李玉霞，彭景燕，王春平，宋君梅，郭君

(石家莊市人民醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050000)

術(shù)后譫妄(postoperative delirium，POD)指術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、感覺(jué)錯(cuò)亂、認(rèn)知功能下降、定向力喪失和睡眠紊亂等，極不利于患者術(shù)后恢復(fù)，且會(huì)延長(zhǎng)臥床及住院時(shí)間，增加褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率，甚至增加病死風(fēng)險(xiǎn)[1]。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的發(fā)展，接受手術(shù)治療的患者越來(lái)越多。高齡為POD的危險(xiǎn)因素，老年患者易發(fā)生[2]。開(kāi)腹操作和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)也是POD的危險(xiǎn)因素，腹部手術(shù)由于操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者POD發(fā)生率較高[3]，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有著嚴(yán)重影響。因此，探尋減少老年腹部手術(shù)患者POD發(fā)生的干預(yù)手段是臨床迫切需要解決的問(wèn)題。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等多重作用[4]。已有研究[5]報(bào)道，右美托咪定能夠改善手術(shù)患者麻醉蘇醒質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，對(duì)減少心臟手術(shù)老年患者POD發(fā)生有積極意義。前期實(shí)踐[6]發(fā)現(xiàn)，閉環(huán)靶控吸入七氟醚應(yīng)用于老年腹部手術(shù)中有助于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但POD略高，若能通過(guò)使用右美托咪定降低POD的發(fā)生率，將有助于優(yōu)化麻醉管理。本研究旨在觀察術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對(duì)閉環(huán)靶控吸入七氟醚麻醉老年腹部手術(shù)患者POD的影響，并探討可能的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年12月石家莊市人民醫(yī)院收治的120例擬行腹部手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉誘導(dǎo)時(shí)是否輸注右美托咪定分為對(duì)照組與觀察組，每組各60例。本研究通過(guò)本院倫理審批，患者及家屬簽署知情同意書(shū)，兩組患者一般情況及圍術(shù)期基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～80歲；(2)體重50～80 kg；(3)ASA分級(jí)為I～I(xiàn)II級(jí)；(4)采取閉環(huán)靶控吸入七氟醚麻醉；(5)術(shù)前認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前伴嚴(yán)重心肺腎疾病者；(2)嚴(yán)重精神異常無(wú)法配合者；(3)有精神性藥物濫用史者或長(zhǎng)期酗酒史者；(4)嚴(yán)重視聽(tīng)障礙者；(5)術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分≤23分者；(6)近期有重大手術(shù)史者。

表1 兩組患者一般情況及圍術(shù)期基本資料比較

1.2 方法

入室后建立外周靜脈通路，行心電圖(ECG)、血壓(HR)、心率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)等監(jiān)測(cè)。觀察組于麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始予以右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1持續(xù)輸注，對(duì)照組則予以生理鹽水等容量生理鹽水輸注，直至術(shù)畢。麻醉誘導(dǎo)依次予以舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.5～0.6 μg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司)0.04～0.05 mg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)有限公司)0.2～0.3mg/kg、羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥有限公司)0.6 mg/kg緩慢靜注。然后行氣管插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量(VT)為6～8 mL/kg，RR為10～14次/min，呼吸比=1∶2，氧流量為2 L/min，吸入氧濃度為50%，PETCO2維持35～45 mmHg。麻醉維持采用閉環(huán)靶控吸入七氟醚，采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀每2 s測(cè)量1次BIS值，并將數(shù)據(jù)傳遞給吸入麻醉執(zhí)行者，軟件對(duì)實(shí)測(cè)BIS與設(shè)定目標(biāo)進(jìn)行比較，采用比例-積分-微分控制法則運(yùn)算，通過(guò)串行口將輸出指令輸送到)TCI靶控輸注泵(北京思路高高科技發(fā)展有限公司)，形成自動(dòng)閉環(huán)反饋回路。當(dāng)BIS下降至60且連續(xù)15 s≤60時(shí)自動(dòng)進(jìn)入閉環(huán)系統(tǒng)，以BIS 45～55為反饋目標(biāo)自動(dòng)調(diào)節(jié)七氟醚靶控濃度，吸入維持時(shí)七氟醚靶控濃度設(shè)置為3.0%，術(shù)畢設(shè)置為0，并加大氧流量快速排出七氟醚，根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果使用羅庫(kù)溴銨維持肌松。兩組術(shù)后均連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛配方為舒芬太尼2.0 μg/kg，格拉司瓊2 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)：首次負(fù)荷劑量為5 mL，背景劑量為2 mL/h，PCA為0.5 mL，鎖定時(shí)間設(shè)置為15 min。持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)疼痛和鎮(zhèn)靜情況：于拔管后5 min和30 min分別采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(RSAS)評(píng)估。VAS評(píng)分范圍為0(無(wú)痛)～10分(劇痛難以忍受)；RSAS評(píng)分：1分(無(wú)法喚醒)、2分(非常鎮(zhèn)靜)、3分(鎮(zhèn)靜)、4分(安靜合作)、5分(躁動(dòng))、6分(非常躁動(dòng))、7分(危險(xiǎn)躁動(dòng))。(2)POD發(fā)生情況和術(shù)后住院時(shí)間：術(shù)后72 h內(nèi)采用意識(shí)紊亂測(cè)評(píng)法(CAM)[7]評(píng)估患者POD發(fā)生情況，具備①和②，且存在③或④之一時(shí)，即可判定為POD：①意識(shí)狀態(tài)存在急性改變；②注意力出現(xiàn)不集中；③思維出現(xiàn)紊亂；④意識(shí)水平有發(fā)生改變。(3)血清炎癥因子水平：于術(shù)前及術(shù)后1 h，采集患者外周血標(biāo)本，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和乙酰膽堿酯酶(AChE)水平，試劑盒為南京建成生物科技有限公司產(chǎn)品。(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓、竇性心動(dòng)過(guò)速等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛及鎮(zhèn)靜情況比較

