楊青青，鄭智慧，龐書勤，葛莉，黃鈺峰，張佳惠，劉菊娟

道德復(fù)原力是個(gè)體在面對道德復(fù)雜性、困惑、痛苦或挫折時(shí)維持或恢復(fù)其完整性的能力[1]。道德復(fù)原力具有極高的倫理價(jià)值[2]，使醫(yī)療保健專業(yè)人員即使受醫(yī)療制度、醫(yī)療環(huán)境等限制，在道德事件中無法完全依照自身的道德準(zhǔn)則行事，仍然有堅(jiān)持道德準(zhǔn)則的毅力，不斷加深道德理解[3]并適當(dāng)運(yùn)用道德勇氣采取行為來解決道德上的個(gè)人或集體障礙[1]。在擁有道德復(fù)原力時(shí)，醫(yī)療保健專業(yè)人員不會在困境或恐懼下崩潰妥協(xié)，而是會吸取內(nèi)在的力量和剛毅，以建設(shè)性、有效和保持正直的方式維護(hù)自身道德準(zhǔn)則，調(diào)整情緒和行為，找到個(gè)人價(jià)值和人生意義[4]，保持有效工作。目前國內(nèi)尚缺乏專門用于測量醫(yī)務(wù)人員道德復(fù)原力的工具，有研究使用心理彈性量表[5]測量道德復(fù)原力，其針對性不強(qiáng)，將道德復(fù)原力與復(fù)原力相混淆，忽略了不同類型人群的差異性，所得分析結(jié)果缺乏可靠性等。鑒此，本研究對拉什頓道德復(fù)原力量表(Rushton Moral Resilience Scale，RMRS)[6]進(jìn)行漢化和檢驗(yàn)，旨在為我國今后醫(yī)務(wù)人員的道德復(fù)原力測量提供有效工具。

1 對象與方法

1.1對象 因探索性因子分析需條目數(shù)的5～10倍[7-8]，驗(yàn)證性因子分析樣本量至少需200[9]，考慮10%的無效問卷，樣本量最少為317。2021年7～12月，采用便利抽樣法，選取北京、上海、廣東、四川、福建地區(qū)的7所三甲醫(yī)院門診及住院部的372名醫(yī)務(wù)人員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事醫(yī)療保健工作1年及以上；②了解本研究目的，自愿簽署知情同意書。共有效調(diào)查372名醫(yī)療保健專業(yè)人員，其中男44人，女328人；年齡18～63(34.49±8.09)歲。月平均收入：<2 000元9人，2 000～元81人，5 000～元178人，>8 000元104人。273人在婚，268人已生育子女。工作類型：醫(yī)生106人，護(hù)士250人，醫(yī)技人員16人。職稱：初級及以下171人，中級159人，副高級及以上42人。勞務(wù)關(guān)系：編制257人，非編制115人。學(xué)歷：中專/中技7人，高中2人，大專及以上363人。工齡：1～年86人，6～年116人，11～15年71人，>15年99人。

1.2方法

1.2.1測量工具 ①RMRS。由Heinze等[6]于2020年研發(fā)的自評式量表，包括道德逆境應(yīng)對(條目2、4、5、8、14)、道德效能(條目3、7、9、12)、關(guān)系完整性(條目10、11、13、15、16)、個(gè)人完整性(條目1、6、17)4個(gè)維度17個(gè)條目，采用4級評分，從“不同意”至“同意”依次賦1～4分，其中條目2、4、5、6、8、10、11、13、14、15、16反向計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，道德復(fù)原力越強(qiáng)?？偭勘淼腃ronbach′s α系數(shù)為0.84，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.50～0.78。②馬氏職業(yè)倦怠量表服務(wù)版(Maslach Burnout Inventory-Human Service Survey，MBI-SS)。應(yīng)用魏雪梅等[10]修訂的版本，包括情感衰竭(9個(gè)條目)、去人格化(5個(gè)條目)、個(gè)人成就感(8個(gè)條目)3個(gè)維度，采用7級評分法，由“非常不符合”到“非常符合”依次賦0～6分，總分0～132分，情感耗竭和去人格化得分越高，表明職業(yè)倦怠程度越嚴(yán)重；個(gè)人成就感得分越低，表明職業(yè)倦怠程度越嚴(yán)重。③心理彈性量表(Connor-Davidson Resi-lience Scale，CD-RISC)。采用Yu等[5]漢化的版本，包括樂觀性維度(4個(gè)條目)、力量性維度(8個(gè)條目)、堅(jiān)韌性維度(13個(gè)條目)3個(gè)維度，采用5級評分法，由“從不”至“總是”賦0～4分，總分0～100分，得分越高，心理彈性越強(qiáng)。

