譚桂萍，陳 靈

（廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院口腔科 廣西 南寧 530001）

阻生牙是指在由于鄰牙、骨或軟組織出現(xiàn)阻礙，沒(méi)有足夠空間只能部分萌出或完全不能萌出的牙齒。任何牙齒都有可能埋伏阻生，尖牙阻生的發(fā)病率為0.8%～2.0%[1]。阻生尖牙常會(huì)導(dǎo)致牙列間隙、對(duì)頜牙伸長(zhǎng)、鄰近牙移位、咬合關(guān)系紊亂、鄰牙牙根吸收、牙源性囊腫等[2]。上頜尖牙位于口角處，牙根粗壯，對(duì)支持雙側(cè)口角有重要的作用。如尖牙缺失或錯(cuò)位突出，都可使鼻唇溝塌陷、變形，繼而影響頜面部的美觀。因此，對(duì)于尖牙埋伏的早期診療尤為重要。曲面體層片中尖牙牙冠常與切牙牙根影像重疊，導(dǎo)致其在頜骨中的位置判斷會(huì)出現(xiàn)29%左右的誤差，繼而影響臨床診療[3]。本研究對(duì)上頜阻生尖牙患者拍攝口腔頜面錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT），分析其矢狀向、冠狀向、軸向等不同軸位圖像，為臨床進(jìn)行阻生尖牙的矯治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2018年10月—2021年8月在廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院口腔科就診的上頜尖牙阻生患者合計(jì)31例（共39埋伏尖牙）為研究對(duì)象。其中男13例，女18例；年齡10～25歲，平均（16.25±3.28）歲。

1.2 方法

選擇芬蘭Planmeca Oy口腔CBCT設(shè)備開展掃查，管電壓和管電流設(shè)置成90 kV、14 mA，曝光時(shí)間為3.6 s，切層間距和厚度均為0.1 mm，掃描范圍自下頜體下緣至上頜竇頂壁。

1.3 測(cè)量指標(biāo)

在曲面斷層片上，測(cè)量牙冠長(zhǎng)軸的朝向，將埋伏牙所在前牙區(qū)域分成5段（圖1），判斷埋伏尖牙牙冠所在的位置[4]；在CBCT矢狀面圖像中顯示埋伏尖牙的阻生方向：唇側(cè)阻生、腭側(cè)阻生、牙槽骨中央阻生（圖2）[4]，并觀察鄰近切牙牙根吸收情況。

圖1 埋伏牙所在前牙5段區(qū)域的曲面斷層片

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

31例患者共39顆阻生尖牙中，唇側(cè)17顆（45.4%），腭側(cè)13顆（34.1%），頜骨中央9顆（20.5%）；埋伏牙在頜骨中的位置唇側(cè)發(fā)生率高于腭側(cè)和頜骨中央；造成鄰近切牙牙根吸收的埋伏尖牙13顆（30.0%）；埋伏尖牙位于腭側(cè)時(shí)鄰近切牙牙根吸收發(fā)生率高于唇側(cè)、頜骨中央；2～4區(qū)切牙牙根吸收發(fā)生率高于0～1區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。23阻生尖牙位于0～1區(qū)，鄰近側(cè)切牙22根尖牙根少量吸收，且遠(yuǎn)中鄰面牙槽骨吸收至根中1/2。

