石玉萍 張銀芳 周玉紅

子宮腺肌病大部分患者為30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦，約有50%患者合并子宮肌瘤，15%患者合并子宮內(nèi)膜異位癥，發(fā)病率也高達10%～65%[1-2]。近些年，隨著女性推遲生育年齡，對于沒有生育的女性，子宮腺肌病的發(fā)病率也有增高的趨勢，而絕經(jīng)女性則較低[3]。該病對部分患者影響較為嚴重，會出現(xiàn)嚴重痛經(jīng)、經(jīng)量增多，從而無法正常生活學習及工作。目前會選擇藥物治療或手術治療，對于要求保留子宮的患者，選擇左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)（Levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNGIUS）及促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropinreleasing hormone agonist，GnRH-a）較為常見[4]，本研究為探討LNG-IUS聯(lián)合GnRH-a治療效果，彌補單一治療的缺點，以便為今后臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院2018年12月-2021年9月收治的子宮腺肌病患者70例，納入標準：（1）經(jīng)婦科、陰道超聲等檢查，確診為子宮腺肌病；（2）宮深 9～12 cm；（3）要求保留子宮；（4）暫無生育要求；（5）無本次試驗藥物禁忌證；（6）病例資料完整。排除標準：（1）子宮內(nèi)膜復雜性增生；（2）近期內(nèi)應用過甾體類激素；（3）精神疾?。唬?）嚴重內(nèi)分泌、代謝、肝腎功能、呼吸系統(tǒng)、免疫功能異常。按照數(shù)字表隨機法分成兩組，觀察組35例，年齡30～45歲，病程1～4年，孕次1～3次，BMI為 17～24 kg/m2；對照組 35例，年齡 30～45歲，病程 1～4 年，孕次 1～3 次，BMI為 17～24 kg/m2；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。研究經(jīng)倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 平均年齡（歲） 平均病程（年） 平均孕次（次） 平均BMI（kg/m2）觀察組（n=35） 36.17±4.23 2.61±0.85 2.02±0.62 20.55±1.26對照組（n=35） 37.30±5.09 2.80±0.86 2.01±0.59 20.67±1.36 t值 -1.074 -1.156 0.059 -0.357 P值 0.290 0.256 0.954 0.723

1.2 方法

1.2.1 對照組 應用GnRH-a治療，給予3.75 mg的醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑（商品名：諾雷得，生產(chǎn)廠家：英國 AstraZeneca UK Limited，國藥準字HJ20160259，規(guī)格：3.6 mg/支），行皮下注射，每28天注射1次，持續(xù)注射3～6次，持續(xù)治療3～6個月。

1.2.2 觀察組 在GnRH-a基礎上聯(lián)合LNG-IUS治療，在GnRH-a治療結束后2～4周內(nèi)，月經(jīng)來潮7 d內(nèi)，避開月經(jīng)量多期間，由彩超指導，將左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（商品名：曼月樂，生產(chǎn)廠家：芬蘭Bayer Oy，國藥準字J20140088，規(guī)格：含左炔諾孕酮52 mg/個）放置于宮腔內(nèi)，深度控制在10 cm內(nèi)。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組治療期間不良反應情況，包括閉經(jīng)、頭痛、乳房脹痛、陰道不規(guī)律出血等。采取視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對患者治療前、治療6個月后對痛經(jīng)情況進行評估，分數(shù)為0～10分，分數(shù)越低，疼痛程度越輕。觀察兩組治療前、治療6個月后子宮體積；經(jīng)超聲檢查后，測量子宮的長徑、橫徑、前后徑，遵照橢圓體積公式進行子宮體積計算。采取月經(jīng)失血圖（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）對月經(jīng)失血情況進行評估，PBAC評分超過100分，則代表月經(jīng)量過多，已超過 80 ml。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療期間不良反應比較

觀察組總不良反應發(fā)生率（17.14%）與對照組（14.29%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療期間不良反應比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后VAS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組治療前后VAS評分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=35） 7.15±0.78 1.89±0.24 -39.319 0.000對照組（n=35） 7.39±0.77 3.16±0.85 19.895 0.000 t值 -1.581 -8.438 P值 0.123 0.000

