李 霞

（長江航運(yùn)總醫(yī)院超聲影像科 湖北 武漢 430014）

最近幾年，缺血性腦卒中疾病發(fā)生率呈現(xiàn)出逐漸上漲的發(fā)展趨勢，而在早期階段針對斑塊實(shí)施易損性評估，同時進(jìn)行有效診治，能夠在一定程度上預(yù)防且降低缺血性腦卒中的發(fā)生率[1]。針對頸動脈存在多種不同的檢測方式，超聲是其中比較簡便且安全的檢查方法，同時具有較好的重復(fù)性特點(diǎn)，伴隨技術(shù)的不斷進(jìn)步，其具有的分辨力也得以提升，相應(yīng)的斑塊檢出率也與之提升。此次研究選取長江航運(yùn)總醫(yī)院收治的162例患有頸動脈斑塊的患者，分析三維超聲血管斑塊定量技術(shù)對缺血性腦卒的預(yù)警價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年4月長江航運(yùn)總醫(yī)院收治的162例患有頸動脈斑塊患者，將臨床中確診為急性缺血性腦梗死，同時經(jīng)CT或是MRI檢查梗死灶和頸動脈斑塊處于同一側(cè)的患者歸入腦梗死組（82例，96個斑塊），顱腦經(jīng)CT或是MRI檢查沒有梗死灶或是頸動脈斑塊和梗死灶沒有處于同一側(cè)的患者歸入非腦梗死組（80 例，86 個斑塊）。腦梗死組包括68例男性，14例女性，患者年齡為45～80歲。非腦梗死組包括48例男性，32 例女性，患者年齡為47～81歲。兩組患者的一般資料不存在顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

腦梗死組納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合患者的相關(guān)臨床癥狀或是體征及其影像學(xué)方法確切診斷是急性缺血性腦梗死的患者；②斑塊所處的部位和CT或是MRI影像中顯示的責(zé)任梗死灶均處在左側(cè)位置或是右側(cè)位置；③梗死灶同一側(cè)頸動脈如果存在多發(fā)性斑塊，需對最低回聲的斑塊進(jìn)行采集；④三維狀況下斑塊能夠清晰顯示的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心源性腦梗死的患者；②患者相關(guān)資料不全或是臨床中沒有相關(guān)診斷根據(jù)者；③斑塊位置過深或是其他因素所造成的圖像采集不完全的患者。

非腦梗死組納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭部CT或是MRI檢查沒有出現(xiàn)梗死灶，或是梗死灶和硬化斑塊沒有處在相同側(cè)；②三維條件下斑塊顯示較為清晰的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：斑塊位置過深或是其他因素造成圖像采集不完全的患者。

1.2 方法

研究對象采用仰臥體位，雙臂自然平放在患者身體的兩側(cè)位置，去枕，頭部后仰稍微轉(zhuǎn)向檢查對側(cè)，使其頸部位置得到較為充分地暴露[2]。首先使用L12-3探頭實(shí)施頸動脈的橫切面掃描，然后對探頭進(jìn)行逆時針方向的旋轉(zhuǎn)，到可以顯示頸動脈長軸實(shí)施縱切面掃描，順沿患者頸總動脈近心端漸漸向頭部方向移動，對頸總動脈及其分叉位置、頸內(nèi)動脈顱外段和頸外動脈進(jìn)行實(shí)際檢查。對各血管的內(nèi)徑加以測量，并進(jìn)行頸動脈內(nèi)中膜厚度的記錄，進(jìn)行三次平均值的測量，然后觀察、測量且記錄斑塊所述的位置、大小、數(shù)量和回聲等眾多方面的信息。針對存在斑塊的患者，應(yīng)用VL13-5探頭，并采用3D模式。橫切頸動脈，使得斑塊最佳橫切面得以顯示，對機(jī)器相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)對圖像的優(yōu)化處理，確保斑塊的成像更加清晰，start鍵自動完成斑塊三維容積相關(guān)信息的采集，盡量實(shí)現(xiàn)對斑塊整體的覆蓋。應(yīng)用Q App VPQ軟件對采集的圖像進(jìn)行回放，選擇斑塊圖像清晰的予以細(xì)致分析，對斑塊位置和頸動脈IMT平均厚度相關(guān)信息進(jìn)行輸入。起始幀是斑塊開始產(chǎn)生一幀圖像的前一幀，結(jié)束幀是斑塊消失一幀圖像相應(yīng)的后一幀，關(guān)鍵幀是斑塊厚度最大的一幀，逐一針對所選擇的圖像實(shí)施斑塊的勾勒，首先對動脈外膜進(jìn)行勾勒，軟件結(jié)合預(yù)先輸入的內(nèi)膜厚度自動進(jìn)行內(nèi)膜與斑塊相應(yīng)的勾勒，如果出現(xiàn)一定的誤差，那么使用軟件中的平滑度與敏感性對勾勒曲線加以調(diào)節(jié)，確保斑塊的識別盡量保持準(zhǔn)確，機(jī)器自動識別誤差比較大者，可以采用手動調(diào)節(jié)的方式，進(jìn)行斑塊的描記。最后對calculate進(jìn)行點(diǎn)擊，斑塊GSM、TPV、PT、PA、WA、LA及NWI會被軟件自動計(jì)算，且在右側(cè)欄里加以顯示。針對結(jié)果采用表格的形式進(jìn)行輸出，入組的各斑塊都進(jìn)行三次的勾勒分析，最終取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05則差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料應(yīng)用兩Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。進(jìn)行ROC曲線的繪制，并結(jié)合曲線下面積對相關(guān)參數(shù)所具有的診斷價(jià)值加判定，獲取最佳截點(diǎn)和相應(yīng)的特異度、敏感度。AUC＜0.7代表這一診斷方法價(jià)值比較小，處于0.7～0.9范圍內(nèi)代表這一診斷方法具有一定的準(zhǔn)確性，大于0.9時代表具有較高的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組GSM和LA（mm2）情況

