黃元聲，朱勁松，楊民，丁國(guó)正

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 六安 241000)

脛骨平臺(tái)骨折是因直接或間接外力導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)骨質(zhì)連續(xù)性中斷，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常表現(xiàn)為局部疼痛、畸形、活動(dòng)受限，手術(shù)復(fù)位骨關(guān)節(jié)是臨床常用治療手段[1]。既往研究[2]顯示，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折較保守方法可明顯提高骨折愈合率，加速膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但關(guān)于手術(shù)入路方式的選擇目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。充分暴露骨折區(qū)以方便復(fù)位及置入內(nèi)固定物、減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等是理想入路方式選擇的考慮條件[3]。傳統(tǒng)前外側(cè)入路是臨床單純外側(cè)平臺(tái)劈裂和(或)壓縮骨折治療的推薦入路方式，具有操作簡(jiǎn)便、固定穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[4]，但較難暴露后外側(cè)脛骨平臺(tái)，增加手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)[5]。改良前外側(cè)入路則可充分暴露脛骨平臺(tái)的骨折面，使復(fù)位可在直視下進(jìn)行，治療效果較良好[6]?；诖?，本研究擬比較改良前外側(cè)入路與傳統(tǒng)前外側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2020年9月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院收治的100例脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象。按手術(shù)方式不同將患者分為改良組和傳統(tǒng)組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者及家屬知情同意參與研究，且治療配合度高；(2)骨折Schatzker分型為Ⅱ～Ⅲ型；(3)行改良或傳統(tǒng)前外側(cè)入路手術(shù)治療；(4)年齡>18歲；(5)術(shù)前凝血功能正常，無神經(jīng)、血管損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)多發(fā)創(chuàng)傷或(和)骨折者；(3)合并原發(fā)性膝關(guān)節(jié)疾?。?4)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全、難以控制的高血壓/糖尿病或存在其他手術(shù)禁忌癥；(5)隨訪時(shí)間<12個(gè)月；(6)臨床資料不全者。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前對(duì)傷膝行正側(cè)位CT掃描、X線等檢查，明確傷情。予以所有患者冰袋外敷、抬高患者、跟骨牽引、脫水腫等措施以預(yù)防骨筋膜室綜合征，對(duì)有開放性傷口的患者先進(jìn)行清創(chuàng)縫合抗炎，待條件允許后進(jìn)行切開內(nèi)復(fù)位固定術(shù)。兩組均采取全憑靜脈麻醉，取仰臥位，使用空氣止血帶(大腿根部)、膝枕。改良組使用改良前外側(cè)入路方式，以腓骨頭為標(biāo)志點(diǎn)，從關(guān)節(jié)線上方5 cm處起作切口，沿股二頭肌腱向遠(yuǎn)端延伸，在關(guān)節(jié)線水平向前橫行，呈弧形跨過Gerdy結(jié)節(jié)到脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm處，延伸向遠(yuǎn)端，全長(zhǎng)約15 cm；于髂脛束的背側(cè)面呈“Z”字形將外側(cè)結(jié)構(gòu)切開，從Gerdy結(jié)節(jié)起分離遠(yuǎn)端纖維束；視具體情況將關(guān)節(jié)囊外側(cè)、板脛韌帶切開帶至后外側(cè)，懸吊外側(cè)半月板，內(nèi)旋、內(nèi)翻患側(cè)膝關(guān)節(jié)，獲得外側(cè)平臺(tái)的清晰視野；復(fù)位后用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，經(jīng)X線確認(rèn)骨折復(fù)位效果滿意后利用鎖定鋼板對(duì)脛骨近端外側(cè)進(jìn)行固定；進(jìn)行膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻測(cè)試，評(píng)估膝關(guān)節(jié)復(fù)位情況及穩(wěn)定性；修復(fù)外側(cè)半月板、關(guān)節(jié)囊、筋膜等結(jié)構(gòu)；關(guān)閉切口。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)前外側(cè)入路方式，沿股骨外上踝、腓骨頭至Gerdy結(jié)節(jié)作常規(guī)膝前外側(cè)弧形切口，其余操作如骨折復(fù)位、內(nèi)固定方法等與改良組相同。兩組術(shù)后均予以常規(guī)抗感染治療，在指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉。均隨訪12個(gè)月以上。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期一般情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、切口愈合時(shí)間。(2)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：于術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月使用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)[7]評(píng)分評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)功能，并檢測(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度(ROM)。(3)膝關(guān)節(jié)復(fù)位情況：行影像檢查，記錄骨折愈合時(shí)間；使用Rasmussen放射評(píng)分[8]評(píng)估骨折愈合質(zhì)量；于術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月時(shí)測(cè)量脛骨平臺(tái)角(TPA)、脛骨平臺(tái)后傾角(PS)。(4)術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期一般情況比較

與傳統(tǒng)組相比，改良組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少(P<0.05)。兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、切口愈合時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期一般情況比較

2.2 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月，兩組HSS評(píng)分及ROM組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組HSS評(píng)分、ROM比較

