胡源

(烏魯木齊市第四人民醫(yī)院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830000)

腦卒中又稱中風(fēng)，是一種發(fā)病率、致殘率、病死率均較高的急性腦血管疾病，臨床癥狀為半身不遂、行路困難、平衡能力失調(diào)等，嚴(yán)重影響日常生活。腦卒中后抑郁為目前最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多以卒中癥狀外的情緒低落、無(wú)愉快感、食欲減退等為主要表現(xiàn)，輕度抑郁患者盡早干預(yù)均可有效緩解癥狀[1]。但大多數(shù)老年患者無(wú)法正確傳達(dá)自身癥狀，導(dǎo)致病情延誤、抑郁程度加重乃至出現(xiàn)輕生念頭，甚至危及生命。因此，如何幫助老年腦卒中后出現(xiàn)重性抑郁障礙(major depressive disorder，MDD)的患者改善抑郁程度為提高腦卒中臨床治療效果的干預(yù)重點(diǎn)之一。帕羅西汀與艾司西酞普蘭為臨床治療抑郁癥的常用藥物，前者見(jiàn)效快、療效確切，后者服用后有較好的藥性表達(dá)能力，且藥物不良反應(yīng)較低[2]。目前臨床上對(duì)帕羅西汀和艾司西酞普蘭治療老年腦卒中后MDD的相關(guān)報(bào)道較少，本研究擬探討帕羅西汀與艾司西酞普蘭治療老年腦卒中后重性抑郁障礙的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2021年1月于烏魯木齊市第四人民醫(yī)院治療的186例老年腦卒中后MDD患者作為研究對(duì)象，依據(jù)治療方式不同分為A組(n=93)和B組(n=93)。A組給予帕羅西汀治療，B組給予艾司西酞普蘭治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2016版中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[3]，且經(jīng)腦CT診斷證實(shí)為缺血性腦卒中者；(2)符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》[4]對(duì)MDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡>55歲者；(4)患者自身或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病，生命體征不穩(wěn)定者；(2)存在精神或認(rèn)知功能障礙，無(wú)法正常配合檢查者；(3)肝腎功能不全者；(4)有藥物依賴癥者；(5)存在精神病史者；(6)入院前1個(gè)月內(nèi)有帕羅西汀或艾司西酞普蘭服藥史者；(7)依從性差者；(8)治療期間轉(zhuǎn)院者。腦梗死嚴(yán)重程度采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)定，1～4分為輕度，5～15分為中度，15～20分為重度。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

兩組患者入組后均給予腦卒中后維持性干預(yù)，包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)腦內(nèi)微循環(huán)、改善血壓血脂、抗凝等常規(guī)治療方案。入組后給予口服安慰劑清洗1周。A組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鹽酸帕羅西汀(北京福元醫(yī)藥股份有限公司)，初始劑量10 mg/d，3 d后加量至20 mg/d，隨后根據(jù)病情酌情加量，最高40 mg/d。共治療3個(gè)月后。B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用艾司西酞普蘭(山東京衛(wèi)制藥有限公司)，初始劑量5 mg/d，3 d后加量至10 mg/d，隨后根據(jù)病情酌情加量，最高20 mg/d。共治療3個(gè)月。

1.3 生化指標(biāo)檢測(cè)方法

治療前、治療3個(gè)月后，采集患者晨起空腹靜脈血，離心分離血清保存于-80 ℃待測(cè)。根據(jù)試劑盒要求濃度，稀釋至所需體積，分加至各孔當(dāng)中，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)法檢測(cè)血清中尿酸(UA)、25羥基維生素D[25(OH)D]、淀粉樣蛋白A(SAA)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)元烯醇化酶(NSE)、血清S100-β蛋白(S100-β)水平。

1.4 主觀性指標(biāo)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 抑郁程度 治療前、治療3個(gè)月后NIHSS[5]、抑郁程度評(píng)分[漢密頓抑郁量表(HAMD)][6]評(píng)估兩組患者抑郁程度。NIHSS總分42分，分?jǐn)?shù)與神經(jīng)功能缺損情況呈正比；本研究采用HAMD量表17項(xiàng)版本，總分>24評(píng)定為重度抑郁癥，得分與抑郁程度呈正比。

1.4.2 認(rèn)知功能 治療前、治療3個(gè)月后經(jīng)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE)[7]、功能獨(dú)立性評(píng)定量表(FIM)[8]評(píng)估兩組患者認(rèn)知功能。MMSE總分30分，分?jǐn)?shù)與認(rèn)知功能水平呈正比；FIM總分126分，分?jǐn)?shù)與獨(dú)立性呈正比。

1.4.3 運(yùn)動(dòng)功能 治療前、治療3個(gè)月后經(jīng)Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)法(FMA)[9]評(píng)估兩組患者運(yùn)動(dòng)功能。FMA分為上肢(總分66分)、下肢(總分34分)、平衡功能(總分14分)、四肢感覺(jué)(總分24分)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛積分(總分88分)5個(gè)分測(cè)評(píng)表，分?jǐn)?shù)與運(yùn)動(dòng)功能呈正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)血清指標(biāo)水平比較