兩組患者GSM值比較差異顯著（P＜0.05）。兩組患者LA值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組GSM和LA情況對比（）

表1 兩組GSM和LA情況對比（）

組別 GSM LA/mm2腦梗死組 47.51±14.92 38.41±18.84非腦梗死組 111.51±33.25 44.70±15.11 t-12.01 -1.74 P 0.000 0.081

2.2 兩組TPV、PT、PA、WA和NWI比較

腦梗死組NWI秩均值和WA秩均值顯著高于非腦梗死組（P＜0.05）。兩組TPV、PT、PA值比較無顯著差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組TPV、PT、PA、WA和NWI對比

表2（續(xù)）

2.3 ROC曲線結(jié)果

GSM：曲線下面積AUC=0.990，95%CI0.980～1.000，P=0.000。在GSM=69.5時，對應(yīng)的特異度是0.935，敏感度是0.974。NWI和WA對應(yīng)的曲線下面積分別是0.641和0.621。見表3。

表3 ROC曲線結(jié)果分析

3 討論

針對頸動脈易損斑塊，因?yàn)榫哂休^高的脂質(zhì)含量，或是斑塊中出血，通常會顯示為極低回聲，或是主要是極低回聲的混合回聲。然而基于二維條件，因?yàn)槭艿匠暀z查儀器條件設(shè)置、操作者和參數(shù)調(diào)節(jié)等眾多方面因素的影響，相應(yīng)的評估結(jié)果也會出現(xiàn)產(chǎn)生一定的誤差[3]。而3D-US-VPQ技術(shù)成像較快，可以實(shí)現(xiàn)一鍵操作，實(shí)時性地在機(jī)測量，能夠全方位且迅速地自動掃描采集探頭整體長度下的血管與斑塊相應(yīng)的三維數(shù)據(jù)，從而根據(jù)每一層面的灰階值定量對斑塊中的成分加以分析，這樣便將二維超聲檢查作為基礎(chǔ)，進(jìn)行了更為深入的補(bǔ)充診斷。

GSM定義是整體斑塊圖像中全部像素灰度值相應(yīng)的中位數(shù)，GSM大者回聲相對較強(qiáng)，GSM小者回聲相對較弱。為了對GSM加以規(guī)范，確保且在斑塊的分析中具有更高的準(zhǔn)確性，相關(guān)研究人員將血管內(nèi)血液與血管外膜作為參考，把沒有回聲的血液GSM定義作0，強(qiáng)回聲的血管外膜GSM定義作190。有研究團(tuán)隊(duì)針對源自3D-US與MRI兩種不同檢查方法的同一組頸動脈斑塊圖像進(jìn)行逐一切面的對比，觀察到3D-US檢查結(jié)果和MRI檢查結(jié)果存在比較好的一致性與相關(guān)性[4]。同時鈣化組和脂質(zhì)核組的GSM差異顯著（P＜0.05）。這初步說明了3D-US-VPQ中的GSM可以對斑塊可否是易損斑塊加以評估，同時可以當(dāng)作預(yù)測缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的一種新型方法。也有研究人員應(yīng)用其他斑塊定量分析軟件聯(lián)合斑塊的病理得出，脂質(zhì)樣、血液氧、鈣化樣灰階值會依次遞增[5]。這些研究都充分說明了GSM值比較小者表示斑塊中脂質(zhì)成分比較多，或是具有斑塊內(nèi)出血的情況，也就是斑塊所具有的穩(wěn)定性比較差。本次研究中，腦梗死組頸動脈斑塊GSM值顯著低于非腦梗死組（P＜0.05）。但本次研究中的非腦梗死斑塊對應(yīng)的GSM值要高于其他相關(guān)研究，也許是因?yàn)檫x取的樣本量比較少，同時具有單一性的特點(diǎn)，在人群的選取上存在偏倚，納入組內(nèi)斑塊集中在鈣化成分含量較高者所造成。通過ROC曲線的描繪觀察到AUG是0.990，充分斑塊的灰階中位數(shù)參數(shù)可以提示缺血性腦血管疾病的發(fā)生具有更高的準(zhǔn)確性，同時在斑塊GSM＜69.5的情況下斑塊發(fā)生破裂的情況造成缺血性腦血管事件的發(fā)生具有更高的可能性，對應(yīng)的敏感度是0.974，特異度是0.935，同過往相關(guān)研究比略高，但將GSM=69.5作為節(jié)點(diǎn)對斑塊發(fā)生破裂風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判定的情況下，真陽性率與真陰性率都高于過往相關(guān)研究，能夠較好地對缺血性腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加以評估，充分說明臨床早期階段實(shí)施一定的干預(yù)措施，可以有效規(guī)避不可逆損傷問題的產(chǎn)生。

