王怡萱,汪暉,蔣夢(mèng)瑤,李蘇雅,樂(lè)霄

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院,湖北 武漢 430030;2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部,湖北 武漢 430030;3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 綜合醫(yī)療科)

護(hù)理診斷是護(hù)理人員利用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)對(duì)患者的健康問(wèn)題和護(hù)理需求進(jìn)行診斷的結(jié)果[1]。護(hù)理診斷作為護(hù)理程序的重要組成部分,是護(hù)理人員制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施的基礎(chǔ)。在確定護(hù)理診斷的過(guò)程中,護(hù)理人員需要辨別和判斷患者所呈現(xiàn)的各種信息、癥狀或體征是否與健康問(wèn)題相關(guān)[2]。確定護(hù)理診斷的過(guò)程可看作是進(jìn)行臨床推理的過(guò)程,通過(guò)科學(xué)的理論框架的指導(dǎo),有助于提出更為合適的護(hù)理診斷。護(hù)理理論中的中域理論(middle range theory,MRT)聚焦于闡述具體的概念或現(xiàn)象,以及各現(xiàn)象之間的關(guān)系,因此可以直接將護(hù)理研究與臨床實(shí)踐聯(lián)系,通過(guò)解釋和擴(kuò)展與護(hù)理過(guò)程相關(guān)的具體現(xiàn)象來(lái)解決護(hù)理學(xué)科的實(shí)際問(wèn)題[3]。相比于熟知的廣域理論,中域理論的抽象程度較低,更加適用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐,但目前國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)護(hù)理診斷中域理論的相關(guān)研究[4]。因此,本文對(duì)應(yīng)用于護(hù)理診斷的中域理論進(jìn)行歸納與分析,以期為我國(guó)護(hù)理診斷的深入發(fā)展提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、CINAHL、WOS、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)基礎(chǔ)設(shè)施工程數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)。檢索時(shí)限從建庫(kù)至2022年4月。英文檢索詞包括:“nursing diagnos*/NANDA”和“middle range theor*/MRT”,中文檢索詞包括:“護(hù)理診斷/標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言”和“中域理論”,并通過(guò)瀏覽納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):理論類型明確為中域理論;護(hù)理診斷明確為北美國(guó)際護(hù)理診斷分類系統(tǒng)(north American nursing diagnosis association international,NANDA-I)中的護(hù)理診斷;描述中域理論具體構(gòu)建過(guò)程。排除標(biāo)準(zhǔn):非中、英文文獻(xiàn);無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)分析 由2名研究者分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn),遇到分歧時(shí)通過(guò)咨詢第3名研究者來(lái)協(xié)助判斷。Liehr和Smith[5]制定了5種方法用于中域理論的提出,具體包括:(1)從實(shí)踐中歸納(歸納法);(2)從文獻(xiàn)研究中產(chǎn)生(歸納法);(3)概念構(gòu)建,從護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)開(kāi)始,然后在研究和實(shí)踐中進(jìn)行(概念構(gòu)建法);(4)從更高層次的抽象理論中產(chǎn)生(演繹法);(5)從其他學(xué)科的理論中衍生,這些理論的基礎(chǔ)與護(hù)理學(xué)科觀點(diǎn)一致(演繹法)。本研究根據(jù)以上5種方法,對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié),并提取納入文獻(xiàn)的作者、國(guó)家、發(fā)表年份、理論名稱、理論生成方法、理論發(fā)現(xiàn)、理論實(shí)踐指導(dǎo)和理論局限性等內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本研究共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)204篇,通過(guò)剔除重復(fù)文獻(xiàn)、排除不符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),最終納入6篇文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間為2019-2021年,均來(lái)自巴西,發(fā)表文獻(xiàn)最多的期刊是《International Journal of Nursing Knowledge》和《Revista Brasileira de Enfermagem》。

2.2 護(hù)理診斷中域理論的發(fā)展 本研究結(jié)果顯示,在納入的6個(gè)護(hù)理診斷中域理論中,文獻(xiàn)研究的歸納法和理論分析的演繹法是護(hù)理診斷中域理論發(fā)展的主要方法。目前護(hù)理診斷中域理論的發(fā)展仍處于探索階段,因此有待開(kāi)展驗(yàn)證研究以進(jìn)一步的完善和補(bǔ)充,詳見(jiàn)表1。

