奉 亮，李淑娟，陸 申

（惠州市中心醫(yī)院博羅分院超聲科 廣東 博羅 516100）

喙突起自肩胛骨外角[1]，向上并稍彎向前外方，是鎖骨干下方鳥(niǎo)嘴樣突起，位于喙突根部外側(cè)緣，有喙肱韌帶在其附著，在肩峰與喙突之間有喙肩峰韌帶相連，在喙突粗隆處有喙鎖韌帶連與鎖骨的肩峰端，這些韌帶起著固定肩關(guān)節(jié)的作用[2]，又能防止鎖骨的滑脫。喙突的外側(cè)更有肱二頭肌短頭及喙肱肌附著，喙突的內(nèi)側(cè)有胸小肌附著。喙突下滑囊[3]位于喙突表面和胸小肌肌腱止點(diǎn)之間，其病變是凍結(jié)肩發(fā)生的主要原因，正是由于其周?chē)嚓P(guān)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，喙突病變對(duì)肩部疾病有著非常重要的影響。影像學(xué)檢查中，普通X射線難以顯示關(guān)節(jié)周?chē)浗M織病變，CT、磁共振成像（MRI）和肩關(guān)節(jié)鏡費(fèi)用昂貴，不宜作為常規(guī)檢查手段[4]。高頻超聲可以清晰地顯示喙突周?chē)g帶及相關(guān)肌群的附著點(diǎn)處疾病的影像學(xué)特點(diǎn)，為肩關(guān)節(jié)喙突區(qū)疼痛提供診療依據(jù)。本研究使用高頻超聲成像技術(shù)對(duì)肩關(guān)節(jié)喙突疼痛的患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)檢查，分析其肩關(guān)節(jié)喙突及周?chē)浗M織的高頻超聲圖像，討論高頻超聲成像技術(shù)在肩關(guān)節(jié)喙突及周?chē)浗M織病變?cè)\斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月在惠州市中心醫(yī)院博羅分院進(jìn)行高頻超聲檢查的肩胛骨喙突周?chē)膊』颊?0例，其中男性30例，女性30例；年齡25～65歲，平均年齡45歲；患者均有明確喙突區(qū)疼痛不適，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限癥狀；右側(cè)疼痛39例，左側(cè)疼痛21例。

1.2 方法

儀器采用TOSHIBA Aplio 500高頻彩超儀，線陣探頭頻率為（5～12）MHz?；颊卟扇∽唬p臂放松放于身體兩側(cè)，探頭位于肱骨小結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)及鎖骨下方顯示喙突骨性標(biāo)識(shí)，將探頭橫切放于喙突與肱骨結(jié)節(jié)之間，顯示喙肱韌帶長(zhǎng)軸切面，以喙突為支點(diǎn)，將探頭斜切放于喙突與肩峰之間，顯示喙肩韌帶長(zhǎng)軸切面。同理，將探頭斜切放于喙突與鎖骨之間，顯示喙鎖韌帶長(zhǎng)軸切面，高頻超聲顯示韌帶成均勻細(xì)條狀低回聲，注意觀察韌帶于喙突附著處有無(wú)增厚，回聲強(qiáng)弱變化及是否有鈣化灶形成。喙突周?chē)g帶掃查完畢后，將探頭橫切放于喙突內(nèi)側(cè)，顯示胸小肌于喙突附著處情況，后將探頭橫切放于喙突偏外側(cè)，顯示喙肱肌肌腱及肱二頭肌短頭肌腱于喙突附著處情況，淺層為肱二頭肌短頭肌腱短軸切面，深層為喙肱肌短軸切面，探頭可以向上臂方向斜切，顯示肱二頭肌短頭肌腱及喙肱肌長(zhǎng)軸切面止于喙突處，高頻超聲顯示肌腱呈均勻稍強(qiáng)回聲，注意觀察肌腱于喙突附著處有無(wú)增厚，回聲強(qiáng)弱變化及是否有鈣化灶形成。探頭橫切于喙突時(shí)觀察周?chē)欠窕曳e液，液體內(nèi)部是否為均質(zhì)，有無(wú)鈣化灶形成、與三角肌下滑囊是否相通，與周?chē)M織的關(guān)系，及必要時(shí)采取左右對(duì)比或配合上臂屈、伸，內(nèi)旋、外旋，內(nèi)收、外展等運(yùn)動(dòng)。檢查過(guò)程中，應(yīng)采用多切面觀察、動(dòng)態(tài)掃查和對(duì)比掃查的方法，避免各向異性偽像。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察喙肩韌帶、喙鎖韌帶、喙肱韌帶、肱二頭肌短頭肌、喙肱肌等有無(wú)增厚，回聲強(qiáng)弱變化及是否有鈣化灶形成，對(duì)喙突下滑囊液體積聚、顯示其分布、邊界、與周?chē)M織的關(guān)系、液體內(nèi)部是否為均質(zhì)、局部受到壓迫或關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)其變化等情況，可以用彩色多普勒檢測(cè)病變內(nèi)部及周邊情況。

