區(qū)少梅 晏敏 樊秀花 黃敏 韓保江 史紹卿 鄧美芳

剖宮產(chǎn)是臨床產(chǎn)科常見的分娩方式之一，也是治療前置胎盤、胎兒異位、胎兒窘迫的重要手段，有助于減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。但由于剖宮產(chǎn)屬于有創(chuàng)手術(shù)，存在一定的危險性，且術(shù)后劇烈的疼痛容易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)心理、生理改變，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)[1-2]。研究指出，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要是由于宮縮和腹部切口導(dǎo)致，可誘導(dǎo)產(chǎn)婦發(fā)生免疫、呼吸、消化等系統(tǒng)的病理改變，不利于產(chǎn)婦體力恢復(fù)及睡眠，進(jìn)一步影響母乳喂養(yǎng)質(zhì)量[3]。因此，采取有效的鎮(zhèn)痛模式減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦疼痛至關(guān)重要。布托啡諾是一種新型的麻醉藥物，近年來在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方面展現(xiàn)了顯著的效果，但該藥物用藥劑量目前尚無統(tǒng)一定論。此外，羅哌卡因作為一種臨床常用的鎮(zhèn)痛、麻醉藥物，已廣泛應(yīng)用于硬膜外麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛、分娩鎮(zhèn)痛中，受到了醫(yī)師和患者的普遍認(rèn)可[4]。為此，本研究選取了佛山市南海區(qū)桂城醫(yī)院收治的120例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象，探討了布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的實際效果，并明確布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的最佳劑量，以期為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供臨床參考依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月-2021年6月佛山市南海區(qū)桂城醫(yī)院收治的120例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦年齡為21～34歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分Ⅰ、Ⅱ級；臨床資料齊全；依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓、糖尿病；對本研究用藥過敏；具有椎管內(nèi)麻醉禁忌證；有阿片類藥物濫用史；惡性腫瘤；存在產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥；術(shù)前發(fā)生強烈的惡性、嘔吐；存在暈動癥病史。按照隨機數(shù)字表法將其分為布托啡諾組、羅哌卡因組、聯(lián)合用藥低劑量組、聯(lián)合用藥高劑量組，每組30例。布托啡諾組年齡22～34歲，平均（28.07±3.51）歲； 體 重 52～75 kg， 平 均（60.13±4.91）kg； 產(chǎn)次 1～3次，平均（1.47±0.57）次。羅哌卡因組年 齡 21～34歲， 平 均（28.13±3.44） 歲； 體 重50～77 kg， 平 均（60.77±5.63）kg； 產(chǎn) 次 1～2 次，平均（1.43±0.50）次。聯(lián)合用藥低劑量組年齡22～34 歲，平均（28.20±3.69）歲；體重 51～74 kg，平均（60.53±5.84）kg；產(chǎn)次 1～2次，平均（1.47±0.51）次。聯(lián)合用藥高劑量組年齡22～34歲，平均（27.93±3.57）歲；體重 51～73 kg，平均（60.17±5.86）kg；產(chǎn)次1～2次，平均（1.50±0.51）次。四組年齡、體重、產(chǎn)次一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬對麻醉方式和鎮(zhèn)痛用藥知情，且自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后密切監(jiān)測其血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、血壓（BP）等生命體征，并迅速開放靜脈通道。協(xié)助產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，由麻醉醫(yī)師于L3～4間隙行硬膜外穿刺，置入導(dǎo)管后注射3 ml的2%利多卡因，觀察15 min后產(chǎn)婦無明顯不良反應(yīng)后固定導(dǎo)管。剖宮產(chǎn)手術(shù)完成后再次確認(rèn)回抽無血，并連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，容量為100 ml，鎖定時間為20 min。四組具體用藥方案和劑量如下，（1）布托啡諾組給予0.008%布托啡諾鎮(zhèn)痛，布托啡諾8 mg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20020454，規(guī)格：1 ml∶1 mg）+0.9%氯化鈉溶液配制成 100 ml，3 ml/h。（2）羅哌卡因組給予0.15%羅哌卡因鎮(zhèn)痛，1%羅哌卡因15 ml（瑞典 AstraZeneca AB，注冊證號 H20140763，規(guī)格：100 mg∶10 ml）+0.9% 氯化鈉溶液配制成 100 ml，3 ml/h。（3）聯(lián)合用藥低劑量組：給予0.1%羅哌卡因+0.006%布托啡諾混合液鎮(zhèn)痛，1%羅哌卡因10 ml+ 布托啡諾 6 mg+0.9% 氯化鈉溶液配制成 100 ml，3 ml/h。（4）聯(lián)合用藥高劑量組：給予0.125%羅哌卡因+0.007%布托啡諾混合液鎮(zhèn)痛，1%羅哌卡因12.5 ml+布托啡諾7 mg+0.9%氯化鈉溶液配制成100 ml，3 ml/h。鎮(zhèn)痛時做好健康宣教工作，告知產(chǎn)婦及其家屬硬膜外鎮(zhèn)痛泵的構(gòu)造、使用方法及相關(guān)注意事項，囑咐其翻身、擦身、換衣物時留意后背導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）自控鎮(zhèn)痛情況：比較四組術(shù)畢至首次自控鎮(zhèn)痛時間，術(shù)后24 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛次數(shù)。（2）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）評估四組術(shù)后2、12、24 h的疼痛程度，選擇一根標(biāo)有0～10刻度的標(biāo)尺，讓產(chǎn)婦在標(biāo)尺上選出相應(yīng)的位置表示自己疼痛程度，0表示“無痛”，10表示“劇烈疼痛”，評估分值越高表示疼痛程度越明顯[5]。（3）應(yīng)激指標(biāo)及下肢運動神經(jīng)阻滯程度：術(shù)后12 h檢測四組血漿兒茶酚胺[腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）及多巴胺（DA）]水平，并采用改良版Bromage分級法（MBS）評估下肢運動神經(jīng)阻滯程度。MBS評估方法為：0分表示無阻滯，1分表示難以抬腿，2分表示膝關(guān)節(jié)難以活動，3分表示膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)均無法活動[6]。（4）生命體征：術(shù)后密切監(jiān)測四組產(chǎn)婦生命體征，并比較術(shù)后2、12、24 h的HR、舒張壓（DBP）及收縮壓（SBP）。（5）不良反應(yīng)：記錄四組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括下肢麻木、頭暈、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，多組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析，多組間的兩兩比較采用SNK-q檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組自控鎮(zhèn)痛情況比較