2.3 護(hù)理診斷中域理論的內(nèi)容 本研究共納入6篇構(gòu)建護(hù)理診斷中域理論的研究,包括嬰兒喂養(yǎng)型態(tài)無(wú)效(ineffective infant feeding pattern,IIFP)、體液過(guò)多(excess fluid volume,EFV)、呼吸機(jī)依賴(dysfunctional ventilatory weaning response,DVWR)、知識(shí)受損(impaired knowledge)、周圍組織灌注無(wú)效(ineffective peripheral tissue perfusion,IPTP)和低自我效能感(low self-efficacy),涉及嬰兒、孕婦、危重患者、心力衰竭患者、糖尿病患者等群體。這些中域理論大多是按照中域理論構(gòu)建的五個(gè)步驟發(fā)展而來(lái)的,即定義理論構(gòu)建方法、定義理論主要概念、構(gòu)建示意圖、構(gòu)建理論命題、建立因果關(guān)系和實(shí)踐證據(jù)。通過(guò)構(gòu)建相應(yīng)護(hù)理診斷的核心概念,以提供更加可靠的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。

2.4 護(hù)理診斷中域理論的實(shí)踐指導(dǎo) 本次研究納入的6種護(hù)理診斷中域理論均是以NANDA-I中的護(hù)理診斷為基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)的,中域理論中的前因可為護(hù)士早期識(shí)別可能出現(xiàn)的護(hù)理診斷提供參考,后果可幫助護(hù)士評(píng)估護(hù)理診斷,而因果關(guān)系為護(hù)理診斷的推斷提供了完整的理論框架。中域理論有助于拓寬護(hù)理診斷的核心概念,完善護(hù)理診斷內(nèi)容,并縮小知識(shí)與實(shí)踐的差距,通過(guò)確定病因(即前因)和臨床指征(即后果),可以指導(dǎo)護(hù)理措施的高效實(shí)施,為患者提供安全有效的護(hù)理。

3 討論

3.1 現(xiàn)有護(hù)理診斷中域理論的提出多源于因果關(guān)系理論 本研究結(jié)果顯示,目前有關(guān)中域理論在護(hù)理診斷中的應(yīng)用都是由巴西學(xué)者Da Oliveira[12]團(tuán)隊(duì)所開(kāi)展,所構(gòu)建的中域理論主要內(nèi)容是確定該護(hù)理診斷的前因及后果。這6個(gè)護(hù)理診斷中域理論的基礎(chǔ)是根據(jù)該團(tuán)隊(duì)于2017年提出的護(hù)理診斷的因果關(guān)系理論。在因果關(guān)系理論中,前因也可稱為病因,在NANDA-I中是指提出該護(hù)理診斷的相關(guān)因素/危險(xiǎn)因素/健康促進(jìn)因素;后果也可稱為臨床指征,在NANDA-I中是指該護(hù)理診斷的定義特征。前因與后果之間的因果關(guān)系可通過(guò)線性因果模型、觸發(fā)效應(yīng)模型、多米諾骨牌效應(yīng)、反饋效應(yīng)模型、蝴蝶效應(yīng)模型、質(zhì)量躍遷模型、充足原因模型等7個(gè)常見(jiàn)模型來(lái)概括。雖然因果關(guān)系理論對(duì)這些因果關(guān)系模型都有明確的定義,但是當(dāng)具體應(yīng)用到某個(gè)護(hù)理診斷中,對(duì)于該護(hù)理診斷的相關(guān)因素與定義特征之間的因果關(guān)系是哪種因果關(guān)系模型卻尚未見(jiàn)相關(guān)研究。

