李淑清，黃 藝，李 玲，郭曉慧，聶 莉，栗俊杰

（深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院超聲科 廣東 深圳 518067）

多囊卵巢綜合征是一種多發(fā)于育齡期婦女的內(nèi)分泌疾病，主要臨床表現(xiàn)為慢性無排卵、高雄激素血癥等[1]。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，在育齡期婦女中多囊卵巢綜合征的發(fā)病率約為8%，在不排卵性不孕患者中的占比高達(dá)1/3～2/3，已成為育齡期婦女不孕的主要原因[2]。因此，在明確診斷疾病類型的基礎(chǔ)上制定與之對(duì)應(yīng)的治療方案十分重要。現(xiàn)階段，臨床診斷多囊卵巢綜合征的標(biāo)準(zhǔn)主要是鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)（2003年），即依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、患者臨床表現(xiàn)、彩色多普勒超聲影像等明確診斷[3]。超聲檢查對(duì)于多囊卵巢綜合征的診斷發(fā)揮著重要的價(jià)值，在檢查過程中不僅能直觀顯示卵泡以及卵巢的立體結(jié)構(gòu)，還能定量測(cè)量卵泡、卵巢以及間質(zhì)容積，從血流動(dòng)力學(xué)的角度加以進(jìn)一步的系統(tǒng)分析，為早期診斷多囊卵巢綜合征提供可靠的影像學(xué)依據(jù)[4]。三維能量多普勒超聲的突出功能是把能量多普勒成像與三維超聲技術(shù)結(jié)合起來，其主要工作原理是借助患者血流中紅細(xì)胞不同部位能量密度差異或密度散射強(qiáng)度差異而加以判別。同時(shí)，三維能量多普勒超聲的另一項(xiàng)突出功能是定量測(cè)量病變臟器并予以定性評(píng)價(jià)，可大幅提升臨床診斷效率。本研究旨在觀察三維超聲測(cè)量卵巢體積與卵泡數(shù)診斷多囊卵巢綜合征的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年5月—2021年5月深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院收治的260例多囊卵巢綜合征患者（研究組）及120名健康體檢者（對(duì)照組）為研究對(duì)象。對(duì)照組年齡20～45歲，平均（34.35±5.27）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）20～26 kg/m2，平均（23.87±2.54） kg/ m2。研究組年齡 20～45歲，平均（34.12±5.51）歲；BMI 21～26 kg/m2，平均（23.54±2.62）kg/m2。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②與鹿特丹相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；③無排卵或稀發(fā)排卵，閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)；④伴痤瘡、多毛等高雄激素表現(xiàn)；⑤對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有激素治療史；②既往有卵巢手術(shù)史；③合并卵巢囊腫；④卵泡直徑≥10 mm；⑤合并糖尿病、腎上腺疾病、甲狀腺疾病。

1.2 方法

所有參與研究的人員均接受二維超聲、三維超聲、彩色多普勒血流顯像及能量多普勒超聲檢查。超聲儀型號(hào)為GE Voluson E10，容積探頭RIC5-9-D，頻率為（4～9）MHz。在受試者月經(jīng)5 d左右進(jìn)行檢查，未婚者實(shí)施直腸超聲檢查，已婚者實(shí)施陰道超聲檢查。具體步驟：①于二維模式下對(duì)卵巢最大縱切面進(jìn)行清晰顯示時(shí)計(jì)數(shù)卵泡數(shù)，并對(duì)卵巢長(zhǎng)短進(jìn)行測(cè)量，最后計(jì)算出卵巢平均直徑。②啟動(dòng)彩色多普勒模式，對(duì)卵巢內(nèi)血流頻譜及血流特征進(jìn)行觀察，計(jì)算阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動(dòng)指數(shù)（pulse index，PI）各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。③啟動(dòng)三維模式，卵巢包繞容積框，掃描角設(shè)定為130°，將探頭固定，在7 s內(nèi)獲取卵巢三維立體圖像。④通過VOCAL程序中閾值容積功能分析，計(jì)算卵巢容積、卵泡容積、間質(zhì)容積，再分析產(chǎn)生血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管化指數(shù)（vascularization index，VI）和血管化-血流指數(shù)（vascularization-flow index，VFI）3 個(gè)量化指標(biāo)，同時(shí)對(duì)平均灰度值回聲強(qiáng)弱進(jìn)行測(cè)量，所有數(shù)據(jù)均測(cè)量3次取平均值[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)量并比較兩組最大切面卵泡數(shù)、卵巢平均直徑、RI、PI、卵巢體積、卵泡容積、間質(zhì)容積、平均灰度值、VI、FI、VFI等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組卵巢二維超聲參數(shù)比較