表1 埋伏尖牙阻生的空間位置及埋伏阻生上頜尖牙造成切牙根吸收情況 單位：例

典型病例：葉某，女，25歲，主訴左上“虎牙”未萌出。左上前牙區(qū)5年前曾行固定義齒修復(fù)，近日因義齒松動(dòng)1周前于外院拆除后發(fā)現(xiàn)左上尖牙埋于骨內(nèi)。臨床檢查：恒牙列，磨牙中性關(guān)系，右側(cè)尖牙中性關(guān)系，上牙列中線基本對(duì)正，下牙列中線左偏約2 mm，23近中阻生，可見少許牙尖，22牙預(yù)備體，22～24間隙8 mm，11反合，27殘冠，下牙列輕度擁擠。輔助檢查：全景片示23近中阻生伴扭轉(zhuǎn)，阻生尖牙位于0～1區(qū)，CBCT示23偏腭側(cè)阻生，22根尖牙根吸收，遠(yuǎn)中鄰面牙槽骨吸收至根中1/2。治療計(jì)劃：直絲弓矯治技術(shù)，解除11反合，牽引23進(jìn)入牙列后排齊解除扭轉(zhuǎn)，改善弓形，建立前牙正常的覆牙合覆蓋關(guān)系。排齊整平牙列，推簧維持23間隙，開放式牽引23，治療后23牽引成功，與對(duì)頜建立良好咬合關(guān)系。見圖3、4。

圖3 治療前口內(nèi)照片及全景X線片

圖4 治療后口內(nèi)照片及全景X線片

3 討論

目前在正畸診斷與治療過(guò)程中，曲面體層片是最常用、最便捷的影像學(xué)檢查方法。曲面體層片適用于篩查是否存在阻生尖牙，并對(duì)其進(jìn)行初步評(píng)估和定位。但其存在影像重疊、拍攝角度有限、圖像放大等缺點(diǎn)，無(wú)法準(zhǔn)確有效判斷埋伏尖牙的位置、形態(tài)及與毗鄰組織的關(guān)系[3]。CBCT圖像清晰，定位準(zhǔn)確，空間分辨率是螺旋CT的8倍，掃描時(shí)間短、偽影少，圖像不易發(fā)生形變[5]。CBCT因其自身優(yōu)勢(shì)能精確反映上頜阻生尖牙的三維空間位置（唇腭側(cè)及中央）、形態(tài)（有無(wú)彎根、短根，根外吸收）、長(zhǎng)軸方向（與牙合平面角度）以及有無(wú)根骨粘連，有無(wú)尖牙囊腫、牙瘤，與毗鄰組織（鄰牙、鼻底、上頜竇）的關(guān)系，評(píng)估阻生尖牙對(duì)鄰牙的損傷和阻生牙周圍骨量，從而為阻生尖牙治療方法的選擇提供幫助。盡管CBCT為上頜阻生尖牙的診斷及定位提供了更為精確的參考數(shù)據(jù)，但從CBCT高于全景片輻射劑量的4倍[6]及對(duì)兒童受輻射風(fēng)險(xiǎn)更高[7]方面考慮，CBCT的臨床應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎。從個(gè)案出發(fā)，建議遵循ALARA（as low as reasonably achievable）原則，而不作為常規(guī)的、必需的檢查方法[8]。

本研究中埋伏牙冠多位于2～4區(qū)（69.2%），較少位于0～1區(qū)（30.7%），說(shuō)明尖牙埋伏多偏近中向，且位于2～4區(qū)的尖牙導(dǎo)致切牙的牙根吸收發(fā)生率也高于0～1區(qū)。本研究與以往研究結(jié)果一致，表明尖牙越靠近近中阻生，切牙越容易發(fā)生牙根吸收[9]。本研究39 顆埋伏尖牙，17顆（45.4%）唇側(cè)阻生，13顆（34.1%）腭側(cè)阻生，9顆（20.5%）牙槽骨中央阻生，唇側(cè)發(fā)生率高于腭側(cè)和頜骨中央，與相關(guān)研究結(jié)果相近[10-11]。Alqerban等[12]研究結(jié)果顯示，上頜埋伏阻生尖牙腭側(cè)發(fā)生率（47.7%）高于唇側(cè)（38.5%）和牙槽骨中央（13.8%）。Mucedero等[13]研究發(fā)現(xiàn)，尖牙腭側(cè)阻生患病率比頰側(cè)高3～6倍。上述研究結(jié)果的差異可能與地區(qū)人種差異及樣本量不同有關(guān)。郝靜等[14]研究指出，尖牙腭側(cè)阻生牙根吸收的發(fā)生率高于唇側(cè)，與本研究結(jié)果一致。

