張鑫 程開紅

急性低氧性呼吸衰竭（acute hypoxic respiratory failure，AHRF）因其具有氧合障礙，常伴有換氣功能損傷[1]。氧療應(yīng)用于AHRF患者療效確切，可有效改善其缺氧狀態(tài)。經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula，HFNC）是一種利用鼻塞導(dǎo)管持續(xù)不間斷地為患者提供恒定吸氧濃度的新型氧療方式，可通過優(yōu)化黏膜功能，清除氣道分泌物，以減少肺不張，增加氧流量，有效緩解機(jī)體缺氧[2]。但目前對于AHRF使用HFNC的氧氣吸入溫度存在一定爭議。有研究顯示，在37 ℃下HFNC治療AHRF患者可增加吸氣流速，穩(wěn)定吸氧濃度，但其溫度過高會導(dǎo)致氣道黏膜纖毛運(yùn)動減弱，氣道自凈能力降低，影響分泌物清除，致使呼吸困難緩解受限，舒適度降低[3]。但也有文獻(xiàn)[4]報(bào)道，在34 ℃下HFNC治療接近于人體自由恒溫狀態(tài)，可在增加機(jī)體供氧的同時穩(wěn)定氣道黏膜，改善異常呼吸，增強(qiáng)舒適感。結(jié)合既往研究，本研究將探討上述HFNC治療的兩種溫度設(shè)置應(yīng)用于AHRF患者的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取航天中心醫(yī)院2019年4月-2021年8月收治的167例AHRF患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]中急性低氧性呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）HFNC使用時間超過 12 h；（3）上呼吸道正常；（4）Glasgow 評分在12分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）需行緊急氣管插管；（2）伴有哮喘、急性冠脈綜合征等疾病；（3）有口咽鼻手術(shù)史；（4）伴視聽覺障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（n=83）和觀察組（n=84）。對照組男49例，女34例；年齡35～69歲，平均（49.17±6.75）歲；病程 1～7 h，平均（4.23±1.08）h；病因：肺炎32例，膿毒癥28例，肺栓塞17例，其他6例；呼吸困難程度分級：Ⅱ級29例，Ⅲ級38例，Ⅳ級16例。觀察組男47例，女37例；年齡 34～68 歲，平均（49.34±6.56）歲；病程 1～7 h，平均（4.19±1.03）h；病因：肺炎35例，膿毒癥27例，肺栓塞19例，其他3例；呼吸困難程度分級：Ⅱ級30例，Ⅲ級41例，Ⅳ級13例。兩組患者上述資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均予以HFNC治療，取患者于平臥位，并將床頭抬高30°～45°，使其保持平靜狀態(tài)后，采用高流量呼吸濕化治療儀（斯百瑞，型號OH-70）及配套鼻塞導(dǎo)管進(jìn)行吸氧，設(shè)置初始氧流量為35～50 L/min，吸氧濃度為 30%～50%，10 min 后按照SpO2目標(biāo)值對其流量、吸氧濃度進(jìn)行調(diào)整，以使SpO2持續(xù)維持在95%以上，其溫度設(shè)置如下：對照組設(shè)置溫度為37 ℃。觀察組設(shè)置溫度為34 ℃。兩組均持續(xù)治療24 h。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組生命體征、呼吸困難程度、血?dú)庵笜?biāo)及舒適度。（1）生命體征：治療前、治療24 h后，采用心電監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療，型號iPM8）檢測呼吸頻率（RR）、心率（HR）。（2）呼吸困難程度：治療24 h后，采用改良呼吸困難指數(shù)評分（mMRC）評估呼吸困難程度，總共分為5級，0級：劇烈運(yùn)動時出現(xiàn)呼吸困難；Ⅰ級：平地快走或爬坡時有氣促表現(xiàn)；Ⅱ級：平地慢走時出現(xiàn)氣促，且需停下休息；Ⅲ級：平地慢行100 m后需停下喘氣；Ⅳ級：換衣服時出現(xiàn)氣促，且因呼吸困難而不能離開房間[6]。（3）血?dú)庵笜?biāo)：治療前、治療24 h后，抽取患者空腹靜脈血3 ml，經(jīng)離心機(jī)（濟(jì)南來寶醫(yī)療，型號DD-5M）分離得血清后，采用血?dú)夥治鰞x（GEM3500）檢測氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、氧分壓（PaO2）。（4）舒適度：治療前、治療24 h后，采用舒適狀況量表（GCQ）評估舒適度，該量表總分為30～120分，分越高表明舒適度越高[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)（Z檢驗(yàn)）；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征對比