治療期間，A組患者自行退出1例，轉(zhuǎn)院1例，剩余91例有效病例；B組患者轉(zhuǎn)院1例，剩余92例有效病例。治療3個(gè)月后，兩組患者相關(guān)血清指標(biāo)UA、25(OH)D高于治療前；SAA低于治療前(P<0.05)，A組、B組UA、25(OH)D及SAA相關(guān)血清指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前及治療3個(gè)月后相關(guān)血清指標(biāo)比較

2.2 兩組患者神經(jīng)生化標(biāo)志物水平比較

治療3個(gè)月后，兩組患者血清神經(jīng)生化標(biāo)志物BDNF、NSE、S100-β高于治療前，且B組高于A組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前及治療3個(gè)月后血清神經(jīng)生化標(biāo)志物水平比較

2.3 兩組患者抑郁程度比較

治療3個(gè)月后，兩組患者NIHSS、HAMD得分低于治療前，且B組低于A組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前及治療3個(gè)月后抑郁程度比較分)

2.4 兩組患者認(rèn)知功能比較

治療3個(gè)月后，兩組患者M(jìn)MSE、FIM高于治療前，且B組高于A組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前及治療3個(gè)月后認(rèn)知功能比較分)

2.5 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能比較

治療3個(gè)月后，兩組患者FMA(上肢、下肢、平衡功能、四肢感覺(jué)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛積分)得分高于治療前，且B組高于A組(均P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療前、治療3個(gè)月后運(yùn)動(dòng)功能比較分]

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，A組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.27%(23/91)，高于B組的11.96%(11/92)(χ2=5.364,P=0.021)。

3 討論

腦卒中為危險(xiǎn)性極高的急性腦血管疾病，死亡率與致殘率位居我國(guó)第一，多與不良生活方式有關(guān)，患者腦卒中后出現(xiàn)認(rèn)知障礙為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，給患者家庭與自身正常生活均帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)[10]。認(rèn)知功能障礙可能與腦內(nèi)5-羥色胺(5-HT)的含量有關(guān)，因此本研究選擇可以提高5-HT選擇性的再攝取抑制劑帕羅西汀與可以同時(shí)與高親和力位點(diǎn)及次級(jí)位點(diǎn)共同結(jié)合的艾司西酞普蘭作為治療藥物[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療3個(gè)月后，兩組均可有效改善相關(guān)血清指標(biāo)，且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，25(OH)D為維生素D在體內(nèi)的活性形式，水平過(guò)低預(yù)示腦卒中患者出現(xiàn)不良預(yù)后的概率較高；UA不足會(huì)導(dǎo)致抑郁癥狀產(chǎn)生[12]；高水平的SAA影響正常脂質(zhì)代謝?；颊吣X內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙后，氧化應(yīng)激損傷加重，促使脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，對(duì)腦內(nèi)血管進(jìn)行再破壞進(jìn)而影響預(yù)后[13]。而由于兩種藥物均有調(diào)節(jié)5-HT水平的效果，從而降低載脂蛋白SAA對(duì)細(xì)胞的聚集程度，避免氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)蛋白質(zhì)、脂質(zhì)的持續(xù)損傷，且均可提高UA、25(OH)D的水平，因此可以增強(qiáng)腦內(nèi)細(xì)胞抗氧化能力，緩解臨床癥狀。

近年來(lái)經(jīng)學(xué)者研究[14]發(fā)現(xiàn)，腦卒中后抑郁的發(fā)生可能與腦內(nèi)血流異常破壞神經(jīng)遞質(zhì)通路有關(guān)，因此有效調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌可以降低患者抑郁程度。腦卒中后患者腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞生化標(biāo)志物水平改變較為復(fù)雜，BDNF為腦內(nèi)參與神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)修復(fù)的營(yíng)養(yǎng)因子[15]；NSE存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，在腦細(xì)胞出現(xiàn)損傷后迅速升高；S100-β蛋白可以提升膠質(zhì)細(xì)胞與神經(jīng)細(xì)胞的相互作用，加深神經(jīng)細(xì)胞炎癥損傷程度[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者腦內(nèi)血清神經(jīng)生化標(biāo)志物均升高，且B組高于A組，提示艾司西酞普蘭可更好的發(fā)揮抗抑郁效果。究其原因可能為艾司西酞普蘭對(duì)作用位點(diǎn)結(jié)合能力更強(qiáng)，可更好地抑制5-HT再攝取，效能更強(qiáng)。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)B組患者對(duì)抑郁程度的改善效果高于A組，這可能與艾司西酞普蘭可更好的幫助膽堿類遞質(zhì)的釋放也有一定相關(guān)性。本研究中，B組不良反應(yīng)發(fā)生情況低于A組，且對(duì)認(rèn)知功能與運(yùn)動(dòng)功能改善情況優(yōu)于A組。推測(cè)其原因可能在于：帕羅西汀受體單一，抗膽堿能反應(yīng)較強(qiáng)，易對(duì)患者腦內(nèi)神經(jīng)功能造成過(guò)度鎮(zhèn)定，影響認(rèn)知功能的恢復(fù)；而艾斯西普肽藍(lán)對(duì)5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體具有高選擇性的特性，且對(duì)腎上腺素、組胺等能受體親和力較低，因此用藥后不良反應(yīng)較弱，一定程度上提升了老年患者的依從性[20]。

綜上，帕羅西汀與艾司西酞普蘭均可以有效緩解腦卒中后MDD的臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。并且艾司西酞普蘭療效更佳，安全性更高，在老年患者中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。