Q App VPQ軟件也能夠采集對部分評估斑塊風(fēng)險(xiǎn)存在一定意義的血管和斑塊形態(tài)學(xué)相關(guān)參數(shù)加以采集，例如LA、WA和NWI等都能夠用以對斑塊負(fù)荷的實(shí)際大小加以評估。動脈粥樣硬化會導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)發(fā)生一定的變化，血管管壁出現(xiàn)擴(kuò)張，這樣便會導(dǎo)致血管總面積有所變大，血管向外擴(kuò)張和內(nèi)部厚度加大的正向作用下，會導(dǎo)致管壁面積有所加大[6]。血管向外擴(kuò)張和內(nèi)壁厚度的加大相互之間抵消，會導(dǎo)致動脈管腔面積產(chǎn)生一定的變化。相關(guān)研究認(rèn)為斑塊符合能夠?qū)ρ芟鄳?yīng)結(jié)構(gòu)變化的程度加以反映。過往一般都是通過MRI對NWI等參數(shù)進(jìn)行實(shí)際獲取，然而由于磁共振需要成像需要較長的檢查時間，患者花費(fèi)的檢查費(fèi)用比較高，因而無法得到全面推廣。當(dāng)前，伴隨科學(xué)技術(shù)水平的逐漸提升，3D-US-VPQ技術(shù)也獲取了較為明顯的進(jìn)步[7]。相關(guān)研究針對24例存在頸動脈斑塊的患者，分別進(jìn)行MRI與3D-US-VPQ檢查，并獲取相應(yīng)的WA、NWI和LA等相關(guān)參數(shù)，觀察到WA和LA相互間具有較好的相關(guān)性（r=0.89、0.73，P＜0.05），然而一致性具有一定的差異，但NWI的相關(guān)性與一致性良好（r=0.75，P＜0.05），且有研究顯示針對超過50歲存在頸動脈斑塊的患者，NWI能夠較為精準(zhǔn)地對其血管所承受的負(fù)荷加以評估[8]。本次研究通過Q App VPQ對采集血管和斑塊相關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行描記，腦梗死組患者NWI值和WA值顯著高于非腦梗死組（P＜0.05）。同過往研究人員所獲取的結(jié)果具有較好的一致性。對兩組患者的ROC曲線進(jìn)行分析，獲知WA與NWI對應(yīng)的AUC分別是0.621與0.641。盡管WA與NWI針對缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值不是很高，然而這一趨勢應(yīng)在檢查中予以充分重視。

3D-US-VPQ技術(shù)能夠從某種程度上實(shí)現(xiàn)針對二維超聲檢查對于斑塊穩(wěn)定性評估的有效彌補(bǔ)，然而依然具有自身的缺點(diǎn)。由于分辨力方面受到一定的限制，3D-US并無法實(shí)現(xiàn)對纖維膜相應(yīng)的厚度加以顯示，特別是鈣化程度比較嚴(yán)重的斑塊，相應(yīng)后方的衰減會導(dǎo)致圖像的分析存在一定的困難。與此同時，由于三維容積探頭具有較高的體積，針對頸部很難容下探頭的患者斑塊圖像的顯示效果不是十分良好。本次研究針對超出探頭相應(yīng)范圍的斑塊予以剔除，所以在對比納入研究中兩組患者頸動脈斑塊總體上的結(jié)果與其他相關(guān)研究之間具有一定的出入。另外，本次研究樣本數(shù)量較少，同時都沒有經(jīng)過病理研究，日后應(yīng)加大樣本數(shù)量，同時與患者的病理檢查結(jié)果相結(jié)合進(jìn)行深入的研究，以證實(shí)三維超聲血管斑塊定量技術(shù)在缺血性腦卒中的預(yù)警中是否具有確切價(jià)值。