1.2.2量表漢化 通過電子郵件與原量表作者取得聯(lián)系，獲得使用版權(quán)。參照Brislin翻譯模式對英文版RMRS進(jìn)行漢化和修訂。①翻譯：由2名英語六級水平的醫(yī)學(xué)碩士分別獨(dú)立將原量表翻譯為中文，后將2個(gè)翻譯版本進(jìn)行分析整合，發(fā)現(xiàn)條目8、14翻譯存在爭議，邀請1名醫(yī)學(xué)博士再對量表進(jìn)行翻譯，最后經(jīng)小組討論確定漢化版1。②回譯：由1名未接觸過此量表的醫(yī)學(xué)英語專業(yè)教授、1名精通中英文的醫(yī)學(xué)博士，分別獨(dú)立將漢化版1譯為英文，研究者與譯者商議并確定形成1份英文版回譯稿。最后經(jīng)研究小組討論，初步形成漢化版2。③文化調(diào)適：首先咨詢原量表研發(fā)者，對比文化差異，針對量表中較難理解、存在語義異議的條目，向原研發(fā)者尋求解釋說明，實(shí)現(xiàn)中文版量表與原量表的語義對等性；然后邀請11名熟悉該領(lǐng)域的專家(3名精神科主任醫(yī)師、2名神經(jīng)科主任護(hù)師、2名心理科副主任護(hù)師、2名心理學(xué)教授、1名教育學(xué)副教授、1名醫(yī)學(xué)倫理學(xué)講師)對漢化版2進(jìn)行內(nèi)容效度評價(jià)，初步形成中文版RMRS。本研究漢化過程均采用小組討論形式，對多個(gè)條目進(jìn)行修訂，保證內(nèi)容通俗易懂。如條目14直譯為“我會逼迫自己超越健康界限”，語義內(nèi)涵較晦澀難懂，因此調(diào)整為“我不會把自己的利益放到第一位”。此外，量表中含有大量倫理學(xué)專業(yè)術(shù)語，在與原作者商議確定具體概念后，將術(shù)語說明加入量表中，指引醫(yī)務(wù)人員自評。

1.2.3預(yù)調(diào)查 選取福州市某三甲醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的20名醫(yī)護(hù)人員，取得知情同意后，向被試者解釋道德復(fù)原力內(nèi)涵，并讓其回憶在工作中的道德事件經(jīng)歷，采用初始中文版RMRS進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查完畢詢問其在量表填寫過程中的感受以及理解程度，依據(jù)填寫情況及建議進(jìn)行修改，形成中文版RMRS正式調(diào)查版。完成問卷時(shí)間5～10 min。

1.2.4調(diào)查方法 取得各調(diào)查醫(yī)院的支持及研究對象知情同意后，由小組成員及經(jīng)過培訓(xùn)的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院人員在現(xiàn)場對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放400份問卷，回收372份，有效回收率93.0%。隨機(jī)從其中選擇30名人員，間隔2周后重新測量，以檢測重測信度。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS26.0、AMOS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。量表項(xiàng)目分析采用極端組檢驗(yàn)和同質(zhì)性檢驗(yàn)；量表效度采用內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度檢驗(yàn)；量表信度采用Cronbach′s α系數(shù)、重測信度檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1項(xiàng)目分析 ①鑒別度檢驗(yàn)。采用極端組檢驗(yàn)法，將量表得分按降序排列，以27%和73%分位數(shù)為界將其分成高分組和低分組，行t檢驗(yàn)，除條目3評分無顯著差異(t=0.1370，P=0.891)外，其余條目得分比較，t=2.868～20.180，均P<0.05。②同質(zhì)性檢驗(yàn)。因子分析結(jié)果顯示，各條目的共同性為0.394～0.793(>0.20[8])、條目3在任一因子上載荷都<0.4，剩余條目的因子載荷量為0.471～0.770(>0.45[8])，說明剩余條目能解釋共同特質(zhì)的變異量，與總量表有相關(guān)關(guān)系。相關(guān)性分析結(jié)果顯示條目3的相關(guān)系數(shù)為-0.017，P>0.05。經(jīng)研究小組討論及征詢原作者同意，最終刪除條目3。

2.2量表效度

2.2.1內(nèi)容效度 11名專家對每個(gè)條目與相應(yīng)內(nèi)容維度的關(guān)聯(lián)性作出選擇，結(jié)果顯示中文版RMRS條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.820～1.000，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.901。

2.2.2結(jié)構(gòu)效度 ①探索性因子分析。對172份問卷進(jìn)行探索性因子分析，分析結(jié)果顯示，KMO=0.846，Bartlett′s球形檢驗(yàn)χ2=1 280.299，df=120，P<0.001，表明量表適合探索性因子分析[8]。采用主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行因子分析，結(jié)果顯示特征值>1有4個(gè)因子，每個(gè)因子至少包含3個(gè)條目，每個(gè)條目的載荷量>0.5且無雙載荷現(xiàn)象，共同性=0.40～0.79，MSA=0.506～0.923，累積方差貢獻(xiàn)率為64.293%，表示萃取的4個(gè)因子結(jié)構(gòu)效度好[8]。4個(gè)因子分別命名為：道德逆境應(yīng)對、關(guān)系完整性、道德效能、個(gè)人完整性。條目在因子歸屬上與原量表有所不同，條目17由個(gè)人完整性旋轉(zhuǎn)至道德效能，條目14由道德逆境旋轉(zhuǎn)至個(gè)人完整性。各因子載荷具體見表1。②驗(yàn)證性因子分析.對余下問卷(n=200)采用驗(yàn)證性因子分析。應(yīng)用AMOS26.0軟件對模型進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示所有條目在其歸屬因子上載荷量均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。擬合優(yōu)度指數(shù)結(jié)果顯示，χ2/df=2.067，RMSEA=0.076，CFI=0.913，IFI=0.914，PCFI=0.745，PNFI=0.691，假設(shè)模型擬合指標(biāo)均達(dá)參考標(biāo)準(zhǔn)[9]，表明該模型擬合良好。

