金毅，楊立川

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610041；2.三六三醫(yī)院內(nèi)分泌腎內(nèi)科，四川 成都 610000)

腎性貧血是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率>50%，可增加患者心血管疾病、死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。血紅蛋白(hemoglobin，Hb)是診斷腎性貧血和評(píng)估貧血治療的重要依據(jù)[2]，而鐵是合成血紅蛋白的基本元素，鐵缺乏或鐵代謝紊亂可引起缺鐵性貧血，也會(huì)導(dǎo)致腎性貧血難以矯正，故腎性貧血患者還需進(jìn)行鐵代謝評(píng)估，評(píng)估主要指標(biāo)為血清鐵蛋白(SF)、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)[3-4]。腎性貧血的發(fā)生與患者腎功能損傷有關(guān)，臨床診療過(guò)程中還需評(píng)估腎性貧血患者腎功能狀態(tài)，但評(píng)估腎功能的腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)法直接檢出，檢測(cè)步驟較為復(fù)雜、受個(gè)體影響較大[5]。胱抑素(Cys C)是近年發(fā)現(xiàn)的評(píng)估腎功能較為敏感的一個(gè)指標(biāo)，但目前較少用于腎性貧血評(píng)估檢查中[6]。DNA合成輔酶維生素B12則與紅細(xì)胞生成素分泌量有關(guān)，也是評(píng)價(jià)貧血的重要指標(biāo)[7]。目前，我國(guó)腎性貧血診療中還存在評(píng)估不充分、系統(tǒng)性診斷不足等問(wèn)題，需對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范的血常規(guī)、鐵代謝、腎功能檢查，在臨床治療中綜合調(diào)控腎性貧血的多個(gè)致病因素[8]。本研究擬探討SF和TSAT、Cys C及維生素B12水平變化在腎性貧血發(fā)生、進(jìn)展過(guò)程中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月至2021年10月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的98例CKD腎性貧血患者作為研究對(duì)象。另選擇同期于四川大學(xué)華西醫(yī)院體檢的50名健康人群作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2018修訂版)》[9]；(2)年齡≥18歲；(3)已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血、腫瘤等非腎性原因引起的貧血；(2)近4周有輸血史；(3)近4周內(nèi)有急性感染、活動(dòng)性肝??；(4)近期服用過(guò)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；(5)接受腎移植治療；(6)有精神疾病史。CKD腎性貧血患者中，男性54例，女性44例；年齡(62.28±9.74)歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎40例，糖尿病腎病32例，高血壓腎病26例；CKD分期：1期15例，2期15例，3期30例，4期13例，5期25例。對(duì)照組中，男性28例，女性22例；年齡(59.62±7.96)歲。兩組對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

采集研究對(duì)象空腹靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 rpm離心處理10 min，離心半徑10 cm，留取上清液保存待測(cè)。采用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血常規(guī)指標(biāo)Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、紅細(xì)胞壓積；采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)鐵代謝指標(biāo)血清SF、TSAT水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)Cys C，采用免疫分析儀檢測(cè)維生素B12水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 CKD腎性貧血患者與健康者血常規(guī)、鐵代謝指標(biāo)和Cys C、維生素B12水平比較

CKD腎性貧血患者血清SF、Cys C水平高于健康對(duì)照者，血清Hb、RBC、HCT、TSAT及維生素B12水平均低于健康對(duì)照者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 CKD腎性貧血患者與健康者血常規(guī)、鐵代謝指標(biāo)和Cys C、維生素B12水平比較

2.2 CKD腎性貧血患者Hb水平與血清鐵代謝指標(biāo)、Cys C及維生素B12水平的相關(guān)性

CKD腎性貧血患者Hb水平與血清SF、Cys C負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與TSAT、維生素B12水平正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 CKD腎性貧血患者Hb水平與血清鐵代謝指標(biāo)、Cys C及維生素B12水平的相關(guān)性

2.3 不同臨床分期CKD腎性貧血患者血清Hb、鐵代謝指標(biāo)、Cys C及維生素B12水平比較

不同CKD分期患者中，血清SF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血清Hb、TSAT、維生素B12水平比較：CKD1期>CKD2期>CKD3期>CKD4期>CKD5期，血清Cys C水平比較：CKD1期

