段冠華，陳 敏，覃秋菊

（深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科 廣東 深圳 518172）

藥物流產(chǎn)為一種終止早期妊娠的手段，由于其操作簡便、無創(chuàng)、疼痛輕，容易被育齡期女性接受，在臨床應(yīng)用較為廣泛[1]。藥物流產(chǎn)機(jī)制為服用藥物后，使機(jī)體內(nèi)孕激素含量下降，軟化宮頸，促使子宮蛻膜壞死脫落及子宮收縮，進(jìn)而排出孕囊，達(dá)到終止妊娠的目的[2]。由于個體差異，加上受到環(huán)境、遺傳等多種因素影響，小部分患者對藥物敏感度低下，流產(chǎn)后容易出現(xiàn)絨毛及蛻膜組織殘留，造成藥物流產(chǎn)不全、陰道持續(xù)出血，增加宮腔、盆腔等感染風(fēng)險，影響其正常生活及工作[3]。故采取科學(xué)方法明確診斷藥物流產(chǎn)后宮腔殘留并及時對癥處理有重要臨床意義。超聲為婦產(chǎn)科常用輔助檢查手段，具有無創(chuàng)、操作簡便等優(yōu)勢，其腔內(nèi)探頭可清晰顯示宮腔殘留情況，為臨床診斷疾病及進(jìn)一步處理提供可靠依據(jù)[4]。本研究將經(jīng)陰道彩色多普勒超聲用于2018年1月—2020年1月深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院收治的60例疑似藥物流產(chǎn)后宮腔殘留患者診斷中，旨在評價其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的60例疑似早孕藥物流產(chǎn)不全的患者，年齡為19～39歲，平均（29.13±2.84）歲；停經(jīng)時間34～71 d，平均（53.45±3.94）d；既往孕史0～7次，平均（3.52±0.25）次；既往流產(chǎn)次數(shù)0～6次，平均（3.05±0.47）次；陰道反復(fù)出血時間15～37 d，平均（26.17±2.31）d；體質(zhì)量指數(shù)18.5～24.0 kg/m2，平均（21.25±1.36）kg/m2；受教育程度：小學(xué)12例，初中15例，高中17例，?？?例，本科及以上7例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡均＞18歲；②患者均經(jīng)超聲顯示為宮腔內(nèi)孕囊，并確診為早期妊娠；③均接受早期藥物終止妊娠，并符合藥物流產(chǎn)條件者；④服藥后均見孕囊排出；⑤藥物流產(chǎn)后持續(xù)＞14 d出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血；⑥血常規(guī)、心電圖等輔助檢查均無異常者；⑦患者均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文盲者；②合并肝腎功能嚴(yán)重不全者；③精神、智力、認(rèn)知、視聽、語言等功能障礙影響臨床溝通交流者；④臨床基礎(chǔ)資料及影像學(xué)資料不完整者；⑤檢查依從性不佳者；⑥對研究不同意或中途退出研究者；⑦有藥物流產(chǎn)禁忌證者。

1.2 方法

患者均行經(jīng)陰道超聲檢查，應(yīng)用GE公司生產(chǎn)的VOLUSON-E8彩色多普勒超聲診斷儀，RAB5-9腔內(nèi)探頭，頻率為（5～9）MHz。于受檢者藥物流產(chǎn)后第15 d行超聲檢查，先行腹部超聲掃查，檢查前囑患者適當(dāng)飲水充盈膀胱，于恥骨聯(lián)合上緣橫切、縱切等多切面觀察子宮大小形態(tài)、盆腔及雙側(cè)附件。隨后對患者進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，囑患者排空膀胱，協(xié)助其取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，于超聲探頭上戴一次性安全套，并涂抹耦合劑，緩慢置入陰道穹窿處，對宮腔行多切面掃查，仔細(xì)觀察子宮形態(tài)、宮腔殘留物部位、大小、回聲等。應(yīng)用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）對殘留物內(nèi)部及周邊、子宮肌壁的血流分布情況進(jìn)行監(jiān)測，應(yīng)用脈沖多普勒（pulsed wave Doppler，PW）對其血流信號性質(zhì)進(jìn)行判斷，記錄血流動脈阻力指數(shù)（resistance index，RI）。若患者宮腔內(nèi)存在殘留物，則在尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）檢測后行診斷性清宮術(shù)，并將組織刮出行病理檢查。檢查期間應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，若出現(xiàn)嚴(yán)重不適表現(xiàn)，應(yīng)立即停止檢查，并行對癥處理。

