鄧霞梅，羅運(yùn)山，羅秀珍

(來賓市人民醫(yī)院，1.產(chǎn)科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 來賓 546100)

近年來，由于婦女生育年齡推遲、全面開放二胎政策甚至開放三胎政策實(shí)施及生殖輔助技術(shù)的廣泛應(yīng)用，住院分娩的產(chǎn)婦雙胎妊娠比例持續(xù)升高，特別是促排卵、體外受精-胚胎移植等生殖輔助技術(shù)使雙胎妊娠從以前的自然發(fā)生轉(zhuǎn)變?yōu)榭赏ㄟ^技術(shù)實(shí)現(xiàn)，大幅度提高了雙胎妊娠的發(fā)生率和活產(chǎn)率[1]。但雙胎妊娠的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險較高，伴隨著雙胎妊娠產(chǎn)婦數(shù)量的增加，準(zhǔn)確預(yù)測其母兒妊娠結(jié)局并有針對性地采取改善措施已成為一項(xiàng)重要的臨床任務(wù)。近年來，研究[2]提示，孕期體重增長可能對于雙胎妊娠結(jié)局具有影響，故在各國臨床指南中均提出了推薦的孕期體重增長適宜范圍，但針對這一課題的相關(guān)研究結(jié)果卻存在著廣泛爭議，體重增長指標(biāo)與雙胎妊娠不良妊娠結(jié)局方面的確切關(guān)系仍未被學(xué)術(shù)界認(rèn)可[3]。同時，研究者[4]還發(fā)現(xiàn)，體重增長并不是衡量孕期母體營養(yǎng)和胎兒發(fā)育狀態(tài)的唯一指標(biāo)，營養(yǎng)物質(zhì)缺乏和營養(yǎng)不良狀態(tài)均會導(dǎo)致雙胎妊娠產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局風(fēng)險升高。血清白蛋白(albumin，ALB)是衡量機(jī)體營養(yǎng)水平的最可靠指標(biāo)之一。相關(guān)研究[5]提示了血清ALB較低會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦出現(xiàn)更明顯的肝腎功能和血脂代謝異常，且與胎盤早剝、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，但雙胎妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)前血清ALB水平能否用于預(yù)測不良妊娠結(jié)局、與體重增長指標(biāo)比較是否具有優(yōu)勢，仍需進(jìn)一步研究。本研究旨在分析雙胎妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)前體重增長指標(biāo)及血清ALB水平預(yù)測不良妊娠結(jié)局的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2022年2月來賓市人民醫(yī)院分娩的130例雙胎妊娠產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)不同妊娠結(jié)局分為研究組(出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，n=52)和對照組(未出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，n=78)。納入標(biāo)準(zhǔn)：納入研究對象均于同一醫(yī)院定期接受產(chǎn)前檢查并住院分娩，圍產(chǎn)資料完整，產(chǎn)前均接受常規(guī)血液生化檢查，產(chǎn)后住院時間長于48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷病、慢性肝炎病毒感染、妊娠期甲減、妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥的產(chǎn)婦；(2)妊娠期內(nèi)接受過手術(shù)治療或應(yīng)用影響營養(yǎng)物質(zhì)吸引、代謝藥物的產(chǎn)婦。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 包括產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、孕周、受孕方式、妊娠期并發(fā)癥、分娩方式、胎膜早破、前置胎盤、羊水異常、胎盤早剝等。

1.2.2 妊娠結(jié)局的判定 出現(xiàn)下列情況一項(xiàng)以上判定為不良妊娠結(jié)局：流產(chǎn)、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、低出生體重兒、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息、胎兒生長受限、死產(chǎn)或新生兒死亡、先天畸形等。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)雙胎妊娠產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局情況；(2)研究組與對照組產(chǎn)婦一般情況；(3)研究組和對照組產(chǎn)婦產(chǎn)前體重增長指標(biāo)[體重及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)]和血液生化指標(biāo)[血清總蛋白(TP)、ALB、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]，血液生化指標(biāo)采用7600型全自動血液生化分析儀(日本日立公司)及配套試劑盒檢測；(4)雙胎妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)前體重增長指標(biāo)和血液生化指標(biāo)預(yù)測不良結(jié)局的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 雙胎妊娠產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局情況

130例研究對象中共有52例出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，發(fā)生率為40%，其中，以早產(chǎn)、低出生體重兒的構(gòu)成比最高，分別占38.46%和23.08%。見表1。

