洪妙君 謝任龍 庾浩堅 麥美霞 李明銓 鄧晨暉 洪曉燕

普外科手術主要包括肝膽、胰腺、胃腸等臟器的開放式手術和腹腔鏡手術，全麻是患者最主要的麻醉方式。一般情況下，大部分患者在全麻術后可以逐漸過渡到清醒狀態(tài)，但是仍有少部分患者存在興奮、夢幻感、躁動、定向障礙、無意識呻吟、無意識動作等，稱為蘇醒期躁動[1]。蘇醒期躁動是全麻術后最常見的并發(fā)癥之一，可以引起手術部位出血、自行拔除氣管插管和輸液管道等各種管道、墜床、氣管痙攣等不良事件，甚至導致血流動力學不穩(wěn)定，危及患者的生命安全[2-3]。有研究指出，ASA分級、術前用藥、全身麻醉方式、各種不良刺激等是全麻術后蘇醒期躁動的危險因素[4-5]。普外科手術和其他手術在用藥、手術時間等存在一定的差異，其躁動危險因素也不盡相同，但是目前關于普外科全麻術后蘇醒期躁動的危險因素研究較少[6]。因此，筆者以普外科全麻術后患者為研究對象，采用Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）評價患者是否存在蘇醒期躁動，并進一步采用單因素分析、Logistic回歸分析方法篩選躁動的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月-2021年12月廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院手術室全麻下行手術治療的普外科患者168例。納入標準：行普外科手術，無手術禁忌證；年齡≥18歲，性別不限；術前清醒；全麻手術，ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：術前存在精神障礙、認知障礙或聽說讀寫障礙；妊娠或哺乳期婦女；存在麻醉禁忌證；術后病情嚴重迅速惡化；合并嚴重的凝血功能障礙、心、肺、肝、腎功能不全等手術風險高或不耐受手術；既往顱腦手術；既往存在吸毒、酗酒、藥物成癮；長期服用免疫抑制劑者；術程不順利?；颊呋蚣覍俸炇鹗中g知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉均由同一團隊完成，術前1 d麻醉團隊常規(guī)對患者進行訪視，了解患者病情和基礎疾病，告知患者及家屬手術、麻醉相關情況，囑咐其做好心理準備。術前12 h禁食禁飲。手術當天患者進入手術室后開通靜脈通道，給予心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測和吸氧。在麻醉誘導階段，所有患者均靜脈給予咪達唑侖、芬太尼、苯磺酸順阿曲庫銨、丙泊酚注射液進行術前麻醉誘導，并且去氮給氧3 min后實行氣管插管接麻醉呼吸機輔助通氣。在麻醉維持階段，根據(jù)患者情況選擇靜吸復合麻醉（七氟烷吸入）或全憑靜脈麻醉（丙泊酚輸注）。麻醉期間采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）實時監(jiān)測。手術完畢后轉(zhuǎn)入復蘇室進行觀察。

1.2.2 分組 對麻醉術后在復蘇室進行復蘇的患者采用SAS進行躁動評分，SAS量表采用7級評分法，根據(jù)鎮(zhèn)靜程度分別計為1～7分，1分表示喚醒無效，且惡性刺激下無或輕微反應，不能交流或聽從指令，7分表示重度躁動，存在拔除氣管插管行為或攻擊醫(yī)護人員行為。SAS≥5分表示患者存在躁動，分數(shù)越高，患者躁動程度越嚴重。因此，將SAS評分1～4分患者分為非躁動組，SAS評分5～7分患者分為躁動組[7]。

1.2.3 資料收集 收集患者的一般資料，采用自制的《普外科手術患者一般資料調(diào)查表》，一般資料包括年齡≥60歲例數(shù)、男性例數(shù)、BMI吸煙史、飲酒史、合并基礎疾病、術前焦慮、ASA分級、全身麻醉方式、手術方式、手術時間、術中低體溫、術后蘇醒時間、術后低氧血癥、肌松藥殘留、術后鎮(zhèn)痛、留置尿管、術后VAS評分＞4分。

1.2.4 相關診斷標準 （1）術中低體溫：術中腋溫低于36.0 ℃。（2）肌松藥殘留：患者術后存在肌無力體征和癥狀，4次成串刺激試驗比值（TOFR）＜0.7。（3）術前合并焦慮：采用焦慮自評量表（SAS）評價患者的焦慮程度，SAS總分0～100分，總分≥50分即存在焦慮。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計分組情況，對全麻術后蘇醒期躁動進行單因素和多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，采用二元Logistic回歸分析篩選患者躁動的危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況

168例患者中，躁動組42例和非躁動組126例，躁動發(fā)生率為25.00%。

2.2 全麻術后蘇醒期躁動的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，躁動組年齡≥60歲、合并基礎疾病、術前焦慮、ASA分級Ⅲ級、靜吸復合麻醉、術中低體溫、術后低氧血癥、肌松藥殘留、術后VAS評分＞4分、留置尿管占比均高于非躁動組，術后鎮(zhèn)痛占比低于非躁動組（P＜0.05），見表1。