超聲判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：子宮大小基本未改變，子宮內(nèi)膜邊界清晰，有均勻回聲則表示正常；若子宮出現(xiàn)明顯增大，子宮內(nèi)膜邊界不清晰，出現(xiàn)不規(guī)則中高或混合性回聲，且有條狀或簇狀血流信號則判斷為異常。

1.3 觀察指標(biāo)

以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析經(jīng)陰道超聲對藥物流產(chǎn)后宮腔殘留的診斷準(zhǔn)確性、敏感度及特異度。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道超聲診斷藥物流產(chǎn)后宮腔殘留結(jié)果分析

本組60例疑似藥物流產(chǎn)不全患者經(jīng)手術(shù)病理確診54例為藥物流產(chǎn)后宮腔殘留，6例宮腔內(nèi)膜邊界清晰，內(nèi)膜厚（6.03±0.58）mm，子宮大小無明顯變化，超聲聲像圖顯示正常回聲。經(jīng)陰道超聲檢查出藥物流產(chǎn)后宮腔殘留52例，其中50例經(jīng)病理結(jié)果證實，經(jīng)陰道超聲對藥物流產(chǎn)后宮腔殘留診斷準(zhǔn)確性、敏感度、特異度分別為90.00%（54/60）、92.59%（50/54）、66.67%（4/6），見表1。

表1 經(jīng)陰道超聲診斷藥物流產(chǎn)后宮腔殘留結(jié)果 單位：例

2.2 藥物流產(chǎn)患者宮腔內(nèi)聲像圖及殘留物彩色多普勒超聲特點分析

本組60例患者聲像圖主要以強回聲為主，共41例（68.33%），RI為（0.56±0.12），強回聲中37例監(jiān)測出血流信號，通過對宮腔殘留患者行診斷性清宮術(shù)，將組織刮出送檢，病理結(jié)果主要為蛻膜及絨毛組織，占51.22%，其次為血凝塊；混合回聲10例，9例監(jiān)測到血流信號，RI為（0.49±0.08），殘留組織主要為絨毛組織（80.00%）；低回聲共9例，RI為（0.50±0.09），8例監(jiān)測到血流信號，殘留組織主要為絨毛組織（77.78%），見表2。

表2 藥物流產(chǎn)患者彩色多普勒超聲與病理診斷結(jié)果分析[n（%）]

2.3 殘留物CDFI特點

殘留物在宮腔內(nèi)存在時間越短，其基底部和局部子宮壁相連部位血流信號越豐富，多呈簇狀、密布星點狀、短線狀或團(tuán)狀血流，無環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號，反之血流信號短，呈稀疏星點狀血流，甚至無血流信號，PW呈低阻力動脈血流頻譜。

2.4 CDFI與尿hCG診斷比較

所有患者均實施診斷性清宮術(shù)，刮出物質(zhì)量為3.5～14.5 g，平均（9.04±1.28）g，病理檢查結(jié)果均為壞死、變性的蛻膜及絨毛組織，尿hCG陽性56例（93.33%），陰性4例（6.67%）。

3 討論

藥物流產(chǎn)為終止早期妊娠的一種有效、無創(chuàng)、簡便的方式，其作流產(chǎn)機(jī)制為對自然流產(chǎn)進(jìn)行模擬，先應(yīng)用藥物對孕酮受體進(jìn)行阻斷，促使機(jī)體孕激素水平下降，造成滋養(yǎng)層細(xì)胞及蛻膜壞死，使胚胎停止發(fā)育，再應(yīng)用前列腺素藥物增強子宮收縮，促使胚胎有效排出體外[6]。雖然藥物流產(chǎn)相對比較安全，但仍有10.00%左右女性會出現(xiàn)絨毛及蛻膜組織殘留導(dǎo)致藥物流產(chǎn)不全，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、陰道持續(xù)流血等，可增加宮內(nèi)感染的風(fēng)險，嚴(yán)重者甚至危及生命[7]。分析造成子宮出血的原因主要與絨毛及蛻膜殘留、子宮內(nèi)膜炎性反應(yīng)、子宮內(nèi)膜修復(fù)遲緩等因素相關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為藥物流產(chǎn)后出血量較多、出血持續(xù)時間較長等因素可能與流產(chǎn)不全所致的宮腔內(nèi)殘留物有密切關(guān)系，認(rèn)為殘留物發(fā)生可能與體內(nèi)激素對藥物敏感性下降相關(guān)，也可能與個體代謝差異相關(guān)[8]。目前臨床對藥物流產(chǎn)不全患者處理措施主要為清除宮內(nèi)殘留組織，但不可盲目刮宮，需對宮腔殘留物客觀判斷，利于改善預(yù)后。

