徐大興，李艷杰，李 森，盧正娟，李新慧，秦正良

（南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江蘇 揚州 211900）

腦小血管疾病是常見于中老年人的一種疾病之一，是多種因素共同作用引起的腦小血管異常，隨著病情的進展可導致腦組織病變、壞死。隨著人口老齡化的加劇，腦小血管疾病的發(fā)病率越來越高[1]。該疾病起病隱匿、病情緩慢發(fā)展、部分可急性發(fā)作，臨床表現(xiàn)復雜，故早期診斷比較困難。隨著磁共振技術(shù)的不斷改進，腦小血管疾病的檢出率也越來越高。腦小血管病可呈現(xiàn)典型的磁共振成像影像學改變，如腦白質(zhì)病變、腦微出血等，除了常規(guī)檢查序列外，增加磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）可更加敏感地反映腦微出血信息[2-3]。根據(jù)腦小血管疾病的發(fā)病機制與特點，予以患者抗血小板治療可起到一定的效果。雙嘧達莫是廣泛用于缺血性心臟病及中風等疾病治療的抗血栓形成藥物，其抗血小板聚集作用顯著。但將其應用于治療腦小血管疾病的效果還未明確[4]。本研究旨在探討在磁共振SWI指導下個體化抗血小板方案治療腦小血管疾病患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月—2020年4月南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院收治的100例疑似腦小血管疾病患者作為研究對象。所有患者均接受磁共振SWI檢查，選擇符合顱內(nèi)微出血病灶≥5個腦小血管病患者入組（65例），以隨機數(shù)表法將其分為對照組（32例）和觀察組（33例）。對照組中男18例，女14例；年齡53～70歲，平均（60.54±4.34）歲。觀察組中男18例，女14例；年齡53～70歲，平均（60.54±4.34）歲。

納入標準：①入組患者磁共振有明確腦小血管病影像學表現(xiàn)[5]，且SWI序列下顱內(nèi)微出血病灶≥5個；②年齡18～80歲；③患者個人信息以及臨床相關(guān)資料真實且完整；④患者及家屬知情同意。排除標準：①頭顱CT檢查有腦出血或者有出血傾向；②肝功能障礙（轉(zhuǎn)氨酶超過正常值上限1.5倍），腎功能障礙（Cre＞2.0 mg/dL或177 μmol/L）或患有其他嚴重的全身性疾?。虎蹖Ρ狙芯渴褂玫乃幬镞^敏；④合并惡性腫瘤或正在進行抗腫瘤治療；⑤中度以上癡呆、精神障礙患者。

1.2 方法

采用西門子1.5T磁共振系統(tǒng)進行檢查，SWI序列掃描參數(shù)設置：層厚6.0 mm、層間距1.5 mm、視野24 cm×24 cm、矩陣320×256、翻轉(zhuǎn)角度20°、回波鏈長10，回波時間、重復時間分別820 ms、4 280 ms。在開始掃描前，要求將身上的金屬物品取下，在檢查期間均勻呼吸，不可隨意挪動，若出現(xiàn)不適需立即告知醫(yī)師。由2名工作經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師進行影像判斷，達成共識即可作為最終結(jié)果，選擇符合顱內(nèi)微出血病灶≥5 個腦小血管病患者。對照組按《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》[6]給予基礎治療，包括降壓、降糖、靜脈溶栓、降脂、抗炎等，不給予任何抗血小板治療藥物。觀察組在此基礎上接受雙嘧達莫（亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H14020968，規(guī)格25 mg×100 s）治療，每次50 mg，3次/d。兩組均持續(xù)治療1年。

1.3 觀察指標

①腦白質(zhì)病變情況。分別于治療前、治療6個月、治療1年采用Fazekas量表（0～6分）[7]進行評估，評分與病變程度呈正相關(guān)。②認知功能、日常生活能力。分別于治療前、治療6個月、治療1年進行評估，采用簡明精神狀態(tài)量表評估認知功能，內(nèi)容涉及記憶力、注意力、定向力、語言功能等項目，總分30分。采用日常生活能力量表評估日常生活能力，內(nèi)容涉及吃飯、洗澡、行走、大小便等項目，總分100分。2種量表的評分與功能均呈正相關(guān)。③不良事件發(fā)生情況。觀察并統(tǒng)計兩組顱內(nèi)出血、消化道出血、劇烈頭痛、肝功能異常等不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦白質(zhì)病變對比

