(南方科技大學醫(yī)院血透室，廣東 深圳 518052)

血液透析是目前治療終末期腎病的主要方式，在減輕患者癥狀、延長生存期中具有一定價值。研究顯示，我國尿毒癥患者每年大約新增12萬人，中青年占80%[1]。血液透析作為一種有創(chuàng)性治療，可引起多種并發(fā)癥，增加患者生理、心理壓力，影響治療依從性[2]。因此，臨床在進行血液透析治療期間，不僅要以挽救患者生命為目標，還應注重患者的心理需求，改善治療行為，以提高生存質量。延續(xù)性護理是一種院外延伸護理方法，能夠為透析間歇期患者提供連續(xù)、全面的健康服務[3]。接納與承諾療法(ACT)是由美國心理學家Hayes提出的認知行為療法，它采用正念和行為激活的方式促使患者主動面對疾病，接受現實中的不美好，并重新建立價值目標，可提高患者心理靈活性[4]。為此，本研究探討基于ACT的延續(xù)性護理對中青年透析患者透析治療依從性及生存質量的影響。研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年12月—2021年5月在本院行血液透析治療的中青年患者40例，按隨機數字表法分為對照組(20例)與觀察組(20例)。對照組男13例，女7例；年齡20～55歲，平均年齡(45.00±6.27)歲；婚姻：未婚2例，已婚18例；透析時間4～32個月，平均透析時間(15.62±2.74)個月；體重指數18.6～27.3 kg/m2，平均體重指數(23.34±1.25) kg/m2；文化程度：小學3例，初中5例，高中/中專8例，大專/本科4例；病因診斷：慢性腎小球腎炎7例，高血壓性腎病3例，糖尿病腎病5例，腎病綜合征5例。觀察組男12例，女8例；年齡29～53歲，平均年齡(43.70±5.36)歲；婚姻：未婚1例，已婚19例；透析時間4～30個月，平均透析時間(16.10±3.25)個月；體重指數18.7～27.1 kg/m2，平均體重指數(23.30±1.29) kg/m2；文化程度：小學2例，初中7例，高中/中專6例，大專/本科5例；病因診斷：慢性腎小球腎炎9例，高血壓性腎病5例，糖尿病腎病3例，腎病綜合征3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標準 ①納入標準：年齡18～59歲；臨床診斷為終末期腎病，并接受維持性血液透析治療者；透析時間>3個月；文化程度小學及以上；自愿簽署知情同意書。②排除標準：合并急性病、傳染病者；接受腎臟移植或其他透析治療者；有嚴重心理疾病、認知障礙者。

1.3 方法 對照組實施常規(guī)護理，于患者透析期間進行，為期6個月，內容包括：①常規(guī)疾病宣教。向患者介紹疾病的成因、終末期腎病癥狀、血液透析注意事項、內瘺維護方法等；向患者發(fā)放本院血液透析健康知識手冊，護理人員按照手冊內容，向患者及家屬講解飲食、用藥、運動等方法。②心理指導。護理人員通過與患者交流了解其心理狀態(tài)，進行相應的心理疏導，并指導患者尋求家屬、親戚、朋友等的支持，鼓勵患者多參與社交活動，逐漸回歸家庭與社會等。觀察組在對照組基礎上實施基于ACT的延續(xù)性護理，具體如下：(1)成立延續(xù)干預小組。科室主管護師為小組組長，選取科室血液透析護理經驗豐富的護理人員組成延續(xù)干預小組。小組成員通過文獻檢索庫搜集ACT操作方法、血液透析延續(xù)護理實施方法相關文獻資料，并結合中青年患者的特殊性，制訂干預方案，包含接納自我、認知解離、關注當下、重建信心、糾正價值觀、承諾行動。(2)干預方式。建立微信群，便于實施延續(xù)護理干預。第1次干預在院內血液透析教室完成，之后以微信視頻方式完成，每次干預時間1 h，干預頻率2次/周，共干預6個月。(3)具體干預內容。①接納自我：鼓勵患者分享患病經歷，引導其接受自己患病的事實，不要刻意回避；鼓勵患者建立日記，記錄每日血壓、體重、服藥情況，根據患者每階段的身體狀態(tài)進行針對性教育，讓患者充分認知自我。②認知解離：鼓勵患者客觀地審視自己情感，勇敢說出內心感受，幫助患者從悲觀、痛苦的思想中分離處出來；告知患者通過合理的自我管理可有效避免并發(fā)癥，鼓勵患者說出內心想法與顧慮，并幫助其認知到自己的顧慮并非現實；指導患者采用正念呼吸、正念冥想方法分散注意力。③關注當下：引導患者有意識地關注自己所處的環(huán)境，告知好好把控當下是實現美好未來的必要條件；鼓勵患者向病友、家屬等分享日常生活，積極向外界需求情感支持，并鼓勵家屬多關懷、安慰患者，讓患者感到家庭溫暖。④重建信心：讓患者回憶并想象自己在血液透析期間的生活狀況，分享在自我管理過程中遇到的困難，護理人員根據患者個體情況，進行一對一健康指導，包括服藥方法、內瘺護理、飲食與液體攝入管理、運動方法、體重及血壓監(jiān)測等內容；邀請治療依從行為較好的患者現身說法，分享自我管理經驗，提高患者治療信心。⑤糾正價值觀：指導患者堅持正念練習，鼓勵其將正念融入日常生活中，建立積極向上的價值觀；講授血液透析的新進展，與患者共同勾勒美好未來，重塑正念價值觀，激發(fā)患者對未來的向往。⑥承諾行動：讓患者做出自我管理的目標承諾，并開始做出行為改變，積極配合醫(yī)務人員工作，參與自我管理過程；了解患者每周自我管理情況，給予心理指導，努力克服一切困難。

