張雪艷 劉瓊

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是目前臨床上腫瘤患者首先的靜脈給藥途徑，但PICC留置的時(shí)間偏長，導(dǎo)致置管后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的概率也逐漸增加[1]。由于PICC的帶管時(shí)間較長且大部分患者都是帶管于院外，因此腫瘤患者選擇PICC進(jìn)行置管需要具備一定的導(dǎo)管自護(hù)能力，使其能夠盡量地降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，能夠最大程度地增加導(dǎo)管的使用時(shí)間，提高導(dǎo)管的使用質(zhì)量。因此找到提高患者導(dǎo)管自護(hù)能力的方法很有必要[2]?；谑Ｊ脚c效應(yīng)分析（FMEA）理論的干預(yù)模式是一種風(fēng)險(xiǎn)管理工具，能系統(tǒng)性、前瞻性地分析重要環(huán)節(jié)或者流程中哪一環(huán)節(jié)存在失效，然后針對(duì)失效進(jìn)行原因分析并持續(xù)改進(jìn)，從而能夠及時(shí)地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探究基于FMEA理論的干預(yù)模式對(duì)腫瘤患者PICC導(dǎo)管置管后的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月-2021年3月于大冶市人民醫(yī)院就診的100例使用PICC置管的腫瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行PICC置管術(shù)；（2）均符合PICC置管指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神方面的疾病或認(rèn)知障礙；（2）合并其他嚴(yán)重臟器功能衰竭。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各50例。觀察組男27例，女23例；年齡53～73歲，平均（61.23±4.24）歲；病程1～5年，平均（3.45±0.83）年；腫瘤類型：肺癌14例，乳腺癌10例，頭頸部惡性腫瘤8例，消化系統(tǒng)惡性腫瘤18例。對(duì)照組男29例，女21例；年齡52～75歲，平均（60.21±3.53）歲；病程1～5年，平均（3.89±0.86）年；腫瘤類型：肺癌15例，乳腺癌11例，頭頸部惡性腫瘤7例，消化系統(tǒng)惡性腫瘤17例。兩組年齡、病程、腫瘤類型等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)開展，患者及家屬對(duì)本研究知情且自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，首先護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教，告知患者PICC置管的重要性，同時(shí)發(fā)放PICC置管的管理手冊(cè)，包括日常該如何維護(hù)導(dǎo)管、并發(fā)癥預(yù)防、心理疏導(dǎo)、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等。護(hù)士需要定時(shí)查看患者PICC導(dǎo)管有無破損及脫出，穿刺部位皮膚有無紅腫，按照規(guī)定對(duì)穿刺點(diǎn)消毒，并對(duì)敷料進(jìn)行常規(guī)的更換，做好導(dǎo)管固定、導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防等措施，同時(shí)指導(dǎo)患者家屬長期為患者進(jìn)行肢體按摩，同時(shí)也指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)[3]。囑咐家屬多陪護(hù)患者，讓患者感受到家屬的鼓勵(lì)與支持。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于FMEA理論的干預(yù)模式，首先成立一個(gè)?？菩〗M，小組成員包括：護(hù)士長1名、主管護(hù)師1名、護(hù)師2名、護(hù)士2名。護(hù)士長組織其他組員進(jìn)行培訓(xùn)并對(duì)其進(jìn)行考核，主要內(nèi)容為基于FMEA理論及運(yùn)用、預(yù)防腫瘤患者PICC置管術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生等，考核合格者直接可進(jìn)入干預(yù)階段，護(hù)士長負(fù)責(zé)安排所有的護(hù)理工作，其他成員負(fù)責(zé)收集資料及風(fēng)險(xiǎn)防控策略措施實(shí)施。然后再明確本次研究的主題，由?？菩〗M成員調(diào)查既往臨床PICC置管護(hù)理中并發(fā)癥發(fā)生的情況，同時(shí)查閱“PICC置管后相關(guān)并發(fā)癥”的有關(guān)文獻(xiàn)，將本次主題明確為“降低患者PICC置管后的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率”[4]。再確定失效模式，小組成員去檔案室查閱患者的病例，對(duì)發(fā)生并發(fā)癥的患者護(hù)理過程進(jìn)行詳細(xì)分析，同時(shí)?？菩〗M成員對(duì)PICC置管護(hù)理流程也要有所了解，在基于FMEA理論基礎(chǔ)上為患者制訂PICC置管護(hù)理流程，即對(duì)患者的基本情況進(jìn)行評(píng)估，然后進(jìn)行置管操作，并對(duì)患者進(jìn)行健康宣教、以提高置管依從性，最后對(duì)患者進(jìn)行日常護(hù)理，如沖/封管操作、監(jiān)測及預(yù)防措施等。分析影響PICC置管患者發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)因素，按照患者的具體情況，采用基于FMEA理論風(fēng)險(xiǎn)分析公式計(jì)算PICC置管護(hù)理流程中各環(huán)節(jié)失效風(fēng)險(xiǎn)RPN值[5]。最后評(píng)估結(jié)果，?？菩〗M結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，采用根本原因分析法分析各失效模式，即RPN≥125分發(fā)生的相關(guān)因素，匯總腫瘤患者PICC置管后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生主要原因，并制訂和實(shí)施針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)防控策略，不斷完善并檢測此模式的有效性[6]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 置管效果 比較兩組置管效果，主要包括一次性穿刺成功率（一次進(jìn)針見血或一次進(jìn)針未見血但經(jīng)退針調(diào)整后成功見血者即為一次性穿刺成功）、住院期間導(dǎo)管堵塞率、導(dǎo)管移位率。

