張建榮 張淑清 吳玉娥

阿爾茨海默病為神經(jīng)內(nèi)科多見癥，是一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以進(jìn)行性發(fā)展為主要特征，疾病隱匿，癥狀表現(xiàn)為行為障礙及神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能降低，并發(fā)癥較多[1]。吞咽障礙為阿爾茨海默病輕度癡呆患者中的常見并發(fā)癥，不僅影響其進(jìn)食效果，導(dǎo)致阿爾茨海默病輕度癡呆患者康復(fù)質(zhì)量受影響，而且還可能出現(xiàn)嗆咳及誤吸等情況，影響患者生活質(zhì)量，因此需加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理[2]。然而，阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者的神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能受損，對(duì)于康復(fù)訓(xùn)練的要求較高，常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施難以進(jìn)一步提升其訓(xùn)練效果?！巴萄什佟笨祻?fù)護(hù)理訓(xùn)練模式為近年來興起的一種康復(fù)訓(xùn)練方案，以阿爾茨海默病患者病情特征為基礎(chǔ)，通過改善患者吞咽功能，促使其預(yù)后水平的進(jìn)一步提高[3]。智慧護(hù)理是基于互聯(lián)網(wǎng)的院前院內(nèi)院后的一體化的模式，近年來，本院將“吞咽操”康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練模式應(yīng)用于輕度老年癡呆伴吞咽障礙患者中，并以2018年10月-2021年1月在廣東醫(yī)科大學(xué)東莞市厚街醫(yī)院接受治療的106例阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者為對(duì)象展開研究，旨在分析該護(hù)理方案對(duì)患者吞咽功能、神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量的影響，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年10月-2021年1月在本院接受治療的106例阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者為對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀滿足文獻(xiàn)[4]中的阿爾茨海默病輕度癡呆相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）主訴存在進(jìn)食后食物殘留、進(jìn)食困難及飲水嗆咳等吞咽障礙癥狀出現(xiàn)；（3）語言功能正常；（4）住院時(shí)間≥30 d；（5）神志清醒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重意識(shí)障礙；（2）聽力、視力障礙；（3）精神疾病；（4）因其他病癥或藥物因素所致吞咽障礙；（5）惡性腫瘤；（6）合并嚴(yán)重性臟器功能疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各53例。對(duì)照組男30例，女23例；年齡60～79歲，平均（69.86±1.75）歲；病程1～7年，平均（4.55±1.16）年。試驗(yàn)組男29例，女24例；年齡61～90歲，平均（69.95±1.88）歲；病程1～8年，平均（4.60±1.13）年。兩組性別、年齡及病程對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。此研究滿足《赫爾辛基宣言》，本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)討論并批準(zhǔn)同意開展?；颊呋蚣覍僦獣匝芯?，已簽訂知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理：給予患者臥床休息，遵醫(yī)囑予以用藥干預(yù)，通過口頭、錄像、手機(jī)App給予健康教育，根據(jù)情況按需翻身，給予抬高床頭30°，手工或扣背杯拍背，根據(jù)評(píng)估情況采取刷牙3次/d或者用棉簽清潔牙齒，協(xié)助患者進(jìn)行體位訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練等直接性吞咽訓(xùn)練及空吞咽、咽部冷刺激等間接性吞咽訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組予以“吞咽操”康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，在院時(shí)和出院后均進(jìn)行，在院時(shí)手把手教導(dǎo)和反饋，出院后應(yīng)用智慧護(hù)理體系進(jìn)行人機(jī)交互的反饋教學(xué)，采用醫(yī)院的智慧護(hù)理體系的隨訪版塊進(jìn)行智慧護(hù)理的方式，患者和護(hù)士一對(duì)一的健康指導(dǎo)反饋，具體方法如下：指導(dǎo)患者取90°端坐體位，背部緊靠椅背，維持身心放松狀態(tài)，訓(xùn)練內(nèi)容包括：（1）頭頸部訓(xùn)練。指導(dǎo)患者頭部上下運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行抬頭、低頭交替運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行空吞咽動(dòng)作，再左、右交替轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，以此為一個(gè)訓(xùn)練回合。（2）肩部訓(xùn)練。協(xié)助患者雙手維持叉腰狀態(tài)，利用肩部力量進(jìn)行前后擺動(dòng)。（3）唇部訓(xùn)練。囑咐患者維持齜牙狀，并嘟起嘴唇，利用上下牙將嘴角緊咬后，分別朝雙側(cè)臉頰緩慢裂開，再緩慢放松牙齒恢復(fù)雙唇閉合狀態(tài)。（4）構(gòu)音訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者說“呀”，再咬緊牙齒后說“一”，并合攏嘴唇發(fā)出“唔”聲，各發(fā)音動(dòng)作維持連貫性與迅速性。發(fā)音完成后，囑咐患者緊閉雙唇并且維持鼓腮狀，于口腔中的空氣作用下迅速進(jìn)行左側(cè)、右側(cè)交替鼓腮動(dòng)作，以呼氣作為構(gòu)音訓(xùn)練的結(jié)束動(dòng)作。（5）呼吸功能鍛煉。指導(dǎo)患者深呼吸，于呼氣末時(shí)進(jìn)行空吞咽動(dòng)作，再將空氣迅速呼出。（6）舌體康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者外伸舌頭，舌尖朝著上下左右方向進(jìn)行運(yùn)動(dòng)后，再卷舌，放松并恢復(fù)嘴唇閉合狀態(tài)，用舌體分別定期雙側(cè)頰部，進(jìn)行鼓出運(yùn)動(dòng)，并重復(fù)發(fā)出“八”“達(dá)”“拉”及“噶”音?！巴萄什佟笨祻?fù)護(hù)理訓(xùn)練時(shí)間≤10 min/次，5次/d。兩組護(hù)理時(shí)間均為4周。對(duì)照組采取電話微信聯(lián)系溝通，試驗(yàn)組采取智慧護(hù)理隨訪版塊的人機(jī)交互模式進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）吞咽功能。護(hù)理前、護(hù)理4周后，分別評(píng)定兩組吞咽功能，以洼田飲水試驗(yàn)及吞咽功能量表（GUSS）進(jìn)行。洼田飲水試驗(yàn)于坐立體位進(jìn)行，給予患者飲用溫水30 ml，對(duì)其飲水時(shí)間進(jìn)行記錄，并觀察其是否存在嗆咳，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為，1分：無嗆咳，5 s內(nèi)一次性順利飲水并咽下；2分：無嗆咳，5 s內(nèi)分服2次將溫水飲完并咽下；3分：一次性順利飲水并咽下，但有嗆咳情況發(fā)生；4分：分服2次將溫水飲完并咽下，有嗆咳情況發(fā)生；5分：咽水時(shí)嗆咳情況頻繁出現(xiàn)，無法順利將水咽完[5]。GUSS表包括2個(gè)評(píng)估項(xiàng)目：直接吞咽試驗(yàn)及間接吞咽試驗(yàn)，量表總分是20分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為，≤9分：嚴(yán)重吞咽障礙；10～14分：中度吞咽障礙；15～19分：輕度吞咽障礙；20分：無吞咽障礙[6]。（2）神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能。護(hù)理前、護(hù)理4周后，分別評(píng)定兩組神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能。神經(jīng)功能以神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）進(jìn)行評(píng)估，包括11個(gè)項(xiàng)目，量表總分0～42分，得分越低，神經(jīng)功能的恢復(fù)水平越高[7]。運(yùn)動(dòng)功能以Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，包括25個(gè)條目，量表總分0～100分，得分越低，運(yùn)動(dòng)功能水平越差[8]。（3）生活質(zhì)量。護(hù)理前、護(hù)理4周后，分別評(píng)定兩組生活質(zhì)量，以吞咽障礙生活質(zhì)量量表（SWAI-QOL）進(jìn)行，包括11個(gè)評(píng)分項(xiàng)，有44個(gè)條目，各條目1～5分，量表總分44～220分，得分越低，生活質(zhì)量越差[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS 20.0，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能