研究組卵泡數(shù)、卵巢平均直徑均大于對(duì)照組，卵巢血流參數(shù)RI、PI值均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組卵巢體積、卵泡容積、間質(zhì)容積、VI、VFI指標(biāo)均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組二維超聲參數(shù)對(duì)比（）

表1 兩組二維超聲參數(shù)對(duì)比（）

組別 例數(shù) 卵泡數(shù)/個(gè) 卵巢平均直徑/mm研究組 260 15.63±3.24 30.36±2.71對(duì)照組 120 6.51±1.92 25.24±2.23 t 28.592 18.062 P 0.000 0.000組別 例數(shù) RI PI研究組 260 0.52±0.04 0.79±0.12對(duì)照組 120 0.64±0.03 0.98±0.05 t 29.143 16.112 P 0.000 0.000

2.2 兩組卵巢三維超聲參數(shù)比較

研究組卵巢體積、卵泡容積、間質(zhì)容積、VI、VFI指標(biāo)均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 兩組三維超聲參數(shù)對(duì)比（）

表2 兩組三維超聲參數(shù)對(duì)比（）

組別 例數(shù) 卵巢體積/cm3 卵泡容積/cm3研究組 260 13.62±2.41 1.42±1.04對(duì)照組 120 7.79±1.43 0.92±0.83 t 24.031 4.027 P 0.000 0.000組別 例數(shù) 間質(zhì)容積/cm3 平均灰度值研究組 260 10.37±5.12 27.28±6.83對(duì)照組 120 6.24±2.36 27.65±6.14 t 7.684 0.506 P 0.000 0.613

表3 兩組三維超聲參數(shù)對(duì)比（）

表3 兩組三維超聲參數(shù)對(duì)比（）

組別 例數(shù) VI/% FI（0～100） VFI（0～100）研究組 260 2.85±0.87 34.46±5.78 0.97±0.15對(duì)照組 120 2.01±0.24 33.54±7.47 0.65±0.11 t 9.328 1.315 20.305 P 0.000 0.189 0.000

3 討論

多囊卵巢綜合征的臨床診斷強(qiáng)調(diào)卵巢容積和卵泡數(shù)量，在發(fā)病后患者卵巢內(nèi)血管存在較為典型的超聲影像，如血管清晰、數(shù)量增多，多表現(xiàn)為貫穿卵巢間質(zhì)的一支粗大血管圖像[5]。二維超聲的不足是難以對(duì)卵巢容積加以精確測(cè)量，也無法精確卵泡計(jì)數(shù)和卵巢血流情況。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，以二維超聲為基礎(chǔ)的三維超聲被日益廣泛應(yīng)用于生殖領(lǐng)域的檢查中[6]。三維超聲通過多角度、多切面掃查能夠獲取多方面數(shù)據(jù)，然后再通過相應(yīng)軟件測(cè)量卵巢形態(tài)及血流情況，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)立體成像卵巢形態(tài)的目的，還能夠精確測(cè)量卵巢容積[7]。

