3）本次研究前30 d無(wú)非甾體藥物、糖皮質(zhì)激素等治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性KOA及其他原因引發(fā)膝關(guān)節(jié)損傷；（2）伴內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病；（3）伴嚴(yán)重臟器功能障礙或造血系統(tǒng)異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組（n=38）和對(duì)照組（n=38）。試驗(yàn)組中男16例，女22例；年齡60～82歲，平均（68.38±5.72）歲；病程2～12年，平均（6.73±1.46）年；體重指數(shù)（21.73±3.42）kg/m2。對(duì)照組中男18例，女20例；年齡60～81歲，平均（68.54±5.59）歲；病程2～12年，平均（6.39±1.55）年；體重指數(shù)（21.86±3.17）kg/m2。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽訂知情同意證明。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療，包括健康教育、運(yùn)動(dòng)治療、關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、物理治療、行動(dòng)輔助治療等。

試驗(yàn)組同時(shí)采用自制穴位貼膏貼敷治療+小針刀治療。（1）自制穴位貼膏貼敷治療方法：所選穴位包括曲泉、陽(yáng)陵泉、內(nèi)膝眼、外膝眼、梁丘、足三里、血海、阿是。使用自制風(fēng)濕二號(hào)藥膏，藥方為虎杖 70 g，雞血藤 70 g，威靈仙 50 g，續(xù)斷 50 g，防己 50 g，青風(fēng)藤 25 g，肉桂 35 g，生麻黃 50 g，防風(fēng) 35 g，羌活 50 g，獨(dú)活 35 g，白芥子 30 g，細(xì)辛 35 g，生川烏 50 g，生草烏 50 g，蜈蚣 10 條，甘遂 30 g，當(dāng)歸 35 g，黃芪 35 g，乳香 50 g，沒(méi)藥 50 g，天麻 30 g，冰片 30 g，麝香 5 g。上述藥物研磨成粉后加適量黃酒、陳醋制成藥膏，均勻涂抹于 2 cm×2 cm 貼膜上，于穴位上貼敷 4～6 h，1 次 /d，持續(xù)30 d。（2）小針刀治療方法：要求患者持仰臥位并于膝關(guān)節(jié)下方墊枕，取患側(cè)膝關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)3～4個(gè)/次，使用龍膽紫標(biāo)記后局部麻醉。使用針刀橫向剝離和縱向疏通，針刀撤出后使用棉簽按壓針眼，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織采用手法治療，如膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸、牽拉、拔伸運(yùn)動(dòng)等。小針刀治療1次/周，持續(xù) 30 d。

兩組均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療效果：參考西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，WOMAC量表可根據(jù)患者日常生活能力、晨僵、疼痛受限三個(gè)方面對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，滿分96分，得分越高即說(shuō)明患者膝關(guān)節(jié)功能越差。顯效：患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能不受限制，X線片檢查提示膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常，WOMAC指數(shù)降低幅度＞90%；有效：患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，X線片檢查提示膝關(guān)節(jié)明顯好轉(zhuǎn)，WOMAC指數(shù)降低幅度30%～90%；無(wú)效：患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀無(wú)改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)改善，X線檢查提示無(wú)改善，WOMAC指數(shù)降低幅度＜30%[7]。治療有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）骨代謝指標(biāo)：選擇25-羥維生素D3（25-OH-D3）、骨鈣素（BGP）作為兩組治療前后骨代謝代表性指標(biāo)，25-OH-D3使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，BGP使用放射免疫法檢測(cè)。（3）血液流變學(xué)指標(biāo)：選擇纖維蛋白原、紅細(xì)胞沉降率、紅細(xì)胞聚集指數(shù)作為兩組治療前后血液流變學(xué)代表性指標(biāo)，均使用血液流變學(xué)儀完成檢測(cè)。（4）生活質(zhì)量：選擇關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測(cè)量量表2-短卷（AIMS2-SF）評(píng)估兩組治療前后及隨訪生活質(zhì)量，AIMS2-SF量表包括軀體（5～60 分）、癥狀（3～15 分）、影響（5～25 分）、社會(huì)（4～20分）、工作（2～10分）5個(gè)維度，基于本次研究老年人原因剔除工作維度，得分越高即表示患者生活質(zhì)量越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

試驗(yàn)組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組骨代謝指標(biāo)比較

試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后25-OH-D3、BGP水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)試驗(yàn)組治療后25-OH-D3、BGP水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 2 5-O H-D 3（n g/m l）B G P（μ g/L）治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組（n=3 8） 1 1.2 6±1.8 8 2 2.1 8±2.9 7*4.8 2±1.2 3 7.6 7±1.5 1*對(duì)照組（n=3 8） 1 1.5 5±1.9 6 1 6.3 5±2.5 1*4.9 2±1.2 6 6.0 2±0.9 8*t值 0.6 5 8 9.2 4 2 0.3 5 0 5.6 5 0 P值 0.2 5 6 ＜0.0 0 1 0.3 6 4 ＜0.0 0 1

2.3 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后纖維蛋白原、紅細(xì)胞沉降率、紅細(xì)胞聚集指數(shù)低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)試驗(yàn)組治療后纖維蛋白原、紅細(xì)胞沉降率、紅細(xì)胞聚集指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 纖維蛋白原（g/L） 紅細(xì)胞沉降率（mm/h） 紅細(xì)胞聚集指數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組（n=38） 4.35±0.36 2.86±0.25* 9.82±1.53 7.26±0.84* 5.61±0.77 4.25±0.36*對(duì)照組（n=38） 4.48±0.52 3.95±0.41* 9.94±1.55 8.99±1.12* 5.58±0.84 4.97±0.58*t值 1.267 13.992 0.340 7.617 0.162 6.502 P值 0.105 ＜0.001 0.368 ＜0.001 0.436 ＜0.001