表3 不同臨床分期CKD腎性貧血患者血清Hb、鐵代謝指標(biāo)、Cys C及維生素B12水平比較

3 討論

腎性貧血是CKD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，會(huì)導(dǎo)致CKD患者機(jī)體缺氧、免疫力降低，增加其心血管疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，是CKD管理中需要面對(duì)和解決的一個(gè)問(wèn)題[10]。目前臨床認(rèn)為CKD腎性貧血的發(fā)生涉及鐵缺乏或鐵代謝紊亂、腎功能減退使腎臟中促紅細(xì)胞生成素減少、長(zhǎng)期缺乏葉酸或維生素B12等重要輔酶等多種因素[11-14]，故其診斷和治療評(píng)估均是復(fù)雜的臨床問(wèn)題，均需系統(tǒng)、規(guī)范的檢查和評(píng)估，綜合分析各個(gè)貧血原因和機(jī)制，才能進(jìn)行正確診斷和病情評(píng)估。因此，需要對(duì)腎性貧血患者進(jìn)行血常規(guī)檢查、鐵代謝檢查、腎功能檢查、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)檢查等多項(xiàng)檢查。

目前，相關(guān)指南推薦檢查腎性貧血患者血常規(guī)指標(biāo)Hb、RBG、HCT直接了解患者血紅細(xì)胞情況，其中Hb是診斷貧血的直接指標(biāo)，但其受到年齡、種族、患者所在地海拔高度的影響[15]。本研究中，CKD腎性貧血患者Hb、RBG、HCT水平較健康對(duì)照著均降低，反映患者處于貧血狀態(tài)。人體紅細(xì)胞的生成依賴(lài)于體內(nèi)鐵的儲(chǔ)存，而鐵在機(jī)體中能夠以SF的形式儲(chǔ)存；TAST則是骨髓利用鐵的數(shù)量，代表著機(jī)體對(duì)鐵的生物利用情況[16]。臨床研究[17]顯示，大部分腎性貧血患者均存在不同程度的鐵缺乏，檢測(cè)SF、TAST可評(píng)估腎性貧血患者鐵缺乏狀態(tài)。本研究中，CKD腎性貧血患者血清SF水平高于健康對(duì)照者，而血清TSAT水平低于健康對(duì)照者，證實(shí)腎性貧血患者普遍存在鐵缺乏。但值得注意的是，鐵狀態(tài)評(píng)估受患者炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良等因素的影響，單獨(dú)以二者判斷鐵狀態(tài)存在一定局限性。此外，腎性貧血的發(fā)生發(fā)展還與腎功能變化關(guān)系密切，而小分子量蛋白質(zhì)Cys C是能夠反映腎小球?yàn)V過(guò)率的理想內(nèi)源性標(biāo)志物，較少受外界因素影響，可用于評(píng)估腎功能[18-19]。本研究中，CKD腎性貧血患者血清Cys C高于健康對(duì)照者，表明腎性貧血患者的腎功能損害狀態(tài)。維生素B12是儲(chǔ)存在肝臟中的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能夠促進(jìn)紅細(xì)胞發(fā)育成熟，其缺乏也可引起貧血[20]。本研究中，腎性貧血患者維生素B12水平較健康對(duì)照者更低，說(shuō)明CKD患者腎性貧血的發(fā)生還與維生素B12缺乏的營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Hb水平與血清SF、Cys C水平負(fù)相關(guān)，與TSAT、維生素B12水平正相關(guān)，其中Hb與SF的相關(guān)性最弱，這可能是因?yàn)镾F受到機(jī)體炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等因素影響較大，不能完全反應(yīng)患者鐵儲(chǔ)備狀態(tài)有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著CKD分期的增加，Hb、TSAT、及維生素B12水平不斷降低，Cys C水平不斷增加，說(shuō)明隨著腎性貧血患者腎功能損害不斷加劇，患者鐵缺乏、營(yíng)養(yǎng)缺乏及貧血狀況不斷加劇，但各分期患者SF水平并無(wú)明顯差異，考慮可能與SF受到影響因素較多，僅僅以SF并不足以完全反映機(jī)體鐵儲(chǔ)備情況有關(guān)。以上結(jié)果也提示臨床中應(yīng)綜合檢測(cè)CKD患者Hb、SF、TSAT、Cys C及維生素B12水平，從多方面了解可能影響導(dǎo)致患者發(fā)生腎性貧血及腎性貧血進(jìn)展的因素，進(jìn)而指導(dǎo)臨床診療。

綜上，SF、TSAT、Cys C及維生素B12與腎性貧血的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，臨床可通過(guò)檢測(cè)上述指標(biāo)對(duì)CKD患者進(jìn)行綜合、系統(tǒng)性的評(píng)估，從而根據(jù)檢測(cè)結(jié)果針對(duì)性預(yù)防和治療腎性貧血。但本研究樣本量較少，未能評(píng)估各檢測(cè)指標(biāo)對(duì)腎性貧血患者的診斷和病情評(píng)估效能，也缺乏對(duì)患者腎性貧血治療后各指標(biāo)的觀察，有待在后續(xù)研究中加以改進(jìn)。