宮腔殘留可導(dǎo)致子宮出血、收縮不良、繼發(fā)感染等不良事件，甚至引發(fā)絨癌，嚴(yán)重威脅女性身心健康，故及時采取合理手段診斷流產(chǎn)后宮腔殘留十分重要[9]。目前臨床對藥物流產(chǎn)后宮腔殘留的診斷包括診斷性刮宮、尿hCG、超聲等，尿hCG有較高漏檢率，腹部超聲可受患者肥胖、殘留物較小等因素影響，限制了其臨床應(yīng)用[10]。而經(jīng)陰道超聲可通過高分辨率圖像及高敏感血流信號，對內(nèi)膜區(qū)域內(nèi)血流情況、宮內(nèi)微小殘留組織進(jìn)行精準(zhǔn)檢測，從而確定殘留物附著部位，為藥物流產(chǎn)前后的重要檢查方法[11]。經(jīng)陰道超聲在藥物流產(chǎn)后宮腔殘留診斷中發(fā)揮著重要作用，其利用腔內(nèi)探頭可清晰顯示宮腔內(nèi)情況，應(yīng)用CDFI可對宮腔內(nèi)殘留組織血流動力學(xué)情況進(jìn)行監(jiān)測，進(jìn)而為臨床診斷提供重要依據(jù)[12]。經(jīng)陰道超聲無需患者充盈膀胱，陰道探頭可直接緊密接觸患者器官，可較大程度縮短探頭與器官距離，便于盆腔臟器充分顯露于聲束近場，可避免腸腔氣體、肥胖等因素干擾影響檢查結(jié)果，可實現(xiàn)局部放大的優(yōu)勢，利于提高對宮腔殘留物診斷準(zhǔn)確性，特別在微小殘留物中適用性、檢出率均較高[13]。經(jīng)陰道超聲較傳統(tǒng)尿hCG檢測對宮腔殘留物診斷準(zhǔn)確性更高，可更清晰顯示宮內(nèi)結(jié)構(gòu)變化，易于探測到血流信號，為醫(yī)師診斷疾病提供更準(zhǔn)確可靠的依據(jù)[14]。

一般而言，子宮大小與殘留物多少相關(guān)，殘留物越多子宮越大，故宮腔內(nèi)存在較少殘留組織時，子宮大小可能無明顯變化，子宮肌壁回聲也顯示正常[15]。當(dāng)宮腔內(nèi)殘留組織較多時，子宮會明顯增大，宮腔內(nèi)部可見不規(guī)則高回聲，或不均勻低回聲，且邊界較為模糊，難以與正常肌層清楚分界。此外子宮大小還與殘留物存在時間相關(guān)，殘留物在宮腔內(nèi)時間越長，宮壁會逐漸變薄，殘留時間越短，子宮復(fù)舊時宮壁會逐漸增厚[16]。絨毛組織對子宮肌層血管有一定侵蝕作用，殘留的絨毛組織可在子宮內(nèi)形成滋養(yǎng)層血流，其局部肌層可見到豐富血流信號，故應(yīng)用經(jīng)陰道超聲可有效監(jiān)測到豐富血流信號，當(dāng)殘留物未與子宮肌壁發(fā)生粘連時，超聲顯示無血流信號[17]。殘留物在宮腔內(nèi)時間越短，殘留組織多顯示為均勻中等回聲，局部宮壁血流信號會越豐富，在宮內(nèi)殘留時間越長可見明顯增強回聲，宮壁血流信號會逐漸減少甚至消失[18]。由于本次研究選取樣本數(shù)量較少，結(jié)果可能存在偏差，今后還需擴(kuò)大研究規(guī)模，持續(xù)進(jìn)行大樣本流行病學(xué)調(diào)查，以提高結(jié)論可靠性，為臨床診斷疾病提供更多參考意見。

綜上所述，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在藥物流產(chǎn)后宮腔殘留中診斷價值較高，可有效檢測到宮腔內(nèi)殘留情況及組織血流動力學(xué)情況，利于提高臨床診斷準(zhǔn)確性，值得應(yīng)用。