阻生尖牙的治療需要多學(xué)科聯(lián)合診斷治療，常見方案包括保留阻生牙和放棄阻生牙。結(jié)合CBCT影像數(shù)據(jù)和臨床表征，對(duì)于鄰近切牙，牙根被嚴(yán)重吸收，根長(zhǎng)＜10 mm，松動(dòng)度明顯，遠(yuǎn)期效果較差，則建議拔除切牙；對(duì)松動(dòng)度較小的病例，可考慮保留切牙，通過(guò)牽引埋伏尖牙改變其生長(zhǎng)方向，阻斷對(duì)切牙牙根繼續(xù)壓迫吸收。以下情況可放棄阻生牙：①阻生尖牙形態(tài)畸形，根短，根有內(nèi)吸收和外吸收。②嚴(yán)重彎根或冠根比例不足。③位置過(guò)深或已發(fā)生粘連，難以牽引到正常位置。④并發(fā)嚴(yán)重含牙囊腫，周圍骨缺損較大。對(duì)于牙弓間隙充足，位置表淺、阻生角度＜60°、無(wú)根骨融合粘連的阻生尖牙，應(yīng)積極采取正畸－外科聯(lián)合導(dǎo)萌，有助于維持正常牙弓形態(tài)，建立正常牙合關(guān)系，保持牙槽骨高度。正畸導(dǎo)萌的過(guò)程常規(guī)為擴(kuò)展間隙，設(shè)計(jì)阻生牙萌出路徑，開窗，正畸彈力牽引，正畸排齊。在CBCT下可指導(dǎo)正畸導(dǎo)萌，提供手術(shù)入徑以及導(dǎo)萌的最佳方向，將對(duì)鄰牙的傷害降到最低。尖牙的牽引根據(jù)尖牙的位置一般有兩種方法，即開放式牽引和閉合式牽引。開放式指切除阻生牙表面覆蓋的黏骨膜，牙槽骨和周圍的牙囊，顯露牙冠，以便于黏結(jié)牽引鏈或舌側(cè)扣。閉合式指翻開黏骨膜，止血后在顯露的牙冠上黏結(jié)牽引裝置后縫合創(chuàng)口。最終通過(guò)橡皮鏈、彈性鏈等輕力牽引助萌埋伏阻生尖牙，并排入牙列。埋伏阻生牙的正畸治療難度大、周期長(zhǎng)，在治療時(shí)正畸醫(yī)師要有良好的三維空間構(gòu)象，時(shí)刻明確阻生尖牙在牙槽骨內(nèi)三維空間位置的移動(dòng)情況以及與鄰牙的位置關(guān)系，觀察鄰牙松動(dòng)度及牙根是否有吸收，以便及時(shí)調(diào)整牽引方向，保證阻生牙正確順暢移動(dòng)。在正畸牽引過(guò)程中依然存在牙齒可因根骨粘連，牙根吸收，支抗不足、牽引方向錯(cuò)誤以及骨開窗和（或）骨開裂等問(wèn)題而產(chǎn)生不可預(yù)測(cè)的移動(dòng)[15]。因此，在正畸治療前充分獲得患者知情同意后精準(zhǔn)地了解阻生尖牙的情況，在正畸治療中密切關(guān)注牙齦牙周及鄰牙的情況，盡量減少風(fēng)險(xiǎn)才能獲得比較理想的效果。

綜上所述，上頜埋伏尖牙常見于唇側(cè)，位于腭側(cè)的阻生尖牙更容易造成鄰近切牙的牙根吸收，尖牙越靠近近中越易導(dǎo)致鄰近切牙牙根吸收。CBCT能夠在三維方向顯示上頜埋伏尖牙的空間位置以及對(duì)鄰牙造成的根吸收情況，為臨床診斷和治療方案的制定提供可靠依據(jù)。