兩組護(hù)理前洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分及GUSS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理4周后，兩組吞咽功能均有效改善，且試驗(yàn)組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比對(duì)照組低，GUSS評(píng)分比對(duì)照組高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能對(duì)比[分，（±s）]

表1 兩組吞咽功能對(duì)比[分，（±s）]

組別 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分GUSS評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理4周后 t值 P值 護(hù)理前 護(hù)理4周后 t值 P值對(duì)照組（n=53） 4.20±0.39 2.01±0.51 24.833 ＜0.001 13.13±2.86 15.66±2.43 4.908 ＜0.001試驗(yàn)組（n=53） 4.22±0.40 1.52±0.47 31.849 ＜0.001 13.10±2.79 17.31±2.57 8.080 ＜0.001 t值 0.261 5.144 0.055 3.396 P值 0.795 ＜0.001 0.957 0.001

2.2 神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能

兩組護(hù)理前NIHSS及Fugl-Meyer評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理4周后，兩組神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能均有效改善，且試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分比對(duì)照組低，而Fugl-Meyer評(píng)分比對(duì)照組高（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比[分，（±s）]

表2 兩組神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比[分，（±s）]

組別 NIHSS評(píng)分Fugl-Meyer評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理4周后 t值 P值 護(hù)理前 護(hù)理4周后 t值 P值對(duì)照組（n=53） 12.27±1.95 8.33±1.41 11.920 ＜0.001 32.29±4.19 41.77±5.93 9.505 ＜0.001試驗(yàn)組（n=53） 12.30±1.91 6.66±1.21 18.160 ＜0.001 32.31±4.20 49.49±6.66 15.885 ＜0.001 t值 0.080 6.543 0.025 6.303 P值 0.936 ＜0.001 0.980 ＜0.001