表1 中文版RMRS探索性因子分析結(jié)果(n=172)

2.2.3效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 采用Pearson相關(guān)性分析，中文版RMRS評分與MBI-SS、CD-RISC評分的相關(guān)性，見表2。

表2 中文版RMRS評分與MBI-SS、CD-RISC評分的相關(guān)性 r

2.3量表信度 中文版RMRS的Cronbach′s α系數(shù)為0.763，各維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.842、0.523、0.796、0.820。重測信度為0.871，各維度的重測信度分別為0.850、0.750、0.800、0.880。

2.4中文版量表的應(yīng)用方法 中文版RMRS用于評估醫(yī)務(wù)人員道德復(fù)原力共有4個(gè)維度16個(gè)條目。其中條目2、4、5、6、8、10、11、13、14、15、16為反向計(jì)分。條目采用4級評分法，1=“不同意”，2=“有些不同意”，3=“有些同意”，4=“同意”，得分范圍16～64分，得分越高，道德復(fù)原力越強(qiáng)。

3 討論

3.1漢化RMRS的意義及價(jià)值 當(dāng)醫(yī)療保健專業(yè)人員認(rèn)識到道德沖突，但不能按照自己的道德選擇行事時(shí)，就會出現(xiàn)道德困境[2]，如果道德困境不解決，容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠、離職等一系列問題[11]。道德復(fù)原力意味著責(zé)任心、勤奮、堅(jiān)定、有思想的持續(xù)努力，即使面對挑戰(zhàn)和障礙，也要堅(jiān)持以符合自己的原則和價(jià)值承諾行事，對醫(yī)療保健專業(yè)人員在困境下產(chǎn)生積極結(jié)果起著重要作用[4]。但目前我國尚缺乏有效測評道德復(fù)原力的工具，本研究引入RMRS，嚴(yán)格按照Brislin翻譯模式完成量表漢化，根據(jù)原作者和專家意見、受試者反饋、研究小組討論，結(jié)合我國語言文化環(huán)境對條目進(jìn)行修訂，最終形成16個(gè)條目的中文版拉什頓道德復(fù)原力量表。并在我國醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)行驗(yàn)證，具有良好的信效度，說明該量表能為我國醫(yī)務(wù)人員道德復(fù)原力的測量提供科學(xué)客觀的方式。

3.2中文版量表具有良好的信效度 探索性因子分析結(jié)果顯示旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣與原作者編制構(gòu)念和題項(xiàng)基本符合。但原量表個(gè)人完整性中的條目17旋轉(zhuǎn)后至道德效能中，道德逆境應(yīng)對中的條目14至個(gè)人完整性中，這可能與國內(nèi)外文化差異有關(guān)。驗(yàn)證性因子分析顯示模型擬合優(yōu)度指數(shù)良好，進(jìn)一步驗(yàn)證中文版RMRS具有較好的結(jié)構(gòu)效度。由效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度可知，中文版RMRS各維度及總分與情感衰竭、去人格化維度、MBI-SS總分呈負(fù)相關(guān)，與個(gè)人成就感、樂觀性、力量性、堅(jiān)韌性維度和CD-RISC總分得分呈正相關(guān)，這與以往文獻(xiàn)證實(shí)缺乏道德復(fù)原力可導(dǎo)致職業(yè)倦怠[12]，道德復(fù)原力屬于心理彈性的范疇相契合[13]。內(nèi)容效度結(jié)果顯示指數(shù)I-CVI為0.820～1.000，S-CVI為0.901，表明中文版RMRS具有良好的內(nèi)容效度[14]。信度測量結(jié)果顯示，中文版RMRS總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.763，各維度α系數(shù)為0.523～0.842，均高于原量表，其中個(gè)人完整性在原量表和本次研究中(0.523)都比其他維度低，這可能與個(gè)體在職業(yè)背景中對道德問題的領(lǐng)悟和解釋能力不同，對個(gè)人的身份認(rèn)知存在差別有關(guān)[15-16]?？傮w而言，中文版量表具有較好的內(nèi)部一致性。重測信度為0.871，各維度重測信度為0.750～0.880，表明量表具有良好的測量穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

中文版拉什頓道德復(fù)原力量表具有良好的信效度，可從道德逆境應(yīng)對、道德效能、關(guān)系完整性、個(gè)人完整性4個(gè)方面綜合評估醫(yī)療保健專業(yè)人員的道德復(fù)原力，為今后制訂相應(yīng)的干預(yù)策略、實(shí)施有針對性的道德復(fù)原力培養(yǎng)方式提供參考。但本研究未對特定科室或工種的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行區(qū)分，后期需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證并優(yōu)化量表。