表1 雙胎妊娠產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局情況(n=52)

2.2 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

研究組產(chǎn)婦孕周短于對照組，胎膜早破比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦其它情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前體重增長指標(biāo)和血液生化指標(biāo)比較

研究組產(chǎn)婦產(chǎn)前BMI、BMI增長、產(chǎn)前體重、體重增長及產(chǎn)前血清ALB水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前BMI、產(chǎn)前體重及其它血液生化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前體重增長指標(biāo)和血液生化指標(biāo)比較

2.4 雙胎妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)前體重增長指標(biāo)和血液生化指標(biāo)預(yù)測不良結(jié)局的價值

ROC曲線分析顯示，產(chǎn)前BMI、BMI增長、產(chǎn)前體重、體重增長及產(chǎn)前血清ALB水平預(yù)測雙胎妊娠產(chǎn)婦不良結(jié)局的曲線下面積(AUC)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中，產(chǎn)前血清ALB的AUCROC最高，其次為體重增長；在Cut-off值下，產(chǎn)前血清ALB預(yù)測的靈敏度最高，BMI增長預(yù)測的特異度最高。見表4及圖1。

表4 雙胎妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)前體重增長指標(biāo)和血液生化指標(biāo)預(yù)測不良結(jié)局的價值

3 討論

本研究指出，早產(chǎn)和低出生體重是雙胎妊娠的主要不良結(jié)局類型。雙胎妊娠的不良妊娠結(jié)局較多，主要原因是胎兒在宮內(nèi)發(fā)育時間、發(fā)育狀況、產(chǎn)后適應(yīng)能力等方面均要差于單胎兒，故新生兒死亡率也較高[6]。早產(chǎn)在雙胎妊娠較為常見，據(jù)統(tǒng)計，雙胎妊娠產(chǎn)婦有超過約50%在孕37周前分娩，有超過約30%在孕35周前分娩，近10%在孕32周前分娩，而在孕34周前分娩的單胎妊娠產(chǎn)婦僅約1%[7]。雙胎妊娠的早產(chǎn)類型以自發(fā)性早產(chǎn)為主，其次為醫(yī)源性及胎膜早破所致，而早產(chǎn)又會進(jìn)一步提升新生兒的呼吸系統(tǒng)疾病、腦性癱瘓、敗血癥、先天性缺陷的發(fā)生率及圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險[8]。目前，雙胎妊娠產(chǎn)婦早產(chǎn)率較高的確切機(jī)制尚未明確，國內(nèi)外對于預(yù)防雙胎妊娠自發(fā)性早產(chǎn)的措施也缺乏相關(guān)臨床指南[9]，子癇前期、胎膜早破、羊水過少、前置胎盤、不規(guī)律產(chǎn)檢等因素均可提升雙胎妊娠早產(chǎn)風(fēng)險，且雙絨毛膜雙羊膜囊(DCDA)雙胎妊娠產(chǎn)婦的早產(chǎn)率低于單絨毛膜雙羊膜囊(MCDA)雙胎妊娠產(chǎn)婦[10]。低出生體重在雙胎新生兒中發(fā)生率也較高，但影響雙胎新生兒體重的因素較為復(fù)雜，包括了胎兒性別、出生順序、母親孕周、產(chǎn)次有等。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究[11]結(jié)果，不同地區(qū)雙胎新生兒出生體重參考值具有一定的地區(qū)特異性，不同絨毛膜型分類雙胎新生兒的出生體重參考值也并不相同。在DCDA雙胎新生兒中，妊娠期高血壓疾病、胎兒結(jié)構(gòu)異常、臍帶異常、臍帶附著異常、輔助生殖技術(shù)等因素也會對新生兒出生體重及均衡性產(chǎn)生影響[12-13]?？傊?，雙胎妊娠可明顯提升不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，但其確切機(jī)制目前尚未闡明，其發(fā)生風(fēng)險可能受到多種因素的影響。