1.3.2 非計(jì)劃拔管率 比較兩組住院期間因?yàn)镻ICC置管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致原計(jì)劃之外的提前拔管比例。

1.3.3 并發(fā)癥 比較兩組并發(fā)癥，護(hù)理1個(gè)月后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括靜脈炎、穿刺處出血、血源感染及皮膚紅腫，由專科醫(yī)生及PICC置管?？谱o(hù)士對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行判定和統(tǒng)計(jì)。

1.3.4 自護(hù)能力 比較兩組護(hù)理前后自護(hù)能力，自護(hù)能力評(píng)價(jià)包含3個(gè)可以獨(dú)立使用的亞量表：自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心。每個(gè)量表可依據(jù)公式轉(zhuǎn)換成1～100分，總分越高說明患者的自我護(hù)理水平越好[7]。本研究測得其Cronbach’s α系數(shù)為0.84，內(nèi)容效度指數(shù)為0.94。

1.3.5 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOLI-74）評(píng)估兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量，包括4個(gè)維度，74個(gè)條目，總分100分，患者得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，年齡等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，性別等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管效果比較

觀察組一次性穿刺成功率高于對(duì)照組，導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管移位率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組置管效果比較[例（%）]

2.2 兩組非計(jì)劃拔管率比較

觀察組非計(jì)劃拔管1例，非計(jì)劃拔管率為2.00%，對(duì)照組非計(jì)劃拔管11例，非計(jì)劃拔管率為22.00%，觀察組住院期間非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組（ χ2=9.470，P=0.002）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 兩組自護(hù)能力、生活質(zhì)量比較

護(hù)理前，兩組自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心及生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后，觀察組自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心及生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組自護(hù)能力、生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

表3 兩組自護(hù)能力、生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

*與本組護(hù)理前比較，P＜0.05。

組別 自我護(hù)理維持 自我護(hù)理管理 自我護(hù)理信心 生活質(zhì)量護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n=50） 43.17±13.67 60.46±15.84* 50.23±21.81 66.55±15.65* 53.85±16.83 64.69±18.87* 57.21±5.28 86.48±4.92*對(duì)照組（n=50） 42.35±14.78 50.84±11.62* 49.72±17.48 55.67±11.61* 50.89±16.31 57.42±11.53* 58.75±6.68 71.12±5.17*t值 0.288 3.463 0.129 3.948 0.905 3.664 0.563 4.558 P值 0.774 0.001 0.898 ＜0.001 0.368 ＜0.001 0.574 ＜0.001