2.3 兩組治療前后子宮體積比較

兩組治療前子宮體積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后子宮體積均小于治療前，且觀察組小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后子宮體積比較[cm3，（±s）]

表4 兩組治療前后子宮體積比較[cm3，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=35） 229.96±10.86 182.45±11.49 17.645 0.000對照組（n=35） 229.00±10.09 202.12±12.15 9.700 0.000 t值 0.389 -6.789 P值 0.700 0.000

2.4 兩組治療前后PBAC評分比較

兩組治療前PBAC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后PBAC評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組治療前后PBAC評分比較[分，（±s）]

表5 兩組治療前后PBAC評分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=35） 102.92±6.60 27.41±8.28 40.259 0.000對照組（n=35） 101.65±6.80 42.40±13.85 21.522 0.000 t值 0.740 -5.665 P值 0.464 0.000

3 討論

子宮腺肌病是一種比較常見的婦科疾病，也稱為子宮腺肌癥，是一種子宮內(nèi)膜腺體以及間質(zhì)對子宮肌層侵入，導致出血、剝脫、周期性增生等功能性改變[5]。多次妊娠、多次流產(chǎn)、分娩、慢性子宮內(nèi)膜炎均是子宮腺肌病的危險因素，因為以上原因會造成子宮內(nèi)膜基底出現(xiàn)損傷，從而造成對子宮肌層的侵入，導致子宮腺肌病發(fā)生[6-8]。目前病因尚不清楚，屬于雌激素相關性疾病，因此對雌激素有依賴性，可分為局限型和彌漫型2種，臨床主要表現(xiàn)為嚴重痛經(jīng)、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，但少部分患者無典型癥狀，這也對臨床診斷造成了一定的難度，對患者也是一種折磨，難以正常工作及生活[9-11]。

目前大部分女性并不能接受手術切除治療，因此藥物治療是比較常見的首選方案[12]。GnRH-a屬于人工合成的促黃體生成素釋放激素的類似物，可在患者的體內(nèi)行生物降解的一種多聚緩釋植入劑，通過抑制垂體分泌促性腺激素、降低卵巢激素分泌水平，以抑制卵巢功能從而達到降低機體雌激素狀態(tài)，起到縮小腺肌病灶的作用，但不適宜長期使用，副作用較大，因長期低雌激素狀態(tài)，會造成多汗、性欲減退、潮熱、骨密度縮小、骨痛等不良反應[13-14]。雖然停止繼續(xù)用藥后，可以緩解不良反應，但也會因為停止用藥，導致子宮腺肌病復發(fā)。LNG-IUS屬于宮內(nèi)節(jié)育器，內(nèi)部有激素，置入宮腔內(nèi)，可維持效果5年，通過釋放LNG，將宮頸黏液的現(xiàn)狀改變，抑制雌激素受體，從而達到抑制子宮內(nèi)膜增生的作用，也可以減少月經(jīng)量，改善痛經(jīng)等臨床癥狀，直接作用于病灶，縮小子宮體積，但是起效時間較長[15]。

本研究結果提示，觀察組總不良反應發(fā)生率（17.14%）與對照組（14.29%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后VAS評分、PBAC評分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），由此證明，聯(lián)合治療后并不會提高不良反應發(fā)生率，安全性較好，而且聯(lián)合使用GnRH-a及LNGIUS治療后，可以減輕痛經(jīng)程度，減少月經(jīng)失血量，以此改善患者的臨床癥狀，從而減少子宮腺肌病對患者生活及工作的影響。且兩組治療后子宮體積均小于治療前，且觀察組小于對照組（P＜0.05），也證明了聯(lián)合治療后可以縮小子宮體積，分析原因可能是因為LNG-IUS置入患者宮腔內(nèi)后，宮腔的局部LNG濃度較高，可以促使患者子宮內(nèi)膜腺體萎縮，從而導致其喪失活性，無法再次分裂、浸潤炎性因子，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的雌激素受體，降低其敏感性，直接作用于內(nèi)膜，縮小病灶的面積，抑制異位內(nèi)膜的發(fā)展，從而達到有效緩解患者臨床癥狀。

綜上所述，GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療子宮腺肌病，安全性較高，可減輕痛經(jīng)程度，降低PBAC評分，縮小子宮體積，治療效果優(yōu)于單獨用藥，是一種值得推廣的治療方案。