劉芳，聶平英，余李強(qiáng)，林楠，郭佳穎，林少鴻，陳心銘

(1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122；2. 福建省立醫(yī)院，福建 福州 350013；3. 福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院，福建 福州 350122)

腦卒中后睡眠障礙(post-stroke sleep disorders，PSSD)是腦卒中后嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為13.2%～94%[1]。睡眠障礙及其所引起的神經(jīng)心理障礙對(duì)腦卒中后功能恢復(fù)的影響很大[2]，不僅影響腦卒中患者的病情恢復(fù)，還會(huì)增加腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)[3]。目前對(duì)于PSSD的治療，西醫(yī)大多以鎮(zhèn)靜催眠藥物輔助睡眠，而長(zhǎng)期服用這類藥物會(huì)產(chǎn)生成癮性和耐藥性；中醫(yī)則強(qiáng)調(diào)辨證施治，標(biāo)本兼治，大量研究表明中醫(yī)對(duì)于改善PSSD患者睡眠療效確切，安全性較好[4]。其中艾灸作為一種常用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)之一，治療PSSD具有療效確切、安全、無不良反應(yīng)特點(diǎn)[5-6]，但對(duì)其選穴規(guī)律缺乏整理，故本研究對(duì)艾灸干預(yù)PSSD的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，以期對(duì)其臨床艾灸治療PSSD用穴規(guī)律進(jìn)行歸納和總結(jié)，為艾灸治療PSSD的臨床選穴提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)系統(tǒng)(Wan Fang Data)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)4個(gè)中文數(shù)據(jù)庫和PubMed、Web of Science 2個(gè)外文數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間限定為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年5月2日。檢索詞以“艾灸/灸/針灸/灸法、睡眠障礙/失眠/不寐/睡眠、腦卒中/腦梗死/中風(fēng)/腦血管疾病”等進(jìn)行組合檢索。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的檢索要求制定檢索策略，并根據(jù)檢索結(jié)果不斷完善檢索式，盡可能全面地收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)類型：艾灸臨床研究文獻(xiàn)；②研究對(duì)象：臨床確診為腦卒中后并發(fā)睡眠障礙的患者，患者的年齡、性別、病程等不限；③干預(yù)措施：艾灸，對(duì)艾灸種類、實(shí)施手法、頻次、時(shí)間、療程等不加以區(qū)別，可同時(shí)使用其他中西醫(yī)輔助療法；④具有明確的穴位處方；⑤結(jié)局指標(biāo)不限，療效分析結(jié)果均顯示有效。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②病例報(bào)告、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)報(bào)道的文獻(xiàn)；③僅有摘要而無全文的文獻(xiàn)。

1.3 篩選 ①去重：剔除重復(fù)文獻(xiàn)；②初篩：根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)題目和摘要進(jìn)行初步篩選，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；③復(fù)篩：對(duì)初篩后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，著重審查文獻(xiàn)有無明確治療用穴。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入 納入40篇文獻(xiàn)，經(jīng)兩位研究者討論，同1篇文獻(xiàn)采用2組穴位處方交替使用，按2個(gè)穴位處方錄入；同1篇文章采用雙側(cè)同名穴位處方，按一側(cè)穴位處方錄入；同1篇文章在1組主穴的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證，根據(jù)不同證型選取不同配穴的以“1組主穴+1組配穴=1條處方”的形式錄入。提取文獻(xiàn)篇名、發(fā)表年份、第一作者、艾灸取穴等，參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]對(duì)穴位名稱與歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理后建立艾灸治療PSSD的穴位處方數(shù)據(jù)庫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將上述處方全部輸入Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，用Excel軟件進(jìn)行一般數(shù)據(jù)分析，在IBM SPSS 25.0中對(duì)治療用穴采用離差平方和法(Ward法)進(jìn)行聚類分析，用Gephi 0.9.2繪制穴位的關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

共檢索到683篇文獻(xiàn)，經(jīng)過初篩和復(fù)篩，最終納入40篇文獻(xiàn)，共51條穴位處方。

2.1 穴位頻次分析 51條穴位處方共涉及穴位42個(gè)，總使用頻次為174次，選用頻次≥3的穴位，見表1。

2.2 所屬經(jīng)絡(luò)頻次分析 所用腧穴共涉及11條經(jīng)絡(luò)，見表2。

表1 艾灸治療PSSD腧穴排序

2.3 特定穴頻次分析 艾灸治療PSSD的特定穴8類，見表3。

2.4 聚類分析 使用頻次高(≥3次)的腧穴進(jìn)行分層聚類分析形成樹狀圖，可將腧穴簡(jiǎn)單分為4類，見圖1。

表2 艾灸治療PSSD經(jīng)絡(luò)腧穴

圖1 艾灸治療PSSD穴位聚類分析樹狀圖

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 將連接頻次高(≥3次)的兩兩穴位組合繪制成關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖進(jìn)行分析，連線最粗的前三位是百會(huì)與神門、百會(huì)與涌泉、神門與三陰交，見圖2。