治療前，兩組RR、HR對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療24 h后，兩組RR、HR均降低（P＜0.05），但兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組生命體征對比[次/min，（±s）]

表1 兩組生命體征對比[次/min，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 RR HR治療前 治療24 h后 治療前 治療24 h后觀察組（n=84） 46.61±7.23 21.64±2.36* 158.11±16.42 117.54±8.17*對照組（n=83） 46.73±7.18 22.15±2.18* 157.69±16.52 118.46±8.14*t值 0.108 1.451 0.165 0.729 P值 0.914 0.149 0.869 0.467

2.2 兩組治療24 h后呼吸困難程度對比

觀察組呼吸困難程度輕于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療24 h后呼吸困難程度對比[例（%）]

2.3 兩組血?dú)庵笜?biāo)對比

治療前，兩組PaO2/FiO2、PaO2對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療24 h后，兩組PaO2/FiO2、PaO2均升高（P＜0.05），但兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組血?dú)庵笜?biāo)對比[mmHg，（±s）]

表3 兩組血?dú)庵笜?biāo)對比[mmHg，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 PaO2/FiO2 PaO2治療前 治療24 h后 治療前 治療24 h后觀察組（n=84） 207.34±31.42 325.31±33.54* 65.23±11.25 109.34±32.51*對照組（n=83） 208.01±31.54 323.69±34.15* 65.84±11.36 108.76±32.43*t值 0.138 0.309 0.349 0.115 P值 0.891 0.758 0.728 0.908

2.4 兩組舒適度對比

治療前，觀察組GCQ得分為（71.56±2.53）分，和對照組的（71.79±6.47）分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.594，P=0.553）；治療24 h后，兩組GCQ得分均升高，觀察組GCQ得分為（106.42±5.32）分，較對照組的（104.23±5.35）分高（t=2.652，P=0.009）。

3 討論

AHRF是臨床常見急危重癥，其病譜構(gòu)成廣泛，病情發(fā)展迅猛，部分患者常因氧合迅速下降而導(dǎo)致呼吸窘迫，加重呼吸困難，造成死亡[8]。故臨床對于AHRF患者除積極予以原發(fā)病治療外，亦會輔以相應(yīng)呼吸支持。HFNC是目前用于治療AHRF的主要氧療支撐手段，主要利用其流量傳感器與空氧混合裝置為患者準(zhǔn)確輸送溫濕恰當(dāng)、供氧濃度適宜的高流量氣體，以產(chǎn)生呼吸末正壓（PEEP），促進(jìn)肺擴(kuò)張，從而減輕呼吸負(fù)荷，提升PaO2，改善異常血?dú)庵笜?biāo)[9-10]。但臨床對于AHRF患者應(yīng)用HFNC溫度的選擇仍未達(dá)到統(tǒng)一。因此，本研究分析HFNC的不同溫度設(shè)置應(yīng)用于AHRF患者的影響。