1.4 觀察指標 (1)應對方式：干預前后，應用中文版醫(yī)學應對問卷(MCMQ)[5]評估，包含面對、回避、屈服3個維度20個條目，按1～4級計分，得分越高表示該應對方式的使用頻率越高。(2)治療依從性：參考羅世香等[6]設計的血液透析自我管理行為問卷，結合本研究內容進行項目調整，從對疾病的認知及治療態(tài)度、用藥依從性、飲食及液體攝入行為、內瘺自我護理、疾病監(jiān)測5個方面進行評估，各項評分0～10分，評分越高表示治療依從性越好。(3)生存質量：干預前后，應用腎病生活質量調查表(KDQOL-SFTMI 1.3)[7]評估，包含腎臟病相關生活質量(KDTA)和一般健康相關生活質量(SF-36)2部分，KDTA共43個條目，SF-36共36個條目，2部分最終評分均按0～100計，評分高則生存質量高。

2 結果

2.1 應對方式 干預前，兩組MCMQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組MCMQ中面對方式評分高于對照組，回避、屈服評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組應對方式對比 單位：分

2.2 治療依從性 觀察組治療依從性中對疾病的認知及治療態(tài)度、用藥依從性、飲食及液體攝入行為、內瘺自我護理、疾病監(jiān)測等方面評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療依從性對比 單位：分

2.3 生存質量 干預前，兩組KDTA、SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組KDTA、SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生存質量評分對比 單位：分

3 討論

血液透析患者由于長期受到疾病困擾、治療、治療費用等影響，極易出現心理障礙，影響治療依從性，從而導致生存質量持續(xù)下降[8]。傳統(tǒng)護理干預在患者血液透析期間進行，如健康教育、心理指導等，能在一定程度上改善患者心理狀態(tài)，提高其身心健康水平[9]。但血液透析患者除透析治療時大部分時間在院外，其治療依從性對確保治療質量有重要影響[10]。

延續(xù)性護理是將院內護理向院外延伸，對院外患者仍持續(xù)進行健康管理，及時提供家庭護理指導，利于提高患者自我照護水平[11]。本研究結果顯示，觀察組干預后MCMQ中面對方式評分高于對照組，回避、屈服評分低于對照組，治療依從性、KDTA、SF-36評分高于對照組，提示基于ACT的延續(xù)性護理在改善中青年透析患者應對方式、提高治療依從性及生存質量方面具有較高的應用價值。其原因為ACT的干預模式較為靈活，通過正念、隱喻等方法消除患者對外界的防御態(tài)度，消除不良情緒，減少因回避、恐懼等負面心理造成的痛苦體驗，利于患者向積極的應對方式轉變。護理人員通過微信平臺實施基于ACT的延續(xù)性護理，具有方便、快捷、省時省力等優(yōu)點，能夠及時解答患者疑問，提供準確的護理指導，能夠提高患者治療依從性，促使其正確進行服藥、內瘺護理、飲食與液體攝入管理、運動、體重及血壓監(jiān)測等，減輕疾病造成的負面影響，提高生存質量[12-13]?；贏CT的延續(xù)性護理通過認知解離幫助患者客觀認知自己的情感，正視自我，擺脫痛苦的體驗，提升針對性增強正念狀態(tài)與能力，能夠使患者進行自我認知調控，糾正認知偏差，建立積極的認知與行為，以良好的狀態(tài)應對疾病[14]。中青年透析患者是家庭的頂梁柱，對生命和美好未來的期盼更加強烈[15]?；贏CT的延續(xù)性護理讓患者認知到困難是人生道路上的磨煉，對血液透析這一事件采取積極的應對方式，從過去錯誤認知中解離，重新建立積極的價值觀，并幫助患者認識到自己對未來的期望，建立新的人生目標，從而更加主動參與自我管理，積極應對各種困難，進一步提升生存質量。

綜上所述，對中青年透析患者采取給予ACT的延續(xù)性護理，可使其積極應對治療期間面臨的困難，有效提高透析治療依從性，促進生存質量的改善。