表1 護(hù)理診斷中域理論的形成

3.2 護(hù)理診斷中域理論在實(shí)質(zhì)性基礎(chǔ)和結(jié)構(gòu)完整性上表現(xiàn)較好 嚴(yán)格而系統(tǒng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可以規(guī)范理論的發(fā)展和檢驗(yàn)。研究人員通過(guò)既定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)理論進(jìn)行評(píng)判,可對(duì)理論的真實(shí)性和可信度進(jìn)行評(píng)估。中域理論的評(píng)估框架是基于Kaplan[13]的理論驗(yàn)證規(guī)范,并結(jié)合中域理論的基本性質(zhì)制定的,包括實(shí)質(zhì)性基礎(chǔ)(substantive foundation)、結(jié)構(gòu)完整性(structural integrity)和功能充分性(functional adequacy)三個(gè)方面[12]。實(shí)質(zhì)性基礎(chǔ)是為了引出關(guān)于該理論的意義或語(yǔ)義要素,結(jié)構(gòu)完整性保證了中域理論具有完整的框架,而功能充分性使得中域理論與研究和實(shí)踐緊密相連。本研究納入的6篇研究在實(shí)質(zhì)性基礎(chǔ)和結(jié)構(gòu)完整性兩個(gè)方面均符合相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),IIFP、EFV、DVWR、IPTP、低自我效能感和知識(shí)受損均屬于較為常見(jiàn)的護(hù)理診斷,在臨床上應(yīng)用也較為廣泛,因此發(fā)展的中域理論對(duì)護(hù)理實(shí)踐有一定指導(dǎo)意義。在理論的構(gòu)建過(guò)程中,研究人員對(duì)理論中的概念在中域?qū)用孢M(jìn)行了清晰明確的界定,并用含有因果關(guān)系的圖示來(lái)闡述概念之間的邏輯關(guān)系。然而,對(duì)于功能充分性,6個(gè)護(hù)理診斷中域理論稍有欠缺,這些理論發(fā)展的時(shí)間較為短暫,均在2019年至2021年之間,尚未開(kāi)展護(hù)理診斷中域理論相對(duì)應(yīng)的臨床實(shí)踐。Diniz等[10]建議對(duì)已構(gòu)建的護(hù)理診斷中域理論進(jìn)行內(nèi)容驗(yàn)證和臨床驗(yàn)證,以判斷相應(yīng)中域理論是否適用于臨床護(hù)理實(shí)踐,這一過(guò)程將有助于提高護(hù)理診斷中域理論的功能充分性。

3.3 護(hù)理診斷中域理論的研究展望 本研究結(jié)果顯示,護(hù)理診斷中域理論有助于識(shí)別護(hù)理診斷臨床表現(xiàn)的可視化和推動(dòng)臨床實(shí)踐的個(gè)性化。目前大多數(shù)護(hù)理診斷的識(shí)別和護(hù)理措施的設(shè)計(jì)缺少相應(yīng)的理論依據(jù),在一定程度上影響著護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性和護(hù)理措施的有效性,因此未來(lái)研究應(yīng)重視護(hù)理診斷中域理論的進(jìn)一步研究。此外,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在已提出的護(hù)理診斷中域理論中,目前均未開(kāi)展相關(guān)的臨床驗(yàn)證研究,因此基于臨床實(shí)際情境的可行性還有待進(jìn)一步探索。在我國(guó)護(hù)理診斷中域理論尚處于起步階段,仍需要研究人員對(duì)其進(jìn)行更加深入的研究。對(duì)于我國(guó)護(hù)理診斷中域理論的未來(lái)研究,我們可以從以下三個(gè)方面展開(kāi):其一,對(duì)于目前已提出的護(hù)理診斷中域理論進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn),即開(kāi)展臨床驗(yàn)證研究,不斷修正與完善現(xiàn)有理論;其二,對(duì)于國(guó)外先進(jìn)的護(hù)理診斷中域理論進(jìn)行本土化研究,通過(guò)我國(guó)醫(yī)療背景對(duì)某些致病因素或臨床指征進(jìn)行本土化調(diào)試,形成適合我國(guó)臨床實(shí)際情境的護(hù)理診斷中域理論;其三,繼續(xù)構(gòu)建新的護(hù)理診斷中域理論,推動(dòng)護(hù)理診斷中域理論在我國(guó)的發(fā)展,這將有利于提高護(hù)士的批判性思維能力,促進(jìn)護(hù)理人員之間的有效溝通,推進(jìn)護(hù)理記錄的信息化,從而實(shí)現(xiàn)我國(guó)護(hù)理事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。