分析顯示，雙胎妊娠產(chǎn)婦孕期增重不足可提示不良結(jié)局風(fēng)險的提升，在體重增長指標(biāo)中，體重增長在預(yù)測雙胎妊娠產(chǎn)婦不良結(jié)局中的價值高于產(chǎn)前BMI、BMI增長值或產(chǎn)前體重。近年相關(guān)研究報道了雙胎妊娠孕婦BMI水平與妊娠結(jié)局的相關(guān)性，但結(jié)果存在一定的差異。有研究[14]報道，孕前和產(chǎn)前BMI偏高不僅會增加妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率，還可對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響；也有研究[15]顯示，通過輔助生殖技術(shù)受孕的雙胎妊娠產(chǎn)婦，其早產(chǎn)、新生兒低出生體重及妊娠并發(fā)癥的的發(fā)生率與BMI水平無明顯相關(guān)性。因此，孕期BMI在一定區(qū)間內(nèi)的升高能否對于雙胎妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響仍然需要開展進(jìn)一步的研究予以確證。對于雙胎妊娠產(chǎn)婦孕期體重增長與妊娠結(jié)局的關(guān)系，相關(guān)研究報道的結(jié)論也存在一定的分歧。有研究[16]顯示，雙胎妊娠孕期體重增長與孕前BMI無關(guān)，孕期增重達(dá)到或超過15～21 kg的范圍，一方面不會增加妊娠并發(fā)癥風(fēng)險，另一方面會明顯提升新生兒出生體重，故在雙胎妊娠孕期管理中應(yīng)避免增重過少，與本研究結(jié)論基本一致；還有研究[17]報道稱，即使是對比相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)孕期增重過多的雙胎妊娠產(chǎn)婦，其早產(chǎn)、新生兒低出生體重、新生兒窒息等不良結(jié)局的發(fā)生率也會低于增重不足或增重適宜的產(chǎn)婦；但是，也有學(xué)者[18]提出了相悖的觀點(diǎn)，認(rèn)為非肥胖雙胎妊娠產(chǎn)婦在孕期增重低于或高于相關(guān)指南推薦范圍均可增加母兒不良結(jié)局風(fēng)險，但肥胖孕婦的增重適宜范圍及對妊娠結(jié)局的影響仍有待于進(jìn)一步的分析。因此，在開展雙胎妊娠孕期體重管理時，仍不應(yīng)僅以增重為首要目標(biāo)，還應(yīng)綜合考慮產(chǎn)婦的基線生理狀態(tài)。本研究中，產(chǎn)前較低血清ALB水平提示了雙胎妊娠具有較高的不良結(jié)局風(fēng)險，在預(yù)測不良結(jié)局方面的效能高于體重增長指標(biāo)。在近年的研究[19]中，報道了孕期血清ALB水平的過度下降與子癇前期及新生兒窒息、胎兒生長受限、胎盤早剝等不良結(jié)局有關(guān)。產(chǎn)前血清ALB水平預(yù)測靈敏度較高，但特異度不足，原因可能是孕期血清ALB受到多種因素影響且呈動態(tài)變化，不同孕期孕婦血清ALB水平有差異，孕期基線水平和孕期的補(bǔ)充及消耗程度均可影響產(chǎn)前ALB水平[20-21]。本研究結(jié)論從另一角度提示了雙胎妊娠孕期營養(yǎng)指導(dǎo)的重要意義。相關(guān)研究[22]證實(shí)，有效的孕期營養(yǎng)指導(dǎo)能夠改善孕婦在孕晚期的血清ALB水平和血壓指標(biāo)，減少孕婦水腫，與孕婦體重增長一樣，孕期膳食結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)元素水平也能夠?qū)θ焉锝Y(jié)局產(chǎn)生影響。在近年的臨床實(shí)踐中，研究者[23]發(fā)現(xiàn)，針對妊娠期糖尿病、缺鐵性貧血孕婦開展個體化營養(yǎng)干預(yù)和醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，不僅能夠更加有效地控制血糖、降低貧血程度，而且可改善孕晚期的血清炎癥因子和激素水平，從而達(dá)到改善妊娠結(jié)果的目的；而對于雙胎妊娠孕婦開展個體化營養(yǎng)指導(dǎo)，在減少妊娠期并發(fā)癥也具有積極的作用，這也為探索有效孕期管理策略以改善雙胎妊娠結(jié)局開拓了新的思路。

綜上，雙胎妊娠產(chǎn)婦不良結(jié)局與孕前較低的體重增長指標(biāo)和血清ALB水平有關(guān)，可用于預(yù)測不良妊娠結(jié)局，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)孕期的營養(yǎng)指導(dǎo)和體重管理，以達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的。