四組術(shù)畢至首次自控鎮(zhèn)痛時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合用藥高劑量組術(shù)后24 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛次數(shù)少于布托啡諾組、羅哌卡因組和聯(lián)合用藥低劑量組（P＜0.05），見表1。

表1 四組自控鎮(zhèn)痛情況比較（±s）

表1 四組自控鎮(zhèn)痛情況比較（±s）

*與聯(lián)合用藥高劑量組比較，P＜0.05。

組別 術(shù)畢至首次自控鎮(zhèn)痛時間（min） 術(shù)后24 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛（次）布托啡諾組（n=30） 61.87±6.08 7.53±2.69*羅哌卡因組（n=30） 62.17±6.06 7.17±2.72*聯(lián)合用藥低劑量組（n=30） 64.37±6.65 5.23±1.68*聯(lián)合用藥高劑量組（n=30） 65.03±6.26 3.73±1.14 F值 1.901 20.107 P值 0.133 0.000

2.2 四組疼痛程度比較

術(shù)后2、12 h，聯(lián)合用藥高劑量組VAS評分低于布托啡諾組、羅哌卡因組和聯(lián)合用藥低劑量組（P＜0.05）。術(shù)后24 h，四組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 四組疼痛程度比較[分，（±s）]

表2 四組疼痛程度比較[分，（±s）]