通過實(shí)驗(yàn)室檢查可明確雄激素水平，對(duì)多囊卵巢綜合征起到輔助診斷的作用。但部分患者依然存在無高雄激素改變的情況，因此對(duì)多囊卵巢綜合征的明確診斷較為困難[8]。鑒于多囊卵巢綜合征患者不穩(wěn)定的激素水平以及多樣化臨床特征，通常需增加影像學(xué)檢查以輔助診斷。多囊卵巢綜合征患者在發(fā)病后其機(jī)體卵巢中的血管超聲顯像特點(diǎn)較為突出，如血管清晰、數(shù)量較多。隨著臨床超聲診斷技術(shù)的快速發(fā)展和更迭，經(jīng)陰道超聲檢查被日益廣泛應(yīng)用在各類婦科疾病的檢查診斷中。由于經(jīng)陰道探頭可將盆腔臟器間的距離有效縮短，因此掃描頻率及分辨率會(huì)更高，圖像質(zhì)量和分辨率也相應(yīng)提升，可實(shí)現(xiàn)對(duì)卵巢內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)的精準(zhǔn)測(cè)量[9]。近年來，三維超聲技術(shù)進(jìn)入大眾視野并在生殖領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。三維超聲診斷技術(shù)的基礎(chǔ)是二維超聲，可實(shí)現(xiàn)多角度、多切面的掃查，獲取多方面數(shù)據(jù)，最后通過分析軟件測(cè)量卵巢形態(tài)及各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，獲取多項(xiàng)指標(biāo)，其獲得的數(shù)據(jù)更全面、精準(zhǔn)，對(duì)于多囊卵巢綜合征的明確診斷具有重要的意義。本研究結(jié)果顯示，研究組卵泡數(shù)、卵巢平均直徑均大于對(duì)照組，卵巢血流參數(shù)RI、PI值均顯著小于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組卵巢體積、卵泡容積、間質(zhì)容積、VI、VFI指標(biāo)均顯著大于對(duì)照組（P＜0.05）。二維超聲下多囊卵巢綜合征患者的卵巢平均直徑大幅增加，平均卵泡數(shù)達(dá)15.63個(gè)；三維超聲下卵巢容積達(dá)13.62 cm2，均符合鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)中卵泡數(shù)≥12個(gè)及卵巢容積≥10 cm2的規(guī)定[10]。對(duì)各項(xiàng)容積指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析能夠得出以下結(jié)論：多囊卵巢綜合征患者卵泡容積、卵巢間質(zhì)容積與卵巢容積皆呈正相關(guān)關(guān)系，表明卵巢容積所發(fā)生的變化是多囊卵巢綜合征患者卵巢容積變化的重要組成部分，同時(shí)證實(shí)了閉鎖卵泡的不斷增加會(huì)引起卵巢體積不斷增大，是引起卵巢多囊改變的重要機(jī)制之一[11]。需要注意的是，健康女性正常的卵巢卵泡容積同其卵巢容積之間不存在相關(guān)性。

多囊卵巢綜合征患者卵巢內(nèi)皮血管生長(zhǎng)因子表達(dá)會(huì)有所增加，卵巢內(nèi)血管阻力進(jìn)一步降低，促進(jìn)間質(zhì)血流。本研究中多囊卵巢綜合征患者RI、PI有所降低，提示卵巢血流表現(xiàn)出低阻力狀態(tài)，符合上述觀點(diǎn)[12-13]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢綜合征患者VI、VFI增大明顯，而FI未出現(xiàn)明顯增加情況，證實(shí)了多囊卵巢綜合征患者卵巢間質(zhì)內(nèi)伴有較為明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。現(xiàn)階段，應(yīng)用彩色多普勒超聲所檢測(cè)出的卵巢間質(zhì)中所存在的豐富的高速低阻血流，使臨床診斷多囊卵巢綜合征的方法得到有效改良。多普勒超聲檢查不會(huì)受到角度的影響，對(duì)于低速血流的檢測(cè)更加敏感，能夠有效提升對(duì)小血管的檢出率。但該技術(shù)無法定量分析血管特征，將三維超聲與之結(jié)合應(yīng)用于多囊卵巢綜合征的檢查中，可實(shí)現(xiàn)立體、動(dòng)態(tài)、定量顯示病灶組織血流灌注的目的，從而提升診斷效能[14]。有研究指出，多囊卵巢綜合征患者的內(nèi)分泌變化也會(huì)對(duì)卵巢的血流特征產(chǎn)生重要影響，尤其是卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流所呈現(xiàn)出的豐富程度與患者黃體生成素水平會(huì)呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)關(guān)系，與RI指標(biāo)呈現(xiàn)明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系[15]。多囊卵巢綜合征患者體內(nèi)的黃體生成素水平如果存在升高現(xiàn)象，并受該激素的持續(xù)影響，其卵巢動(dòng)脈血管會(huì)隨之?dāng)U張，引起血流量增加，繼而在彩色多普勒超聲中產(chǎn)生明顯變化，其卵巢中血流頻譜會(huì)表現(xiàn)出明顯的收縮期下降緩慢而上升快的特征，顯示波峰圓鈍的低阻高速波形。

綜上所述，三維多普勒超聲能夠?qū)β殉搀w積精確測(cè)量，并對(duì)卵巢間質(zhì)血流加以定量評(píng)估。臨床可將VI、VFI值作為多囊卵巢綜合征輔助診斷的標(biāo)志物。