治療前，兩組Fazekas評分相似，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療6個月后、1年后，觀察組Fazekas評分更低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腦白質(zhì)病變對比（，分）

表1 兩組腦白質(zhì)病變對比（，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療6個月 治療1年觀察組 33 4.62±0.69 2.43±0.35 1.76±0.28對照組 32 4.47±0.76 3.00±0.32 2.11±0.21 t 0.834 6.846 5.688 P 0.408 0.000 0.000

2.2 兩組認知功能、日常生活能力對比

治療前，兩組認知功能、日常生活能力評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療6個月后、1年后，觀察組認知功能評分、日常生活能力評分較對照組更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組認知功能、日常生活能力對比（，分）

表2 兩組認知功能、日常生活能力對比（，分）

組別 例數(shù) 認知功能評分治療前 治療6個月 治療1年觀察組 33 28.12±0.40 27.21±0.28 26.73±0.25對照組 32 28.08±0.43 26.87±0.32 26.08±0.22 t 0.388 4.563 11.115 P 0.699 0.000 0.000組別 例數(shù) 日常生活能力評分治療前 治療6個月 治療1年觀察組 33 79.76±2.07 84.34±3.00 88.03±3.17對照組 32 75.43±2.12 80.43±3.54 88.87±3.23 t 8.33 4.809 21.058 P 0.294 0.000 0.000

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況對比

兩組顱內(nèi)出血、消化道出血、劇烈頭痛、肝功能異常等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組心血管不良事件發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

腦小血管病是臨床常見的腦部血管疾病，發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。腦小血管病患者的臨床表現(xiàn)多樣，主要包括無癥狀性腦小血管病、腔隙性卒中和認知功能障礙等，癥狀表現(xiàn)與病灶的部位、程度及數(shù)量等因素有關(guān)。近年來，隨著神經(jīng)影像學技術(shù)的不斷優(yōu)化，腦小血管病的診斷和治療水平也明顯增加。磁共振SWI技術(shù)的應用效果越來越顯著，采用在3個方向施加完全流動補償?shù)母叻直嫒S梯度回波序列進行掃描，較常規(guī)梯度回波序列更敏感，顯著提升了對腦小血管病的檢出率[8]。

腦微出血數(shù)量與腦白質(zhì)變化程度密切相關(guān)，是腦小血管病的特征影像之一。通過腦白質(zhì)變化程度判斷并指導抗血小板聚集藥物的使用，對疾病的控制有積極的影響[9-10]。本研究在治療6個月后、1年后，觀察組Fazekas評分更低（P＜0.05），說明雙嘧達莫抗血小板聚集治療方案對腦白質(zhì)病變的改善效果更顯著。雙嘧達莫的抗血小板效果與阿司匹林相當，但其改善細胞內(nèi)外離子分布而減輕細胞毒性水腫、抑制凋亡和氧化損傷。另一方面，雙嘧達莫具有抗氧化作用，可阻止氧化修飾的低密度脂蛋白形成，從而發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用[11]。

目前對于缺血性腦血管病二級預防，抗血小板方案多采用阿司匹林或氯吡格雷。因腦小血管病患者可能存在微出血，抗血小板治療會帶來一定的出血風險，抵消了抗血小板聚集治療帶來的獲益，可能導致患者出現(xiàn)新發(fā)卒中事件、認知功能、日常生活能力下降。本研究結(jié)果顯示，治療6個月后、1年后，觀察組認知功能評分、日常生活能力評分較對照組更高（P＜0.05），說明雙嘧達莫抗血小板聚集治療方案可有效延緩認知功能以及日常生活能力的下降。雙嘧達莫能抑制血小板的黏附性，從而避免其黏附于血管壁的損傷部位，同時對血液中的腺苷脫氫酶以及磷酸二酯酶活性有抑制作用，利于促進血小板內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷合成，減少其降解，降低血小板聚集作用，改善患者病情，有效延緩認知功能障礙的發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示，兩組顱內(nèi)出血、消化道出血、劇烈頭痛、肝功能異常等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可見雙嘧達莫的安全性理想。這一研究結(jié)果與張小明和牛寶華[12]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，在磁共振SWI指導下，針對微出血數(shù)目≥5個的患者采用雙嘧達莫抗血小板聚集治療方案的效果顯著，安全性理想，可為臨床個體化精準治療提供依據(jù)。