2.3 膝關(guān)節(jié)復(fù)位情況比較

改良組骨折愈合質(zhì)量?jī)?yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)。改良組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月的TPA、PS與傳統(tǒng)組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)復(fù)位情況比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組均未發(fā)生內(nèi)固定物斷裂、位移或松動(dòng)情況。改良組術(shù)后發(fā)生1例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、2例創(chuàng)口感染，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.00%(3/50)；傳統(tǒng)組術(shù)后發(fā)生2例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、2例創(chuàng)口感染、1例畸形愈合，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%(5/50)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)于存在關(guān)節(jié)面塌陷、位移者以切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療為臨床首選，可有效進(jìn)行骨復(fù)位、固定，保存關(guān)節(jié)活動(dòng)度、重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。合理的手術(shù)入路是手術(shù)順利進(jìn)行的重要基礎(chǔ)之一，可在一定程度上提高手術(shù)成功率。傳統(tǒng)前外側(cè)入路可將大部分外側(cè)平臺(tái)暴露于視野，并繞開脛骨近端缺血區(qū)，減小對(duì)軟組織的損傷，操作簡(jiǎn)便，是目前臨床最常選用入路方式。15%的脛骨平臺(tái)骨折會(huì)累及后外側(cè)平臺(tái)[9]，而傳統(tǒng)前外側(cè)入路難以充分暴露后外側(cè)平臺(tái)，對(duì)后外側(cè)平臺(tái)的手術(shù)操作造成一定限制。另外，視野受限也可能導(dǎo)致重要解剖結(jié)構(gòu)損傷，影響最終療效。

改良前外側(cè)入路將切口路徑進(jìn)行改良并擴(kuò)張，切口較傳統(tǒng)入路而言偏向后上方，可有效在曲膝狀態(tài)下松弛外側(cè)副韌帶，經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、內(nèi)旋使脛骨外側(cè)平臺(tái)暴露更充分。因此，醫(yī)師盡量在直視條件下復(fù)位脛骨平臺(tái)，盡可能降低軟組織剝離程度，有效保護(hù)周圍韌帶結(jié)構(gòu)及血運(yùn)。對(duì)于累及內(nèi)側(cè)、后側(cè)平臺(tái)的情況而言，改良前外側(cè)入路也可依具體情況擴(kuò)大剝離范圍，在不增加截?cái)嚯韫穷^等創(chuàng)傷的前提下，完成復(fù)位、固定，保護(hù)神經(jīng)、血管[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)組相比，改良組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，這可能是由于改良前外側(cè)入路可方便醫(yī)師在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，為骨折塊的復(fù)位、固定提供良好的視野和空間條件，從而使手術(shù)更便捷；改良前外側(cè)入路的切口對(duì)重要的神經(jīng)、血管、軟組織的影響較小，且不必截?cái)嚯韫穷^，以更小的創(chuàng)傷完成手術(shù)，因而出血量相對(duì)更少。但改良前外側(cè)入路也存在一定缺陷，如可能增加外側(cè)復(fù)合體、外側(cè)副韌帶等被破壞的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)施術(shù)者的要求更高。

恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能是手術(shù)治療的主要目的。傳統(tǒng)和改良前外側(cè)入路均可為復(fù)位內(nèi)固定提供有利條件，通過雙重“木筏效應(yīng)”確保內(nèi)固定的牢固度及對(duì)關(guān)節(jié)面支撐的穩(wěn)定性，因而有利于骨折的愈合[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月，兩組間HSS評(píng)分、ROM比較無明顯差異，提示改良前外側(cè)入路與傳統(tǒng)入路均可有效完成治療目的，確保患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但王良銘等[12]研究顯示，改良前外側(cè)入路對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的更好，與本研究結(jié)果不一致，這可能與樣本選擇范圍不同有關(guān)，本研究選擇的是Schatzker Ⅱ～Ⅲ型患者，而該研究選擇的是Schatzker Ⅴ～Ⅵ型，可更明顯地突出改良前外側(cè)入路可兼顧后側(cè)柱和內(nèi)側(cè)柱骨折、不損傷腓骨頭、有效避免雙切口或三切口的優(yōu)勢(shì)[13]。本研究影像測(cè)量結(jié)果顯示，兩組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月時(shí)的TPA、PS比較均無明顯差異，進(jìn)一步證實(shí)以改良前外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)可取得與傳統(tǒng)入路方式相當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療效果；且改良組骨折愈合質(zhì)量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，這可能與改良前外側(cè)入路具有入路安全、復(fù)位效果明確、內(nèi)固定牢靠、二期取板相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)有關(guān)[14]，可減少對(duì)周圍軟組織的破壞，保障骨折端有良好血供，促進(jìn)骨折愈合。

由于脛骨平臺(tái)屬于松質(zhì)骨，骨折愈合后關(guān)節(jié)面難以恢復(fù)至絕對(duì)平滑，且該骨再生能力較弱，術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性易降低，導(dǎo)致創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，術(shù)后過早負(fù)重也可造成愈合畸形[15]。Luo等[16]研究指出，傳統(tǒng)前外側(cè)入路在放置L型鋼板時(shí)只能選擇在前外側(cè)或外側(cè)放置，增加術(shù)后發(fā)生屈膝外翻畸形的風(fēng)險(xiǎn)。而改良前外側(cè)入路可將鋼板放置于盡量靠后的位置，對(duì)外側(cè)關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效覆蓋，增強(qiáng)內(nèi)固定的牢靠性，理論上可減少畸形愈合的發(fā)生。但本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較無明顯差異，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上，改良和傳統(tǒng)前外側(cè)入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折均可有效促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，其中改良前外側(cè)入路在合并后外側(cè)骨折的患者中的療效更顯著，可有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、提高骨折愈合質(zhì)量。