*與聯(lián)合用藥高劑量組比較，P＜0.05。

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h布托啡諾組（n=30） 3.87±0.73* 3.40±0.81* 1.57±0.50羅哌卡因組（n=30） 3.67±0.96* 3.23±0.86* 1.53±0.51聯(lián)合用藥低劑量組（n=30） 2.93±0.94* 2.33±0.48* 1.37±0.56聯(lián)合用藥高劑量組（n=30） 2.13±0.57 1.83±0.53 1.27±0.58 F值 27.869 34.758 2.067 P值 0.000 0.000 0.108

2.3 四組應(yīng)激指標(biāo)及下肢運動神經(jīng)阻滯程度比較

四組術(shù)后12 h的MBS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合用藥高劑量組的E、NE、DA水平均低于布托啡諾組、羅哌卡因組和聯(lián)合用藥低劑量組（P＜0.05），見表3。

表3 四組應(yīng)激指標(biāo)及下肢運動神經(jīng)阻滯程度比較（±s）

表3 四組應(yīng)激指標(biāo)及下肢運動神經(jīng)阻滯程度比較（±s）

*與聯(lián)合用藥高劑量組比較，P＜0.05。

組別MBS評分（分）E NE DA應(yīng)激指標(biāo)（pg/ml）布托啡諾組（n=30） 30.81±6.44* 191.39±31.20* 28.72±5.38* 0.93±0.25羅哌卡因組（n=30） 29.27±5.85* 187.94±27.58* 27.68±4.96* 1.13±0.43聯(lián)合用藥低劑量組（n=30） 25.78±5.70* 157.65±22.49* 23.83±4.83* 0.97±0.32聯(lián)合用藥高劑量組（n=30） 22.22±5.41 138.01±23.19 21.24±4.80 1.07±0.45 F值 12.780 28.057 6.764 1.814 P值 0.000 0.000 0.000 0.149

2.4 四組生命體征比較

術(shù)后2、12 h，聯(lián)合用藥高劑量組HR、DBP、SBP均低于布托啡諾組、羅哌卡因組和聯(lián)合用藥低劑量組（P＜0.05）。術(shù)后 24 h，四組 HR、DBP、SBP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.057、1.834、0.363，P＞0.05），見表 4。

表4 四組生命體征比較（±s）

表4 四組生命體征比較（±s）

*與聯(lián)合用藥高劑量組比較，P＜0.05。

組別 時間 HR（次/min） DBP（mmHg） SBP（mmHg）布托啡諾組（n=30） 術(shù)后2 h 88.63±5.29* 85.13±5.48* 128.50±10.42*術(shù)后 12 h 83.43±4.55* 83.07±5.47* 121.83±10.07*術(shù)后 24 h 75.47±5.17 74.53±5.43 111.70±9.93羅哌卡因組（n=30） 術(shù)后2 h 85.17±5.05* 83.37±8.75* 123.93±11.76*術(shù)后 12 h 80.23±4.95* 81.77±7.13* 118.43±11.83*術(shù)后 24 h 75.37±4.48 75.47±6.63 110.23±10.80聯(lián)合用藥低劑量組（n=30） 術(shù)后2 h 81.23±4.02* 81.57±7.71* 117.90±9.01*術(shù)后12 h 77.73±4.42* 77.13±6.75* 114.23±7.11*術(shù)后 24 h 73.93±4.08 73.23±6.92 109.53±8.88聯(lián)合用藥高劑量組（n=30） 術(shù)后2 h 76.37±4.51 73.73±6.76 112.53±8.78術(shù)后 12 h 74.03±4.39 71.93±6.20 109.97±8.34術(shù)后 24 h 73.97±4.27 71.87±6.28 109.37±8.92