3 討論

PICC置管術(shù)導(dǎo)管固定簡單、穿刺次數(shù)少、創(chuàng)傷小、置管成功率高，是大部分腫瘤患者的首選。通過外周穿刺放置PICC導(dǎo)管，該方法避免了患者化療期間手臂靜脈和抗癌藥物的直接接觸，由于大靜脈血流速度快，能夠稀釋化療藥物，不會(huì)嚴(yán)重刺激血管，從而降低靜脈炎的發(fā)生率，在臨床上應(yīng)用效果較好[9]。但PICC置管患者一般都需長時(shí)間的將導(dǎo)管留置于靜脈中，且大部分的時(shí)間都是在院外，還受患者自身因素及對(duì)導(dǎo)管自護(hù)能力等因素影響，容易增加患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此提前預(yù)防PICC置管術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)提升患者置管效果具有重大意義。基于FMEA理論的干預(yù)模式作為一種前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)管理工具，通過原因分析、失效風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算、制定出風(fēng)險(xiǎn)管控策略并進(jìn)行不斷的完善與改進(jìn)。本文采用基于FMEA理論的干預(yù)模式，對(duì)腫瘤患者PICC置管的影響進(jìn)行分析。

放置PICC導(dǎo)管之后，如果患者靜脈出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹和疼痛的情況，可能是靜脈炎的癥狀。護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行貴要靜脈穿刺時(shí)，優(yōu)先考慮靜脈炎的產(chǎn)生和穿刺血管之間的關(guān)系。穿刺前，護(hù)理人員需用生理鹽水浸泡和沖洗導(dǎo)管，以免異物進(jìn)入血管，在完成導(dǎo)管放置后在患者穿刺處放置熱毛巾，從而避免產(chǎn)生靜脈炎[11]。穿刺點(diǎn)滲血是PICC置管后極易發(fā)生的并發(fā)癥，穿刺部位出現(xiàn)一定量的滲血，其原因是患者自身血管狀況不佳、護(hù)理人員護(hù)理不當(dāng)、反復(fù)穿刺所致，患者長時(shí)間實(shí)施治療，血小板減少，出現(xiàn)凝血異常。導(dǎo)管堵塞的原因是未能正確沖洗導(dǎo)管及密封導(dǎo)管，然后堵塞。在這種情況下，護(hù)理人員需要在輸液前用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，確定導(dǎo)管是否通暢，然后再進(jìn)行輸液，在輸液過程中，護(hù)理人員需要觀察導(dǎo)管的情況，使其不會(huì)扭曲和彎折。本研究結(jié)果顯示，基于FMEA理論的干預(yù)模式后，觀察組一次性穿刺成功率高于對(duì)照組，導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管移位率均低于對(duì)照組（P＜0.05），住院期間非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），護(hù)理后，觀察組自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心及生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果表明，基于FMEA理論的干預(yù)模式應(yīng)用于腫瘤患者PICC置管的護(hù)理中，能改善患者的置管效果，降低患者非計(jì)劃拔管的發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的自護(hù)能力及生活質(zhì)量。因?yàn)樵诔Ｒ?guī)腫瘤患者PICC置管的護(hù)理中，著重關(guān)注患者的基礎(chǔ)護(hù)理，缺乏并發(fā)癥的預(yù)防措施，導(dǎo)致患者的并發(fā)癥發(fā)生率較高，從而影響了患者的置管效果[12]。本研究將基于FMEA理論的干預(yù)模式應(yīng)用于腫瘤患者PICC置管中，以FMEA理論為指導(dǎo)，通過明確本次研究的主題、計(jì)算各項(xiàng)失效模式RPN值、風(fēng)險(xiǎn)原因分析及風(fēng)險(xiǎn)管控策略等措施，并結(jié)合并發(fā)癥的預(yù)防防控策略，可降低PICC置管患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及非計(jì)劃拔管的發(fā)生，提升置管的效果。將FMEA分析理論干預(yù)模式應(yīng)用于腫瘤患者PICC置管中，通過提前發(fā)現(xiàn)及評(píng)估護(hù)理中潛伏的失效因素，并采用針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施，減少患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及非計(jì)劃拔管率，有效提升患者的自護(hù)能力及患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，通過對(duì)腫瘤患者PICC置管實(shí)施基于FMEA理論的干預(yù)模式，能改善患者的置管效果，降低患者非計(jì)劃拔管率及并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的自護(hù)能力及生活質(zhì)量。