巴音達(dá)拉 史立業(yè) 鐘斌 齊凳

髖臼骨折是骨科多發(fā)疾病，多為高能量多發(fā)創(chuàng)傷，由外部力量經(jīng)由傳導(dǎo)后沖擊髖臼導(dǎo)致其骨折，常伴旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、髖臼移位等，切開復(fù)位內(nèi)固定為其首選療法，但部分患者術(shù)后容易繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎，其發(fā)生率可達(dá)12%～57%，容易對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成不可逆損害[1-2]。手術(shù)為髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎患者的首選療法，但現(xiàn)階段尚無規(guī)范術(shù)式，隨著人工關(guān)節(jié)假體、置換術(shù)等技術(shù)的不斷發(fā)展、成熟，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）逐漸被應(yīng)用于髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎的臨床治療，并成為其有效方法之一，但目前關(guān)于其臨床應(yīng)用價值尚未完全明確[3]。故設(shè)立本研究，旨在進(jìn)一步分析THR對髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎患者的治療效果，為患者的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇80例2017年6月-2018年12月于博州人民醫(yī)院骨科就診的髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有不同程度的活動受限、關(guān)節(jié)疼痛、跛行等，均經(jīng)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、髖關(guān)節(jié)電子計算機(jī)X射線及斷層掃描技術(shù)（CT）二維、三維重建診斷為髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎[4]；（2）均符合THR相關(guān)指征；（3）無惡性腫瘤、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等嚴(yán)重消耗性疾??；（4）病程中無其他位置骨折損傷等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他代謝性骨?。唬?）合并骨髓發(fā)育異常；（3）嚴(yán)重殘疾致行走功能障礙；（4）髖關(guān)節(jié)畸形、脫位；（5）全身或關(guān)節(jié)感染；（6）髖臼骨折術(shù)后內(nèi)固定已取出等。男41例，女39例；年齡22～69歲，平均（46.19±4.35）歲；髖臼骨折原因：高空墜落傷16例，道路交通傷53例，重物壓砸傷11例；創(chuàng)傷位置構(gòu)成：后壁骨折21例，后柱骨折19例，橫形骨折11例，雙柱骨折15例，后柱合并后壁骨折14例；左髖42例，右髖38例。本研究經(jīng)博州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

患者均行THR治療，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒，將麻醉藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外，維持相應(yīng)麻醉阻滯效果，取后外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，把行后路手術(shù)植入的多種輔助固定物去除，包括螺釘、鋼板等，再將手術(shù)部位周圍形成的異常愈合組織切除，清理肉芽及瘢痕，不要對坐骨神經(jīng)形成手術(shù)創(chuàng)傷；以髖臼橫韌帶為依據(jù)，結(jié)合髖臼切跡方向，了解真臼的方位，通過手術(shù)操作切開周圍組織，暴露髖臼，用逐漸增大的銼磨將臼底進(jìn)行處理，以骨面出現(xiàn)血液為停止標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者是否存在骨質(zhì)疏松、感染使用生物型臼杯、骨水泥臼杯或抗生素骨水泥假體。手術(shù)完成后行包扎、引流、換藥、抗凝、抗感染處理，根據(jù)患者狀況盡早拔除引流管。均行2年的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率 術(shù)后3個月、1年、2年以Harris評分（0～100分）評估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，可分為優(yōu)（90～100分），良（80～89分），可（70～79分），差（≤69分），優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[5]。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能 術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后2年以Harris評分從畸形（4分）、運動范圍（5分）、疼痛（44分）、功能（47分）4個方面評估患者髖關(guān)節(jié)功能，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 髖關(guān)節(jié)活動范圍 術(shù)前、術(shù)后2年通過髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT等檢查明確患者內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、外展度。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 術(shù)后3個月、1年、2年記錄患者關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓、感染、假體松動、劇烈疼痛發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較；計量資料以（±s）表示，多時間點比較采用重復(fù)方差分析，兩時間點比較采用t檢驗，均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 80例患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

術(shù)后3個月、1年、2年，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率分別為77.50%、80.00%、82.50%，各時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 80例患者髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后2年，患者畸形、運動范圍、疼痛、功能評分均逐漸升高（P＜0.05），見表2。

表2 80例患者髖關(guān)節(jié)功能比較[分，（±s）]

表2 80例患者髖關(guān)節(jié)功能比較[分，（±s）]