2.5 四組不良反應(yīng)比較

四組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 5。

表5 四組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著我國生育政策的全面開放和推行，剖宮產(chǎn)手術(shù)逐年增加，而與之相關(guān)的并發(fā)癥也成了目前產(chǎn)后管理的重要內(nèi)容，尤其對于二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦來說，術(shù)后鎮(zhèn)痛對降低機體應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)有著重要的意義。有研究指出，剖宮產(chǎn)術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛有助于提高圍產(chǎn)期的安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善母嬰生活質(zhì)量[7]。一直以來，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛是產(chǎn)科臨床重點關(guān)注的一個問題，在鎮(zhèn)痛方面除了要考慮緩解切口疼痛、宮縮疼痛以外，還要分析麻醉用藥劑量及其安全性?，F(xiàn)階段，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案較多，麻醉藥物的選擇也是產(chǎn)后鎮(zhèn)痛的重要研究熱點。布托啡諾是一種新型的混合型阿片類鎮(zhèn)痛劑，可選擇性激動κ受體，而對μ受體具有激動、拮抗的雙重作用[8-9]。已有研究證實，布托啡諾進(jìn)入機體后可與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的κ、μ等受體互相作用發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效果高達(dá)嗎啡的 5～8 倍[10]。

羅哌卡因?qū)儆谝环N酰胺類局麻藥物，目前在神經(jīng)阻滯麻醉中已廣泛應(yīng)用，具有安全性高、長效、感覺與運動阻滯分離等優(yōu)點[11]。但在實際臨床工作中，為了確保鎮(zhèn)痛效果，單一用藥時藥品用量的增加往往會導(dǎo)致頭暈、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，在一定程度上影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)[12]。研究表明，在剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中，與單一用藥相比，聯(lián)合用藥方案不僅減少了藥品用藥總量，且鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，更有利于穩(wěn)定產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)[13]。這在本研究中也得以體現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、12 h，聯(lián)合用藥高劑量組VAS評分低于布托啡諾組、羅哌卡因組和聯(lián)合用藥低劑量組（P＜0.05），且聯(lián)合用藥高劑量組術(shù)后24 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛次數(shù)少于布托啡諾組、羅哌卡因組和聯(lián)合用藥低劑量組（P＜0.05），提示0.125%羅哌卡因+0.007%布托啡諾聯(lián)合用藥具有更優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果，可以顯著緩解產(chǎn)婦疼痛程度，與侯銀龍等[14]研究結(jié)果相似。

臨床認(rèn)為，產(chǎn)后疼痛會引起機體應(yīng)激反應(yīng)，影響血流動力學(xué)指標(biāo)，對產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)帶來不利影響。有研究指出，產(chǎn)后心理因素、低溫刺激、術(shù)后疼痛均可能促使交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血漿兒茶酚胺水平和血壓升高，增加產(chǎn)后子癇等不良事件的發(fā)生風(fēng)險[15]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥高劑量組術(shù)后12 h的E、NE、DA水平均低于布托啡諾組、羅哌卡因組和聯(lián)合用藥低劑量組（P＜0.05）；及術(shù)后2、12 h，聯(lián)合用藥高劑量組HR、DBP、SBP均低于布托啡諾組、羅哌卡因組和聯(lián)合用藥低劑量組（P＜0.05），證實了0.125%羅哌卡因+0.007%布托啡諾聯(lián)合鎮(zhèn)痛用藥可有效降低血漿兒茶酚胺水平，維持血流動力學(xué)平衡，這可能與其顯著的鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)抑制有關(guān)。另外，筆者觀察到，四組術(shù)后12 h MBS評分、不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明布托啡諾聯(lián)合羅哌卡因聯(lián)合用藥方案不會明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，0.125%羅哌卡因+0.007%布托啡諾聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛用藥有助于減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，降低兒茶酚胺水平，維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定，且安全性良好。但由于本研究樣本量較少，可能存在統(tǒng)計學(xué)偏差，因此在本研究結(jié)論的基礎(chǔ)上需要繼續(xù)納入足夠樣本進(jìn)行深入探究，這也是后續(xù)的主要研究方向。