圖2 艾灸治療PSSD腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

3 討論

3.1 艾灸治療PSSD的腧穴及經(jīng)絡(luò)運(yùn)用特點(diǎn) 腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，睡眠障礙屬中醫(yī)“不寐”范疇，而中風(fēng)后因營衛(wèi)氣血運(yùn)行紊亂，擾亂心神致不寐；而不寐必耗傷陰精，使氣血更虛，導(dǎo)致筋肉失于濡養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)受阻，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)[8]。根據(jù)PSSD的病因病機(jī)，中醫(yī)治療應(yīng)采用平調(diào)營衛(wèi)臟氣，和氣血，安神為總治則。大量臨床研究亦表明艾灸可有效改善腦卒中及PSSD的睡眠質(zhì)量[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，艾灸治療PSSD使用頻次最高前兩位的穴位是百會(huì)和涌泉。百會(huì)穴，意為百脈于此交會(huì)，涌泉穴是足少陰腎經(jīng)的常用腧穴之一，位于足底部。《標(biāo)幽賦》云：天地人三才也，涌泉同璇璣、百會(huì)。百會(huì)、涌泉二穴上至顛頂，下至足底，上下各分陰陽兩極，頭足上下同灸，可促進(jìn)陰升陽降，發(fā)揮平衡陰陽的作用。督脈為常用的經(jīng)絡(luò)，總督諸陽，為陽脈之海，可疏調(diào)陽經(jīng)經(jīng)氣，推動(dòng)氣血運(yùn)行；且督脈入絡(luò)于腦，與腦有著密切的聯(lián)系，有調(diào)節(jié)氣血，陰平陽秘，醒腦開竅，健腦寧神之功。可見，治療PSSD取督脈腧穴有著重要意義，而其中百會(huì)穴又是最重要的穴位，體現(xiàn)了循經(jīng)取穴的原則。

3.2 艾灸治療PSSD以交會(huì)穴為主 從腧穴屬性分析，艾灸治療PSSD的特定穴以交會(huì)穴為主，其次為五輸穴。取穴頻次最高的百會(huì)即為交會(huì)穴，可見交會(huì)穴可以加強(qiáng)督脈與任脈及其他經(jīng)穴的主治作用，故而可用于治療數(shù)經(jīng)病變、臟腑病變?！鹅`樞·九針十二原》中五輸穴流注特點(diǎn)為：“所處為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合。”可見，經(jīng)脈經(jīng)氣的傳導(dǎo)好比水流由小到大、由淺入深的流注，故可根據(jù)主病特點(diǎn)、五行生克關(guān)系以及不同季節(jié)時(shí)辰而選用相應(yīng)的五輸穴。取穴頻次前3位中腎經(jīng)的涌泉和心經(jīng)的神門均為五輸穴。故艾灸治療PSSD取五輸穴對(duì)調(diào)節(jié)臟腑功能至關(guān)重要。

3.3 艾灸治療PSSD的選穴規(guī)律

3.3.1 近部取穴 由樹狀圖可見，百會(huì)穴為第一要穴，針對(duì)性、獨(dú)立性最強(qiáng)，從穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖可見，百會(huì)是艾灸治療PSSD的穴位中最重要的腧穴，且連線最粗的是百會(huì)與神門，其次是百會(huì)與涌泉，皆與百會(huì)相關(guān)連。PSSD病位在腦，百會(huì)為頭部穴位，治療PSSD主要選取頭部腧穴體現(xiàn)了近部取穴原則，即“腧穴所在，主治所在”。

3.3.2 上下配穴和臟腑辨證配穴 神門和三陰交為第二類。從穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖中，神門與三陰交也是關(guān)系較密切組合。神門屬手少陰心經(jīng)，為心氣出入的門戶。此二穴亦為五輸穴、原穴，即心經(jīng)經(jīng)氣流注和原氣留止的部位，“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，可見PSSD與心關(guān)系密切，故選用本穴可以養(yǎng)心安神，達(dá)到治療PSSD的目的。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，為足太陰、足少陰、足厥陰經(jīng)交會(huì)穴。選取三陰交可以調(diào)節(jié)足三陰經(jīng)之經(jīng)氣，從而安神定志?！鹅`樞·始終》云：“病在上者下取之，病在頭者取之足?！鄙耖T與三陰交的配穴治療即采用了上下配穴法，來達(dá)到治療的目的。從穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖看，連線較粗的百會(huì)與三陰交、百會(huì)與足三里及神門與三陰交，均遵循了這一配穴法。第三類為涌泉，《靈樞》云“所出為井...病在臟者，取之井”，即中醫(yī)認(rèn)為井穴為經(jīng)絡(luò)之氣的源泉，刺激井穴可調(diào)理經(jīng)絡(luò)之氣盛衰，恢復(fù)五臟陰陽的平衡。涌泉穴為腎經(jīng)井穴，為腎經(jīng)經(jīng)氣的生發(fā)之處，具有滋陰補(bǔ)腎之功。故艾灸涌泉具有引火歸元，水火相濟(jì)，從而達(dá)到調(diào)整一身陰陽，交通心腎，從而改善睡眠。第四類為命門、關(guān)元、足三里、神闕、脾俞、心俞、印堂、內(nèi)關(guān)、中脘、肝俞、太沖、太溪、腎俞、大椎等，調(diào)整臟腑，調(diào)和氣血，安神定志?？梢姡闹委烶SSD的腧穴選取是根據(jù)經(jīng)絡(luò)臟腑辨證再兼調(diào)節(jié)整體陰陽。

綜上所述，艾灸治療PSSD的選穴主要遵循近部取穴、循經(jīng)取穴和特定穴選穴的特點(diǎn)，配穴有著上下配穴、臟腑辨證配穴的取穴規(guī)律?？梢?，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)研究艾灸治療PSSD選穴規(guī)律是合理可行的。但目前對(duì)于數(shù)據(jù)挖掘尚無統(tǒng)一的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性與科學(xué)性。在今后的研究中可通過制定相關(guān)文獻(xiàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，以提高科學(xué)性與準(zhǔn)確性，同時(shí)還可以將穴位處方與療效進(jìn)行相關(guān)性分析，進(jìn)一步挖掘療效更優(yōu)的處方。