*與術(shù)后3個月比較，P＜0.05；#與術(shù)前比較，P＜0.05。

時間 畸形 運動范圍 疼痛 功能術(shù)前 1.34±0.25 1.36±0.31 16.05±1.06 18.94±1.18術(shù)后3個月 1.98±0.27# 2.13±0.41# 28.09±2.07# 24.32±2.46#術(shù)后 2 年 2.38±0.53*# 3.07±0.52*# 33.78±3.70*# 35.81±3.82*#F 值 158.655 329.263 1 029.799 808.773 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 80例患者髖關(guān)節(jié)活動范圍比較

術(shù)后2年，患者內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、外展范圍均高于術(shù)前（P＜0.05），見表3。

表3 80例患者髖關(guān)節(jié)活動范圍比較[°，（±s）]

表3 80例患者髖關(guān)節(jié)活動范圍比較[°，（±s）]

時間 內(nèi)收 內(nèi)旋 外旋 前屈 后伸 外展術(shù)前 10.08±2.69 10.23±2.25 18.30±2.15 61.02±3.65 4.95±1.47 14.60±3.68術(shù)后 2 年 22.05±3.55 22.21±3.63 29.31±3.98 82.42±4.59 9.89±1.72 32.61±4.69 t值 24.037 25.090 21.770 32.639 19.528 27.021 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 80例患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后1年、2年，患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%、2.50%，低于術(shù)后3個月的11.25%（P＜0.05），見表4。

表4 80例患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

髖臼與股骨頭共同形成髖關(guān)節(jié)，承擔(dān)身體重量，髖臼骨折后患者負(fù)重、活動度均受限，且存在嚴(yán)重的疼痛，是臨床較為嚴(yán)重的骨折形式[6-7]。雖經(jīng)復(fù)位和固定治療可達(dá)一定的治療效果，使得關(guān)節(jié)面恢復(fù)趨于正常，但存在內(nèi)固定物進(jìn)入關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)軟骨受損、骨折復(fù)位不良等風(fēng)險而容易繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎，進(jìn)而誘發(fā)下肢短縮、關(guān)節(jié)疼痛、畸形、跛行等癥狀，臨床亟須探索有效治療方案[8-9]。

THR為髖部功能障礙、髖關(guān)節(jié)終末疾病的重要療法[10-11]。本研究中，THR治療髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎患者屬二次手術(shù)，髖臼骨折手術(shù)所致瘢痕組織容易影響髖臼的形態(tài)完整，且術(shù)中清理操作可能導(dǎo)致神經(jīng)血管發(fā)生手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中取出螺釘內(nèi)固定物、鋼板，清理髖臼內(nèi)肉芽組織，切除髖臼周圍的瘢痕組織，同時注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，可有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛、畸形等，進(jìn)而有助于改善其髖關(guān)節(jié)功能及髖關(guān)節(jié)活動范圍[12-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后2年，患者畸形、運動范圍、疼痛、功能評分均逐漸升高（P＜0.05），且術(shù)后2年，患者內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、外展范圍均高于術(shù)前（P＜0.05），進(jìn)一步說明THR可有效改善髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎患者髖關(guān)節(jié)功能及髖關(guān)節(jié)活動范圍。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月、1年、2年，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率分別為77.50%、80.00%、82.50%，各時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示THR對髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎患者的療效確切且穩(wěn)定，與李順利等[14]研究相似。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、2年，患者并發(fā)癥發(fā)生率低于術(shù)后3個月（P＜0.05），提示THR對髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎患者的安全性高，分析原因可能為：THR以后外側(cè)入路，可提高手術(shù)操作視野的清晰程度，有助于術(shù)中假體植入、髖臼組織及結(jié)構(gòu)的復(fù)原等，進(jìn)而可保證手術(shù)的成功率，遠(yuǎn)期安全性顯著[15-16]。劉爭民等[17]研究亦指出，THR安全性高。值得注意的是，THR治療髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎應(yīng)于髖臼骨折完全愈合后進(jìn)行以保證假體置入穩(wěn)定骨床；且術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì)謹(jǐn)慎，盡可能處理干凈異位骨，同時應(yīng)注意選擇正確的髖臼重建方式以確保手術(shù)成功。

綜上，THR可有效改善髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎患者髖關(guān)節(jié)功能及髖關(guān)節(jié)活動范圍，安全性高，療效確切且穩(wěn)定，值得臨床進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本量的對比研究。