2.3 生活質(zhì)量

兩組護(hù)理前SWAI-QOL評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理4周后，兩組生活質(zhì)量均有效提升，且試驗(yàn)組SWAI-QOL評(píng)分比對(duì)照組高（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組SWAI-QOL評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表3 兩組SWAI-QOL評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

組別 護(hù)理前 護(hù)理4周后 t值 P值對(duì)照組（n=53） 99.89±16.79 147.96±21.22 12.933 ＜0.001試驗(yàn)組（n=53） 100.02±16.85 178.86±23.28 19.972 ＜0.001 t值 0.040 7.141 P值 0.968 ＜0.001

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)一步發(fā)展與醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，人口老齡化進(jìn)程加快，老年癡呆發(fā)生率逐年增加[10]。受病情影響，阿爾茨海默病輕度癡呆患者的精神行為出現(xiàn)異常，神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能也不同程度降低，易并發(fā)吞咽障礙，累及患者泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)等，致使其自理能力逐漸喪失，生活質(zhì)量明顯降低[11]。研究表明，加強(qiáng)對(duì)阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理，通過改善其吞咽功能、神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)于提升患者生活質(zhì)量與預(yù)后水平具有積極意義[12]。

阿爾茨海默病輕度癡呆的身體功能逐漸老化，口腔傳送及吞咽反射時(shí)間明顯延長(zhǎng)，喉部的上升幅度、舌頭力度均降低，同時(shí)上食管括約肌的張力水平也降低，出現(xiàn)吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加，且易引起誤吸，不利于患者病情轉(zhuǎn)歸[13]。“吞咽操”符合老年患者的生理特征，通過加強(qiáng)頭頸部、肩部、唇部、構(gòu)音、呼吸功能及舌體訓(xùn)練，改善各部位肌肉的松弛度及收縮性，使其恢復(fù)同步協(xié)調(diào)狀態(tài)[14]。此次將“吞咽操”康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練應(yīng)用于阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組護(hù)理4周后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比對(duì)照組低，而GUSS評(píng)分比對(duì)照組高，同時(shí)NIHSS評(píng)分也比對(duì)照組低，而Fugl-Meyer評(píng)分比對(duì)照組高（P＜0.05），提示“吞咽操”康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練有助于改善阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者的吞咽功能、神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能。

“吞咽操”的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)象為阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者的吞咽肌群，包括頭頸部訓(xùn)練、肩部訓(xùn)練、唇部訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練、呼吸功能鍛煉及舌體康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容，通過對(duì)咽喉部、口腔中的各個(gè)組成肌肉展開康復(fù)運(yùn)動(dòng)，使患者呼吸的控制能力、呼吸肌的工作效率均得到改善，使其吞咽動(dòng)作、呼吸活動(dòng)維持協(xié)調(diào)性的同時(shí)，增強(qiáng)患者口腔的運(yùn)動(dòng)能力，改善口周肌肉組織閉合功能，使軟腭恢復(fù)正?；顒?dòng)狀態(tài)，并對(duì)食管、咽喉部產(chǎn)生按摩作用，促使其血液循環(huán)系統(tǒng)功能改善，使食管肌肉組織的緊張度得到充分調(diào)節(jié)，有助于改善患者吞咽功能，促使其病情緩解，緩解神經(jīng)功能慢性受損程度，在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的同時(shí)，有助于患者運(yùn)動(dòng)功能的進(jìn)一步提高[15]。此次研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組護(hù)理4周后SWAI-QOL評(píng)分比對(duì)照組高（P＜0.05），提示“吞咽操”康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練有助于提升阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。通過展開“吞咽操”康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練，改善咀嚼肌、口腔及舌部運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)吞咽反射靈敏性，加快阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者病情康復(fù)速度，緩解其經(jīng)濟(jì)、精神壓力，并迅速回歸正常的社會(huì)生活、家庭生活中，從而促使患者生活質(zhì)量的有效提升，試驗(yàn)組采取智慧護(hù)理的方式進(jìn)行出院后及居家患者的人機(jī)交互的學(xué)習(xí)反饋指導(dǎo)體系，使患者和護(hù)士之間的溝通可視化以及更加容易形成互動(dòng)機(jī)制，使對(duì)患者的指導(dǎo)隨時(shí)隨地進(jìn)行，從而利于患者康復(fù)。

綜上所述，阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者中“吞咽操”康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練的應(yīng)用效果顯著，有助于改善患者吞咽功能、神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能，并提升其生活質(zhì)量。但本次研究未做遠(yuǎn)期隨訪，且納入病例數(shù)及觀察指標(biāo)較少，易受主觀因素的影響，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。因此尚需展開進(jìn)一步分析，進(jìn)行大規(guī)模、多中心研究，克服不利因素，完善研究過程，以客觀評(píng)價(jià)阿爾茨海默病輕度癡呆伴吞咽障礙患者中“吞咽操”康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練的應(yīng)用價(jià)值。