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療1個(gè)月后、隨訪6個(gè)月后試驗(yàn)組AIMS2-SF評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量AIMS2-SF評(píng)分比較[分，（±s）]

表4 兩組治療前后生活質(zhì)量AIMS2-SF評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療1個(gè)月后 隨訪6個(gè)月后試驗(yàn)組（n=38） 65.02±7.59 75.18±7.64* 84.28±7.36*對(duì)照組（n=38） 63.53±7.22 69.28±6.35* 73.16±8.29*t值 0.877 3.661 6.183 P 值 0.192 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

KOA是一種以膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能障礙作為主要臨床癥狀的退行性疾病，統(tǒng)計(jì)提示，其在全球范圍內(nèi)致殘疾病排名中位列第11名，病發(fā)率在8.1%左右[9]。我國(guó)范圍內(nèi)KOA的發(fā)生存在明顯的性別差異，分布則呈現(xiàn)明顯的地域差異。統(tǒng)計(jì)提示，我國(guó)范圍內(nèi)40歲及以上人群中KOA病發(fā)率在14.7%左右，80歲及以上人群中KOA病發(fā)率在34.8%左右[10]。研究證實(shí)：我國(guó)范圍內(nèi)人口老齡化趨勢(shì)愈發(fā)明顯的情況下，未來(lái)KOA患者數(shù)量將大量增加，且伴有功能障礙、殘疾等，對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)都將造成顯著的負(fù)面影響[11]。當(dāng)前臨床針對(duì)KOA的治療可分為保守治療與手術(shù)治療兩大類，其中手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，適用于保守治療無(wú)效患者，但對(duì)醫(yī)生能力與患者體質(zhì)要求較多、較高，老年KOA患者術(shù)后存在并發(fā)癥的巨大隱患，因此并不適用；西醫(yī)保守治療則以非甾體類消炎藥物為主，但大量研究證實(shí)，長(zhǎng)期服用非甾體類消炎藥物會(huì)明顯增加消化道出血、心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)乃至死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]。而中醫(yī)治療KOA歷時(shí)已久，中醫(yī)療法作為我國(guó)特色療法兼具經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠、安全等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)。本次研究中即將穴位貼敷聯(lián)合小針刀用于老年KOA患者的治療進(jìn)程中，對(duì)其治療效果進(jìn)行深入分析。

中醫(yī)理論中KOA屬于“骨痹”“歷節(jié)”等范疇。研究顯示KOA內(nèi)在病因?yàn)楦文I虧虛，外在病因?yàn)橛傺?、風(fēng)寒、濕邪等，因痰濕淤阻、氣滯淤血導(dǎo)致病位在骨，屬本虛（肝腎）標(biāo)實(shí)（寒濕痰瘀）之證，因此治療中應(yīng)以填精益髓、滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)肝強(qiáng)筋、溫經(jīng)通絡(luò)等為主要原則[13]。本次研究中使用自制風(fēng)濕二號(hào)藥膏貼敷于老年KOA患者局部穴位上，通過(guò)局部穴位激發(fā)患者全身經(jīng)氣并以此達(dá)到促進(jìn)氣血運(yùn)行的目的，兼顧藥物療效與穴位刺激的雙重治療目的，最終達(dá)到行氣止痛、利濕消腫、活血化瘀等多重功效；小針刀療法則遵循“以痛為腧”的治療原則，針對(duì)老年KOA患者膝關(guān)節(jié)攣縮等病理癥狀采取剝離、疏通、運(yùn)動(dòng)等多種治療方法，進(jìn)一步解除老年KOA患者經(jīng)絡(luò)阻滯之證，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)氣血運(yùn)行的同時(shí)改善患者膝關(guān)節(jié)組織病理狀態(tài)，更能有效提升穴位貼敷的治療功效。最終本次研究結(jié)果中試驗(yàn)組治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明穴位貼敷聯(lián)合小針刀能有效提升老年KOA患者的治療效果，對(duì)改善患者膝關(guān)節(jié)功能、解除患者疼痛等臨床癥狀有積極效果。相關(guān)研究亦證實(shí)：手法治療KOA具有改善關(guān)節(jié)軟骨代謝、抑制炎癥因子產(chǎn)生等多項(xiàng)功能[14]；而本次研究結(jié)果提示，試驗(yàn)組治療后25-OH-D3、BGP水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組治療后纖維蛋白原、紅細(xì)胞沉降率、紅細(xì)胞聚集指數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。則說(shuō)明穴位貼敷聯(lián)合小針刀有助于改善老年KOA患者骨代謝狀態(tài)與血液流變學(xué)，與文獻(xiàn)[15]研究結(jié)果相近；最后治療1個(gè)月后、隨訪6個(gè)月后試驗(yàn)組AIMS2-SF評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明穴位貼敷聯(lián)合小針刀能有效提升老年KOA患者生活質(zhì)量，短期預(yù)后效果良好。但本次研究亦存在研究數(shù)量較少，不足以規(guī)范和規(guī)模推廣的局限性。后期研究應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大研究規(guī)模并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，提升本次研究結(jié)果的普適性。

綜上所述，穴位貼敷聯(lián)合小針刀能提升老年KOA患者治療效果，改善患者骨代謝指標(biāo)及血液流變學(xué)指標(biāo)水平，對(duì)改善患者生活質(zhì)量亦有積極作用，值得臨床推廣。