2.3 全麻術后蘇醒期躁動的多因素分析

以是否發(fā)生蘇醒期躁動為應變量，表1中具有統(tǒng)計學差異單因素為自變量，賦值情況如下：躁動=1，非躁動=0；年齡≥60歲=1，年齡＜60歲=0；術前焦慮：是=1，否=0；ASA分級：Ⅰ、Ⅱ級=0，Ⅲ級=1；全身麻醉方式：靜吸復合麻醉=1，全憑靜脈麻醉=2；術中低體溫：否=0，是=1；術后低氧血癥：否=0，是=1；肌松藥殘留：否=0，是=1；留置尿管：是=1，否=0；術后VAS評分：VAS評分＞4分=1，VAS評分≤4分=0；術后鎮(zhèn)痛：是=0，否=1；合并基礎疾病：是=1，否=0。建立二元Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示ASA分級、年齡≥60歲、術前焦慮、留置尿管、術后VAS評分＞4分是全麻術后蘇醒期躁動的危險因素，術后鎮(zhèn)痛是全麻術后蘇醒期躁動的保護因素（P＜0.05），見表2。

表1 全麻術后蘇醒期躁動的單因素分析

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表2 全麻術后蘇醒期躁動的多因素分析

3 討論

蘇醒期躁動是普外科術后患者最常見的并發(fā)癥之一，蘇醒期躁動嚴重時可引起患者拔除氣管插管、輸液管道和墜床等，嚴重危及患者的生命安全，對手術安全造成巨大困擾。因此，積極探討蘇醒期躁動的原因和進一步采取干預措施預防蘇醒期躁動對保證患者手術安全具有重要的意義。

國外研究指出，蘇醒期躁動發(fā)生率4.7%～39.2%，范圍較大與各研究的診斷標準差異有關[8]。李仁虎等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，氣管內(nèi)全麻術后患者躁動發(fā)生率為21.50%。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，普外科術后麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率為25.00%，與李仁虎等[9]的結(jié)果相一致。本研究采用SAS評估患者術后麻醉蘇醒期是否存在躁動，并且經(jīng)單因素和二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，ASA分級、年齡≥60歲、術前焦慮、留置尿管、術后VAS評分＞4分是全麻術后蘇醒期躁動的危險因素，術后鎮(zhèn)痛是全麻術后蘇醒期躁動的保護因素（P＜0.05）。

ASA分級方面，本研究發(fā)現(xiàn)ASA是躁動的危險因素，ASA級別越高，患者的躁動風險越高，這與劉玉桃[10]的研究結(jié)果一致。這是因為ASA級別越高患者的基礎情況越差，對麻醉藥物的需求量較大，但是此類患者麻醉和手術過程中患者的呼吸、循環(huán)和內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，而且此類患者由于基礎疾病多、狀態(tài)差，由于麻醉藥物對心血管存在一定的抑制作用，為保證術中安全導致減少了麻醉藥物的劑量，患者麻醉深度不足，容易引起躁動。年齡方面，年齡≥60歲是躁動的危險因素，這與甘思云等[11]的研究結(jié)果一致。老年患者生理功能減退，基礎疾病較多，體質(zhì)較差，受到手術刺激后，疼痛感覺明顯增加，疼痛耐受度低，躁動發(fā)生率高。術前焦慮方面，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術前焦慮時候蘇醒期躁動的危險因素，與文獻[12]報道結(jié)論一致。有研究指出，術前焦慮評分每增加10分，術后蘇醒期躁動風險增加12.5%[13]。術前焦慮患者交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)腎上腺素水平快速升高，血糖、疼痛閾值升高，術后容易在陌生環(huán)境和外界干擾下發(fā)生蘇醒期躁動。留滯尿管方面，本研究發(fā)現(xiàn)，留置尿管是蘇醒期躁動的危險因素，與文獻報道結(jié)論一致[14]。留置尿管一方面可引起疼痛不適，另一方面可刺激尿道神經(jīng)，導致患者有排尿欲望，并且反射至神經(jīng)中樞，增加患者的興奮性，從而增加了躁動的風險。術后疼痛方面，術后VAS評分＞4分是蘇醒期躁動的危險因素，這與蘇亞海等[15]的研究結(jié)果一致。術后疼痛不適會引起患者做出反射性對抗現(xiàn)象，增加了躁動發(fā)生風險。而術后鎮(zhèn)痛是躁動的保護因素，可以降低蘇醒期躁動發(fā)生風險。

基于上述因素分析，為有效預防蘇醒期躁動，建議在術前充分做好訪視工作，充分評估患者的心理狀態(tài)，增強患者戰(zhàn)勝疾病分信心；ASA分級高和高齡的老年患者做好麻醉，在保證患者安全的前提下充分鎮(zhèn)靜；術后對患者充分鎮(zhèn)痛，減輕患者術后疼痛不適；術后必要時給予保護性約束，防止意外發(fā)生。

綜上所述，ASA分級高、年齡≥60歲、術前焦慮、留置尿管、術后VAS評分＞4分是普外科術后患者蘇醒期躁動的危險因素，對上述患者應積極進行術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，預防術后躁動的發(fā)生。