(南方科技大學(xué)醫(yī)院血透室，廣東 深圳 518052)

血液透析是目前治療終末期腎病的主要方式，在減輕患者癥狀、延長生存期中具有一定價(jià)值。研究顯示，我國尿毒癥患者每年大約新增12萬人，中青年占80%[1]。血液透析作為一種有創(chuàng)性治療，可引起多種并發(fā)癥，增加患者生理、心理壓力，影響治療依從性[2]。因此，臨床在進(jìn)行血液透析治療期間，不僅要以挽救患者生命為目標(biāo)，還應(yīng)注重患者的心理需求，改善治療行為，以提高生存質(zhì)量。延續(xù)性護(hù)理是一種院外延伸護(hù)理方法，能夠?yàn)橥肝鲩g歇期患者提供連續(xù)、全面的健康服務(wù)[3]。接納與承諾療法(ACT)是由美國心理學(xué)家Hayes提出的認(rèn)知行為療法，它采用正念和行為激活的方式促使患者主動(dòng)面對疾病，接受現(xiàn)實(shí)中的不美好，并重新建立價(jià)值目標(biāo)，可提高患者心理靈活性[4]。為此，本研究探討基于ACT的延續(xù)性護(hù)理對中青年透析患者透析治療依從性及生存質(zhì)量的影響。研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年12月—2021年5月在本院行血液透析治療的中青年患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(20例)與觀察組(20例)。對照組男13例，女7例；年齡20～55歲，平均年齡(45.00±6.27)歲；婚姻：未婚2例，已婚18例；透析時(shí)間4～32個(gè)月，平均透析時(shí)間(15.62±2.74)個(gè)月；體重指數(shù)18.6～27.3 kg/m2，平均體重指數(shù)(23.34±1.25) kg/m2；文化程度：小學(xué)3例，初中5例，高中/中專8例，大專/本科4例；病因診斷：慢性腎小球腎炎7例，高血壓性腎病3例，糖尿病腎病5例，腎病綜合征5例。觀察組男12例，女8例；年齡29～53歲，平均年齡(43.70±5.36)歲；婚姻：未婚1例，已婚19例；透析時(shí)間4～30個(gè)月，平均透析時(shí)間(16.10±3.25)個(gè)月；體重指數(shù)18.7～27.1 kg/m2，平均體重指數(shù)(23.30±1.29) kg/m2；文化程度：小學(xué)2例，初中7例，高中/中專6例，大專/本科5例；病因診斷：慢性腎小球腎炎9例，高血壓性腎病5例，糖尿病腎病3例，腎病綜合征3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～59歲；臨床診斷為終末期腎病，并接受維持性血液透析治療者；透析時(shí)間>3個(gè)月；文化程度小學(xué)及以上；自愿簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性病、傳染病者；接受腎臟移植或其他透析治療者；有嚴(yán)重心理疾病、認(rèn)知障礙者。