1.4 治療過(guò)程

60例經(jīng)臨床確診，超聲引導(dǎo)下進(jìn)行松解及注射藥物治療，因高頻超聲可見(jiàn)清晰顯示病變的位置，范圍、血流供應(yīng)情況，可以為臨床介入治療喙突周?chē)膊√峁┛梢暬某暥ㄎ灰龑?dǎo)，安全性系數(shù)明顯提高了，經(jīng)過(guò)治療后，患者疼痛癥狀明顯消失或改善，滿意度明顯提高。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

60例患者聲像圖均顯示陽(yáng)性，檢出率為100%，將喙突周?chē)膊》殖身g帶損傷性末端病、肌腱損傷性末端病及滑囊炎三大類，其中韌帶損傷可分為喙肩韌帶、喙鎖韌帶、喙肱韌帶，肌腱損傷分為喙肱肌肌腱、肱二頭肌短頭肌腱，多數(shù)患者為復(fù)合性損傷，少數(shù)患者為單一損傷，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，喙突周?chē)膊≈许g帶損傷肌腱損傷末端病多于韌帶損傷末端病，韌帶損傷中以喙肱韌帶損傷居多，肌腱損傷中以肱二頭肌短頭肌腱損傷居多，對(duì)60例喙突周?chē)膊』颊哌M(jìn)行病變發(fā)生百分率分析，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 各類喙突周?chē)膊“l(fā)生率

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

正常喙突周?chē)g帶的縱斷面聲像圖表現(xiàn)為典型的纖維條帶樣強(qiáng)回聲，于喙突附著處無(wú)增厚，回聲均勻、無(wú)鈣化灶，彩色多普勒血流顯像未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。而肩胛骨喙突周?chē)膊《啾憩F(xiàn)為韌帶、肌肉于喙突附著處增厚，回聲不均勻，點(diǎn)狀鈣化斑形成，部分撕裂后也可以有少許液性暗區(qū)；喙突下滑囊可見(jiàn)液性暗區(qū)，部分內(nèi)部透聲差，可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化斑，與周?chē)M織分界清、關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)液體量改變。

2.2.1肱二頭肌短頭肌腱于喙突附著處腱末端病

將探頭置于喙突處，向上臂方向斜切，可清晰顯示肱二頭肌短頭肌腱附著于喙突處，其深方是喙肱肌腱，肱二頭肌短頭肌淺方是胸大肌，白色箭頭處顯示肱二頭肌短頭肌腱附著于喙突處回聲不均勻，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲斑。見(jiàn)圖1。

圖1 肱二頭肌短頭肌腱于喙突附著處腱末端病

2.2.2喙肱肌于喙突附著處腱末端病

將探頭置于喙突處，向上臂方向斜切，可清晰顯示喙肱肌肌腱附著于喙突處，其淺方是肱二頭肌短頭肌，白色箭頭處顯示喙肱肌肌腱附著于喙突處回聲不均勻，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲斑。見(jiàn)圖2。

圖2 喙肱肌于喙突附著處腱末端病

2.2.3胸小肌于喙突附著處腱末端病

將探頭置于喙突內(nèi)側(cè)橫切，可顯示胸小肌于喙突內(nèi)側(cè)附著處稍增厚，回聲欠均勻，可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲斑塊，淺方為胸大肌，喙突外側(cè)為肱二頭肌短頭。見(jiàn)圖3。

圖3 胸小肌于喙突附著處腱末端病

2.2.4喙肱韌帶于喙突附著處末端病

將探頭置于肱骨小結(jié)節(jié)與喙突之間，白色箭頭處可見(jiàn)顯示喙肱韌帶于喙突外側(cè)附著處回聲不均勻，可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲斑，喙突淺方為胸大肌，喙突內(nèi)側(cè)為胸小肌。見(jiàn)圖4。

圖4 喙肱韌帶于喙突附著處末端病

2.2.5喙肩韌帶于喙突附著處末端病

將探頭置于喙突與肩峰之間，二者之間是喙肩韌帶，白色箭頭處顯示喙肩韌帶稍增厚，并可見(jiàn)喙肩韌帶于喙突附著處可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲斑，其淺方為胸大肌。見(jiàn)圖5。

