楊建軍，李紹春，李紹杰，顧巖，唐健雄

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普外科，上海 200040

腹股溝疝作為普外科常見的疾病之一，好發(fā)于老年人，我國的發(fā)病率大約為千分之三［1］。無張力疝修補術(shù)是目前治療成人腹股溝疝的首選手術(shù)方式［2］。而血清腫作為腹股溝疝術(shù)后常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道［3?5］的發(fā)生率差異較大，有癥狀的血清腫往往給患者帶來不適的主觀體驗，甚至需要臨床干預(yù)才會痊愈。有資料［6］顯示，補片材質(zhì)在血清腫的發(fā)生發(fā)展過程中起著較大的作用。生物補片作為1 種新型的材料，由于其可降解再生，近些年來在臨床上應(yīng)用逐漸增多，但生物補片置入機體后導(dǎo)致血清腫的發(fā)生率報道較少，而關(guān)于補片材質(zhì)對患者術(shù)后血清腫的影響，目前仍存在爭議。因此，本研究納入30 例老年單側(cè)腹股溝疝患者，前瞻性比較生物補片和合成補片應(yīng)用于老年腹股溝疝修補術(shù)，觀察術(shù)后血清腫的發(fā)生情況，以期為臨床選擇應(yīng)用補片提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性對照臨床研究方法，納入華東醫(yī)院普外科2021年6月—2021年12月收治的單側(cè)老年腹股溝疝患者30 例，采用數(shù)字表法隨機分為生物材料組（n＝15）和合成材料組（n＝15）。本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（2021L003）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥60 歲，性別不限；（2）單側(cè)腹股溝疝患者；（3）符合行腹腔鏡下疝修補術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥，無絕對手術(shù)禁忌癥；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分Ⅰ～Ⅲ；（5）受試者或其監(jiān)護(hù)人知曉本試驗的目的，愿意配合手術(shù)治療和隨訪，簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹股溝雙側(cè)疝、嵌頓疝／絞窄疝、復(fù)發(fā)疝或伴有腸梗阻患者；（2）對生物材料有明確過敏史的患者；（3）急性感染患者或病灶感染控制不佳者，手術(shù)切口周圍有皮膚疾??；（4）存在嚴(yán)重的引起腹內(nèi)壓增高的疾病；（5）合并有各種惡性腫瘤、慢性消耗性疾病造成惡液質(zhì)，不能耐受手術(shù)者；（6）重要臟器功能衰竭或其他嚴(yán)重疾病的患者；（7）合并有凝血功能障礙、心肺功能嚴(yán)重疾患等基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)；（8）經(jīng)臨床醫(yī)生判斷患者具有其他不適于進(jìn)行本試驗的因素。具備以上任意1 項的病例不納入本研究。

1.3 補片選擇和手術(shù)方法

（1）補片選擇：生物補片為重樹，規(guī)格型號： SL?IH?REC?10?15（上海松力生物技術(shù)有限公司，注冊證號為國械注準(zhǔn)20183130292）。合成補片為超普，規(guī)格型號： UMN1，（強生（上海）醫(yī)療器材有限公司，注冊證號為20153130054）。（2）手術(shù)方法：具體手術(shù)操作參照《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017 版）》［7］，均由本課題組同一組醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

（1）術(shù)后第1、 3、 6 個月彩色多普勒超聲下血清腫的發(fā)生率和分型；血清腫的分型記錄參考Morales分型［8］；（2）其他并發(fā)癥和隨訪情況

1.5 隨訪

術(shù)后第1 個月、3 個月、6 個月在門診行腹股溝彩色多普勒超聲和體格檢查；隨訪對于Ⅰ、Ⅱ型血清腫不予臨床干預(yù)，Ⅲ、Ⅳ血清腫予以口服藥物等臨床干預(yù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SAS9.2 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x—±s）表示，2 組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較

本研究篩選出符合研究條件的腹股溝疝患者30例，男26 例，女4 例；年齡為60 ～75 歲，平均年齡為（68.0 ±6.7）歲。所有患者均完成預(yù)期隨訪。生物材料組和合成材料組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腹股溝疝部位和Gilbert 分型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1和表2。

表1 2 組患者年齡、 BMI 和腹股溝疝部位比較

表2 2 組患者腹股溝疝Gilbert 分型比較

2.2 2 組血清腫情況比較

術(shù)后1 個月隨訪結(jié)果顯示，生物材料組彩超診斷血清腫有10 例，發(fā)生率66.7%，其中1 例患者出現(xiàn)影響日?；顒拥膰?yán)重不適感覺，予以皮硝外敷等治療后好轉(zhuǎn)（見圖1）；合成材料組彩超診斷血清腫有3 例，發(fā)生率20.0%，2 組血清腫發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 個月隨訪結(jié)果表明，生物材料組血清腫1 例，合成材料組彩超診斷血清腫0 例，2 組血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6月隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2 組均未發(fā)現(xiàn)血清腫。見表3和表4。

圖1 術(shù)后1 個月血清腫彩超圖像

表3 2 組術(shù)后血清腫發(fā)生比較［例（%）］

表4 2 組術(shù)后血清腫分型比較［例（%）］

2.3 2 組并發(fā)癥與隨訪情況

在術(shù)后第1 天體溫，生物材料組術(shù)后平均體溫為37.2 ℃（36.8～37.5 ℃），高于合成材料組的36.7 ℃（36.3 ～37.0 ℃），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。疼痛方面：生物材料組患者術(shù)后第1 天靜息、咳嗽疼痛評分分別為1.2 分（1.0～4.0 分）、2.4 分（1.0 ～6.0）；第1月靜息、咳嗽評分疼痛評分分別為0.2 分（0.0 ～2.0 分）、 0.4 分（0.0 ～3.0 分）；第3月靜息、咳嗽疼痛評分均為0.0 分。合成材料組患者第1 天靜息、咳嗽疼痛評分分別為1.1 分（0.0～2.0 分）、2.1 分（0.0～4.0）；第1月和第3月靜息、咳嗽疼痛評分均為0.0 分。2 組患者上述靜息、咳嗽疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2 組患者隨訪期間均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和感染等其他并發(fā)癥。