1.3 方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，于患者透析期間進(jìn)行，為期6個(gè)月，內(nèi)容包括：①常規(guī)疾病宣教。向患者介紹疾病的成因、終末期腎病癥狀、血液透析注意事項(xiàng)、內(nèi)瘺維護(hù)方法等；向患者發(fā)放本院血液透析健康知識手冊，護(hù)理人員按照手冊內(nèi)容，向患者及家屬講解飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等方法。②心理指導(dǎo)。護(hù)理人員通過與患者交流了解其心理狀態(tài)，進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，并指導(dǎo)患者尋求家屬、親戚、朋友等的支持，鼓勵(lì)患者多參與社交活動(dòng)，逐漸回歸家庭與社會等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于ACT的延續(xù)性護(hù)理，具體如下：(1)成立延續(xù)干預(yù)小組?？剖抑鞴茏o(hù)師為小組組長，選取科室血液透析護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員組成延續(xù)干預(yù)小組。小組成員通過文獻(xiàn)檢索庫搜集ACT操作方法、血液透析延續(xù)護(hù)理實(shí)施方法相關(guān)文獻(xiàn)資料，并結(jié)合中青年患者的特殊性，制訂干預(yù)方案，包含接納自我、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下、重建信心、糾正價(jià)值觀、承諾行動(dòng)。(2)干預(yù)方式。建立微信群，便于實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)。第1次干預(yù)在院內(nèi)血液透析教室完成，之后以微信視頻方式完成，每次干預(yù)時(shí)間1 h，干預(yù)頻率2次/周，共干預(yù)6個(gè)月。(3)具體干預(yù)內(nèi)容。①接納自我：鼓勵(lì)患者分享患病經(jīng)歷，引導(dǎo)其接受自己患病的事實(shí)，不要刻意回避；鼓勵(lì)患者建立日記，記錄每日血壓、體重、服藥情況，根據(jù)患者每階段的身體狀態(tài)進(jìn)行針對性教育，讓患者充分認(rèn)知自我。②認(rèn)知解離：鼓勵(lì)患者客觀地審視自己情感，勇敢說出內(nèi)心感受，幫助患者從悲觀、痛苦的思想中分離處出來；告知患者通過合理的自我管理可有效避免并發(fā)癥，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心想法與顧慮，并幫助其認(rèn)知到自己的顧慮并非現(xiàn)實(shí)；指導(dǎo)患者采用正念呼吸、正念冥想方法分散注意力。③關(guān)注當(dāng)下：引導(dǎo)患者有意識地關(guān)注自己所處的環(huán)境，告知好好把控當(dāng)下是實(shí)現(xiàn)美好未來的必要條件；鼓勵(lì)患者向病友、家屬等分享日常生活，積極向外界需求情感支持，并鼓勵(lì)家屬多關(guān)懷、安慰患者，讓患者感到家庭溫暖。④重建信心：讓患者回憶并想象自己在血液透析期間的生活狀況，分享在自我管理過程中遇到的困難，護(hù)理人員根據(jù)患者個(gè)體情況，進(jìn)行一對一健康指導(dǎo)，包括服藥方法、內(nèi)瘺護(hù)理、飲食與液體攝入管理、運(yùn)動(dòng)方法、體重及血壓監(jiān)測等內(nèi)容；邀請治療依從行為較好的患者現(xiàn)身說法，分享自我管理經(jīng)驗(yàn)，提高患者治療信心。⑤糾正價(jià)值觀：指導(dǎo)患者堅(jiān)持正念練習(xí)，鼓勵(lì)其將正念融入日常生活中，建立積極向上的價(jià)值觀；講授血液透析的新進(jìn)展，與患者共同勾勒美好未來，重塑正念價(jià)值觀，激發(fā)患者對未來的向往。⑥承諾行動(dòng)：讓患者做出自我管理的目標(biāo)承諾，并開始做出行為改變，積極配合醫(yī)務(wù)人員工作，參與自我管理過程；了解患者每周自我管理情況，給予心理指導(dǎo)，努力克服一切困難。

1.4 觀察指標(biāo) (1)應(yīng)對方式：干預(yù)前后，應(yīng)用中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷(MCMQ)[5]評估，包含面對、回避、屈服3個(gè)維度20個(gè)條目，按1～4級計(jì)分，得分越高表示該應(yīng)對方式的使用頻率越高。(2)治療依從性：參考羅世香等[6]設(shè)計(jì)的血液透析自我管理行為問卷，結(jié)合本研究內(nèi)容進(jìn)行項(xiàng)目調(diào)整，從對疾病的認(rèn)知及治療態(tài)度、用藥依從性、飲食及液體攝入行為、內(nèi)瘺自我護(hù)理、疾病監(jiān)測5個(gè)方面進(jìn)行評估，各項(xiàng)評分0～10分，評分越高表示治療依從性越好。(3)生存質(zhì)量：干預(yù)前后，應(yīng)用腎病生活質(zhì)量調(diào)查表(KDQOL-SFTMI 1.3)[7]評估，包含腎臟病相關(guān)生活質(zhì)量(KDTA)和一般健康相關(guān)生活質(zhì)量(SF-36)2部分，KDTA共43個(gè)條目，SF-36共36個(gè)條目，2部分最終評分均按0～100計(jì)，評分高則生存質(zhì)量高。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)對方式 干預(yù)前，兩組MCMQ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組MCMQ中面對方式評分高于對照組，回避、屈服評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組應(yīng)對方式對比 單位：分