圖5 喙肩韌帶于喙突附著處末端病

2.2.6喙鎖韌帶于喙突附著處末端病

將探頭置于喙突與鎖骨之間，二者之間是喙鎖韌帶，白色箭頭處顯示喙肩韌帶稍增厚，回聲增強(qiáng)，并可見(jiàn)喙鎖韌帶于喙突附著處可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲斑，其淺方為胸大肌。見(jiàn)圖6。

圖6 喙鎖韌帶于喙突附著處末端病

2.2.7喙突下滑囊炎

將探頭放于喙突處橫切，喙突內(nèi)側(cè)下方可見(jiàn)液性暗區(qū)，邊界清晰，透聲可，淺方為胸大肌，喙突下滑囊可與三角肌下滑囊相通，超聲可以測(cè)量滑囊內(nèi)積液的最大深度，為臨床提供影像依據(jù)。見(jiàn)圖7。

圖7 喙突下滑囊炎

3 討論

傳統(tǒng)的肩袖損傷包括肩關(guān)節(jié)周?chē)募珉蜗录?、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱[5]，喙突周?chē)┒瞬⊥缓雎?，但是喙突作為肩胛骨重要的骨性?biāo)識(shí)，其上有喙肩韌帶、喙鎖韌帶、喙肩峰韌帶附著，喙突內(nèi)外側(cè)又有胸小肌、肱二頭肌短頭肌腱、喙肱肌腱附著，喙突下方有滑囊，當(dāng)其中任一結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，均可引起肩部喙突區(qū)疼痛，繼而蔓延至全肩部，導(dǎo)致患者肩臂上舉、外展、外旋、后伸等活動(dòng)出現(xiàn)障礙，最后出現(xiàn)凍結(jié)肩。肩關(guān)節(jié)疼痛有多種原因，凍結(jié)肩是其中常見(jiàn)原因，約96.4%凍結(jié)肩患者喙突壓痛試驗(yàn)陽(yáng)性，有研究喙突壓痛試驗(yàn)在凍結(jié)肩中的意義，結(jié)果顯示其敏感度達(dá)99%，特異度達(dá)98%，也就是如果陽(yáng)性則有99%的可能為凍結(jié)肩，而如果陰性，則有98%的可能性不是凍結(jié)肩，認(rèn)為喙突指壓疼痛試驗(yàn)可以作為凍結(jié)肩的基本檢查方法之一[6]。因此，準(zhǔn)確及時(shí)診斷和合理治療喙突疾病是十分必要的。目前關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷原發(fā)性凍結(jié)肩的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，但該方法具有侵入性，高頻超聲則具有實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，能在肌腱運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下診斷疾病，充分顯示肌腱、韌帶的長(zhǎng)短軸切面，以及滑囊積液的最大深度，被廣泛應(yīng)用于肩袖疾病的診斷，逐漸得到臨床認(rèn)可[8]。

綜上所述，在肩袖損傷的超聲診斷中，應(yīng)常規(guī)加掃喙突周?chē)Y(jié)構(gòu)，逐一篩查喙突周?chē)捻g帶、肌腱附著處情況，描述喙突周?chē)炷┒瞬〖绊g帶損傷的特異性影像學(xué)表現(xiàn)，為臨床醫(yī)生提供可靠影像學(xué)依據(jù)，高頻超聲可見(jiàn)清晰顯示病變的位置，范圍、血流供應(yīng)情況。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行喙肩韌帶、喙鎖韌帶、喙肩峰韌帶松解及注射藥物治療手術(shù)，具有創(chuàng)傷性小、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、患者恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，超聲由于對(duì)液體、肌腱和肌肉等軟組織穿透性較好，吸收小，衰減也小，分辨率較高，因此超聲最常用于探測(cè)液體積聚或評(píng)定關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，并且能夠細(xì)致地顯示其分布、邊界、與周?chē)M織的關(guān)系、液體內(nèi)部是否為均質(zhì)、局部受到壓迫或關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)其變化等情況，既可以顯示炎癥性病變，又可以顯示退行性病變，可以幫助判斷治療效果和制定患者進(jìn)一步的治療方案。通過(guò)高頻探頭對(duì)喙突周?chē)捻g帶、肌腱病變進(jìn)行明確診斷，隨后在超聲引導(dǎo)下松解及注射藥物治療，能夠顯著改善患者肩關(guān)節(jié)功能，手術(shù)治療效果良好，且術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床[9-11]，大大提高了診療效率及患者滿意度。