本研究結(jié)果顯示，治療24 h后，兩組RR、HR均降低，PaO2/FiO2、PaO2均升高（P＜0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種溫度下HFNC治療均可改善患者血?dú)庵笜?biāo)，有效維持生命體征穩(wěn)定?？赡艿脑蚴翘狄吼こ矶戎饕蓺獾婪置谖锖繘Q定，其含水量降低可導(dǎo)致痰液黏稠度增加，阻止痰液排出，影響呼吸功能[11]。HFNC相對濕度為100%，其所具有的高濕作用可通過對氣道進(jìn)行濕化，有效防止因氣道干燥而導(dǎo)致的黏液纖毛系統(tǒng)紊亂，促使黏液分泌，從而為機(jī)體呼吸提供低水平正壓力，并對內(nèi)源性PEEP進(jìn)行抵抗，以增加PaO2/FiO2，舒張肺泡，進(jìn)而改善血?dú)猱惓?，有效保持RR、HR穩(wěn)定[12-14]。故二者對血?dú)庵笜?biāo)及生命體征的影響無明顯差異。但既往研究關(guān)于兩種溫度對血?dú)夥治黾吧w征的影響持有不同意見[15]。徐娟等[16]認(rèn)為，34 ℃～37 ℃屬于人體可接受性溫度，在此區(qū)間內(nèi)進(jìn)行氧療工作均可有效維持生命體征穩(wěn)定。而任濤等[17]研究表明，37 ℃下HFNC治療因其在改善患兒免疫功能方面具有良好療效。另有研究認(rèn)為，人體恒溫為36 ℃～37 ℃，34 ℃雖低于人體溫度2 ℃，但其處于機(jī)體鼻黏膜耐受范圍，符合人體生理，利用該溫度進(jìn)行HFNC治療有利于引流痰液，增加肺泡通氣，以改善機(jī)體氧合指數(shù)[18]。出現(xiàn)該情況的原因可能在于各研究治療時間及研究對象年齡存在一定差異，因此該設(shè)置HFNC為何種溫度以改善患者血?dú)猱惓＃€(wěn)定生命體征仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究中觀察組呼吸困難程度輕于對照組，觀察組GCQ得分均高于對照組（P＜0.05），說明相較于37 ℃下HFNC治療，在34 ℃下HFNC治療更能有效緩解患者呼吸困難，增強(qiáng)舒適感?？赡苁且?yàn)楸丘つぎ惓Ｊ菍?dǎo)致呼吸困難的主要原因，而維持鼻黏膜正常溫度是維持鼻黏膜穩(wěn)定的重要因素，通過調(diào)節(jié)氧療溫度可對鼻黏膜形態(tài)進(jìn)行改變，也有研究顯示，鼻前庭溫度24.7 ℃～30.2 ℃，鼻腔黏膜為33 ℃～35 ℃[19]。同時王瑞等[20]將 HFNC 分別設(shè)置為34 ℃、37 ℃應(yīng)用于社區(qū)獲得性肺炎伴Ⅰ型呼吸衰竭患者中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)吸入氣體溫度顯著高于鼻黏膜時，其鼻腔氣道壁可因吸入氣體熱量過高而導(dǎo)致血管擴(kuò)張，下鼻甲體積增大，致使氣道阻力增加，舒適度降低。而本研究將HFNC設(shè)置為34 ℃、37 ℃應(yīng)用于AHRF發(fā)現(xiàn)，相較于37 ℃，34 ℃氣體更接近于人體鼻腔恒溫，其經(jīng)HFNC治療可有效防止鼻腔氣流形態(tài)紊亂，以收縮小氣道，降低局部黏膜熱量，增加黏膜組織負(fù)荷，從而使氣道黏膜纖毛運(yùn)動增強(qiáng)，有效避免因氣道分泌物增加而導(dǎo)致的呼吸困難加重，進(jìn)而達(dá)到減輕呼吸困難程度，提高舒適度的目的，與其研究結(jié)果相符。

綜上所述，采用37 ℃、34 ℃兩種溫度對AHRF患者進(jìn)行HFNC治療均可改善其血?dú)猱惓Ｖ笜?biāo)，穩(wěn)定生命體征，但在34 ℃下HFNC治療在緩解患者呼吸困難，提高舒適度方面效果更加顯著。