觀察組患者拔管后30 min VAS評(píng)分及拔管后5 min、30 min RSAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜情況比較分)

2.2 兩組患者POD發(fā)生情況和術(shù)后住院時(shí)間比較

術(shù)后3 d，觀察組患者POD發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，譫妄持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間短短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者POD發(fā)生情況和術(shù)后住院時(shí)間比較

2.3 兩組患者血清炎癥因子及AChE水平比較

術(shù)前，兩組患者血清IL-6、TNF-α和AChE水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 h，兩組患者血清IL-6、TNF-α水平均增高(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；AChE水平均降低(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清炎癥因子及AChE水平

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

研究[7]發(fā)現(xiàn)，閉環(huán)靶控吸入七氟醚用于老年腹部手術(shù)患者，能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)麻醉效果，但對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能的影響略大。探討有效干預(yù)措施來(lái)解決閉環(huán)靶控吸入七氟醚麻醉下POD發(fā)生率較高的問(wèn)題，進(jìn)一步優(yōu)化麻醉管理有著重要意義。本研究結(jié)果表明，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定能夠有效降低老年腹部手術(shù)患者POD發(fā)生率(P<0.05)，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(P<0.05)，有利于術(shù)后恢復(fù)。相關(guān)研究[8-9]表明，POD的發(fā)生與術(shù)后疼痛、低氧、阿片類(lèi)藥物使用、睡眠節(jié)律紊亂等多種因素有關(guān)。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等多重作用，應(yīng)用于麻醉中能夠減少阿片類(lèi)藥物的使用，且可通過(guò)激活藍(lán)斑α2受體而對(duì)睡眠產(chǎn)生促進(jìn)作用，模擬人體正常睡眠狀態(tài)[10]。本研究顯示，相比對(duì)照組，觀察組拔管后30 min VAS評(píng)分及拔管后5 min、30min RSAS評(píng)分降低(P<0.05)，表明右美托咪定的使用能夠提供更好的蘇醒管理，有助于減少POD發(fā)生。

隨著近年對(duì)術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥研究的不斷深入，神經(jīng)炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是術(shù)后中樞神經(jīng)異常改變的重要病理生理基礎(chǔ)。手術(shù)及麻醉所引起的炎癥，可導(dǎo)致血-腦屏障結(jié)構(gòu)和功能改變，進(jìn)而影響大腦微循環(huán)血流，使神經(jīng)遞質(zhì)平衡發(fā)生改變[11]。研究[12]認(rèn)為，血-腦屏障內(nèi)皮細(xì)胞的功能改變是由周?chē)装Y刺激引起，且手術(shù)、麻醉所致的神經(jīng)炎癥反應(yīng)對(duì)神經(jīng)突觸產(chǎn)生作用，使得突觸連接功能受到影響，進(jìn)而引起神經(jīng)功能障礙。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[13]表明，異氟烷麻醉可激活小膠質(zhì)細(xì)胞，誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，進(jìn)而引起中樞神經(jīng)功能障礙。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，血清促炎癥因子IL-6水平的增高與ICU患者譫妄發(fā)生密切關(guān)聯(lián)。本研究檢測(cè)促炎因子IL-6、TNF-α水平，來(lái)評(píng)價(jià)右美托咪定預(yù)防譫妄的可能機(jī)制。結(jié)果顯示，術(shù)后1 h，兩組患者血清IL-6、TNF-α相比術(shù)前增高(P<0.05)，但觀察組IL-6、TNF-α低于對(duì)照組(P<0.05)，提示右美托咪定能夠抑制炎癥反應(yīng)，可能是其降低POD發(fā)生率的潛在機(jī)制。

AChE是生物神經(jīng)傳導(dǎo)過(guò)程中的關(guān)鍵酶，在膽堿能突觸間，能夠?qū)σ阴Ｄ憠A產(chǎn)生降解作用，影響神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)突觸后膜的興奮刺激。既往研究[15]表明，AChE活性降低可能與老年患者POD發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，AChE活性降低同時(shí)伴隨著TNF-α等炎癥因子水平增高，也提示炎癥反應(yīng)可能通過(guò)影響AChE活性，而誘導(dǎo)譫妄發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1 h的AChE水平相比術(shù)前降低(P<0.05)，但觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，提示手術(shù)、麻醉能夠引起AChE活性降低，而右美托咪定能夠減輕這種影響。

綜上，對(duì)于閉環(huán)靶控吸入七氟醚麻醉老年腹部手術(shù)患者，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定能夠能夠有效降低POD發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，其機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)和改善AChE活性有關(guān)。