2.2 治療依從性 觀察組治療依從性中對疾病的認(rèn)知及治療態(tài)度、用藥依從性、飲食及液體攝入行為、內(nèi)瘺自我護(hù)理、疾病監(jiān)測等方面評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療依從性對比 單位：分

2.3 生存質(zhì)量 干預(yù)前，兩組KDTA、SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組KDTA、SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量評分對比 單位：分

3 討論

血液透析患者由于長期受到疾病困擾、治療、治療費(fèi)用等影響，極易出現(xiàn)心理障礙，影響治療依從性，從而導(dǎo)致生存質(zhì)量持續(xù)下降[8]。傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)在患者血液透析期間進(jìn)行，如健康教育、心理指導(dǎo)等，能在一定程度上改善患者心理狀態(tài)，提高其身心健康水平[9]。但血液透析患者除透析治療時(shí)大部分時(shí)間在院外，其治療依從性對確保治療質(zhì)量有重要影響[10]。

延續(xù)性護(hù)理是將院內(nèi)護(hù)理向院外延伸，對院外患者仍持續(xù)進(jìn)行健康管理，及時(shí)提供家庭護(hù)理指導(dǎo)，利于提高患者自我照護(hù)水平[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后MCMQ中面對方式評分高于對照組，回避、屈服評分低于對照組，治療依從性、KDTA、SF-36評分高于對照組，提示基于ACT的延續(xù)性護(hù)理在改善中青年透析患者應(yīng)對方式、提高治療依從性及生存質(zhì)量方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。其原因?yàn)锳CT的干預(yù)模式較為靈活，通過正念、隱喻等方法消除患者對外界的防御態(tài)度，消除不良情緒，減少因回避、恐懼等負(fù)面心理造成的痛苦體驗(yàn)，利于患者向積極的應(yīng)對方式轉(zhuǎn)變。護(hù)理人員通過微信平臺實(shí)施基于ACT的延續(xù)性護(hù)理，具有方便、快捷、省時(shí)省力等優(yōu)點(diǎn)，能夠及時(shí)解答患者疑問，提供準(zhǔn)確的護(hù)理指導(dǎo)，能夠提高患者治療依從性，促使其正確進(jìn)行服藥、內(nèi)瘺護(hù)理、飲食與液體攝入管理、運(yùn)動(dòng)、體重及血壓監(jiān)測等，減輕疾病造成的負(fù)面影響，提高生存質(zhì)量[12-13]?；贏CT的延續(xù)性護(hù)理通過認(rèn)知解離幫助患者客觀認(rèn)知自己的情感，正視自我，擺脫痛苦的體驗(yàn)，提升針對性增強(qiáng)正念狀態(tài)與能力，能夠使患者進(jìn)行自我認(rèn)知調(diào)控，糾正認(rèn)知偏差，建立積極的認(rèn)知與行為，以良好的狀態(tài)應(yīng)對疾病[14]。中青年透析患者是家庭的頂梁柱，對生命和美好未來的期盼更加強(qiáng)烈[15]?；贏CT的延續(xù)性護(hù)理讓患者認(rèn)知到困難是人生道路上的磨煉，對血液透析這一事件采取積極的應(yīng)對方式，從過去錯(cuò)誤認(rèn)知中解離，重新建立積極的價(jià)值觀，并幫助患者認(rèn)識到自己對未來的期望，建立新的人生目標(biāo)，從而更加主動(dòng)參與自我管理，積極應(yīng)對各種困難，進(jìn)一步提升生存質(zhì)量。

綜上所述，對中青年透析患者采取給予ACT的延續(xù)性護(hù)理，可使其積極應(yīng)對治療期間面臨的困難，有效提高透析治療依從性，促進(jìn)生存質(zhì)量的改善。