3 討論

補片修補術(shù)以其復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢已經(jīng)成為目前治療腹股溝疝的首選手術(shù)方式［2］。其中材料的革新在疝與腹壁外科發(fā)展中發(fā)揮著舉足輕重的作用，合成材補片通過刺激誘導(dǎo)周圍組織成纖維細(xì)胞聚集形成纖維化包膜反應(yīng)，從而達(dá)到瘢痕修復(fù)缺損的目的；而生物材料的修復(fù)機制則不同，生物補片是帶有信號的支架材料，其再生特性的發(fā)揮需要周圍組織提供血供，這樣細(xì)胞因子及相應(yīng)細(xì)胞才可遷移至網(wǎng)架內(nèi)部，從而最終實現(xiàn)組織的再生［9］。生物材料作為近些年來疝與腹壁外科的熱點方向［10］，國產(chǎn)擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的豬纖維蛋白原靜電紡絲技術(shù)等生物材料也逐漸應(yīng)用于臨床。在本研究中生物材料組患者術(shù)后體溫明顯高于合成材料組，可能與生物材料的免疫原性有關(guān)，其作為異種來源組織材料，盡管做了相應(yīng)的生物處理，其表面仍可能存在有半乳糖等殘基抗原，與部分人群中存在的天然抗體結(jié)合后導(dǎo)致超急性排斥反應(yīng)，從而引起體溫升高，但臨床發(fā)現(xiàn)這種體溫升高大多不需臨床干預(yù)處理，1 周內(nèi)即可消失。

血清腫是腹股溝疝修補術(shù)后常見的并發(fā)癥，現(xiàn)階段對于腹腔鏡下腹壁疝的血清腫分類主要是沿用Morales 分型，其中Ⅰ、 Ⅱ型定義為單純事件，臨床上不需要特殊干預(yù)即可自行吸收，只有Ⅲ、 Ⅳ型歸納為術(shù)后并發(fā)癥，需要實施臨床干預(yù)措施。不同文獻(xiàn)報道差異較大的原因主要是與術(shù)后隨訪制度的不同以及臨床醫(yī)生認(rèn)知不足有關(guān)。其中彩色多普勒超聲在術(shù)后血清腫的診斷中具有重要意義［11］，因為大多數(shù)的Ⅰ、 Ⅱ型血清腫很難通過體格檢查來明確診斷。但需要強調(diào)的是，由于超聲檢查診斷有很強的主觀性，因此需要疝外科知識經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生來進(jìn)行操作，否則可能造成誤診或者漏診。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下疝修補術(shù)后1 個月，經(jīng)彩超診斷血清腫的發(fā)生率可達(dá)43.3%（13／30），但其中92%為Ⅰ、Ⅱ型血清腫，術(shù)后3 個月彩超復(fù)查均已自行吸收，其他類型的血清腫經(jīng)臨床干預(yù)后也在6 個月內(nèi)完全痊愈。

影響血清腫形成的因素較多，其中病程較長、陰囊疝及嵌頓疝等因素會導(dǎo)致疝囊粘連較為致密，術(shù)中創(chuàng)傷較大，血清腫的發(fā)生率也更高［12］。另外，不同術(shù)式術(shù)后血清腫發(fā)生率也不盡相同，開放前入路手術(shù)的發(fā)生率約為0.9%，但急診手術(shù)可高達(dá)12.7%，腹腔鏡后入路的血清腫發(fā)生率可達(dá)5.2%［13?14］；但關(guān)于補片材質(zhì)對于術(shù)后血清腫的影響目前仍存在一定爭議。本次研究發(fā)現(xiàn)，生物材料的術(shù)后血清腫發(fā)生率明顯高于合成材料，雖2 組的Ⅲ、 Ⅳ血清腫的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但生物材料引起的血清腫仍需引起高度重視，任何材料置入機體后都處在組織愈合的“大環(huán)境”中，其本質(zhì)是組織愈合過程和自體免疫反應(yīng)的疊加。大部分生物材料作為異種來源置入人體后，會出現(xiàn)材料的降解與血管化，其在組織愈合的炎癥和增殖階段中免疫反應(yīng)可能會比合成材料更強烈，因此無菌性的炎性代謝產(chǎn)物也較多，血清腫的發(fā)生率也更高，當(dāng)然關(guān)于其生物材料的具體分子機制有待進(jìn)一步的研究。

近些年不斷出現(xiàn)的國產(chǎn)生物材料應(yīng)用于開放前入路腹股溝疝的修補，已證明可以取得很好的治療效果［15?16］，腹腔鏡下應(yīng)用生物材料的優(yōu)勢在于既充分發(fā)揮生物材料的可降解再生特性，又結(jié)合腹腔鏡手術(shù)恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，因此具有很好的理論應(yīng)用前景。本研究初步發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下生物材料修補術(shù)后發(fā)生血清腫的情況，為探討其發(fā)生的可能機制提供臨床依據(jù)。但本研究并非多中心和大樣本研究，也未對其機制進(jìn)行深入探討，這將在今后的研究中進(jìn)一步完善。