吳月萍 姚清山

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的免疫性疾病，而滑膜炎是RA主要病理表現(xiàn)之一。血小板除了具有凝血和止血功能，還參與了RA的炎癥和免疫反應(yīng)[1]。研究發(fā)現(xiàn)血小板參數(shù)隨著RA病情活動度的變化而變化。RA在中醫(yī)歸屬于“痹病”范疇，主要可分為濕熱痹阻證、風(fēng)濕熱證、寒濕痹阻證、肝腎不足證、氣血虧虛證等證型，其中濕熱痹阻證是RA活動期的關(guān)鍵證型，疾病活動度和炎癥程度最高，更容易出現(xiàn)免疫炎癥反應(yīng)[2]。目前關(guān)于RA與血小板參數(shù)關(guān)系的報道很多，但關(guān)于濕熱痹阻證RA與血小板參數(shù)關(guān)系的研究較少，故本研究選取濕熱痹阻證RA為觀察對象，旨在觀察血小板參數(shù)在濕熱痹阻證RA炎癥過程中的表現(xiàn)，并分析其相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2021年10月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院風(fēng)濕病科住院濕熱痹阻證RA患者60例作為RA組。選取60例同時期于本院健康體檢者作為健康組。納入標準：（1）RA組參照2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟修訂的RA分類標準，確診RA患者[3]；（2）RA組參考RA病證結(jié)合診療指南進行診斷，符合濕熱痹阻證RA[4]。排除標準：（1）并發(fā)有嚴重的肺、肝功能不全；（2）并發(fā)惡性腫瘤、急性感染、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病。RA組男17例，女43例；平均年齡（57.30±12.72）歲。健康組男28例，女32例；平均年齡（53.27±11.79）歲。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有受試對象分別取靜脈血，進行血常規(guī)、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）檢測，收集血小板計數(shù)（platelet count，PLT）、血小板壓積（platelet thrombocytocrit，PCT）、血小板平均體積（mean platelet volume，MPV）、血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW）、大血小板比率（platelet-large cell ratio，P-LCR）參數(shù)，進行 DAS28-ESR評 分，DAS28-ESR=0.56×SQRT（TJC28）+0.28×SQRT（SJC28）+0.70×ln（ESR）+0.014×VAS，可將RA患者分為緩解期（DAS28評分≤2.6分）和活動期（DAS28評分＞2.6分）[5]。

1.3 觀察指標

比較兩組血小板參數(shù)及DAS28-ESR評分，分析DAS28-ESR評分與PLT、MPV、PCT、PDW及P-LCR的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，血小板參數(shù)與DAS28-ESR評分采用線性相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血小板參數(shù)、DAS28-ESR評分比較

RA組PLT、PCT均高于健康組，MPV、PDW、P-LCR均低于健康組，RA組DAS28-ESR評分高于（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組血小板參數(shù)、DAS28-ESR評分比較（±s）

表1 兩組血小板參數(shù)、DAS28-ESR評分比較（±s）

組別 PLT（×109/L） MPV（fl） PCT（%） PDW（fl） P-LCR（%） DAS28-ESR評分（分）RA組（n=60） 319.70±92.05 9.44±0.87 0.29±0.09 10.30±2.07 20.13±6.28 6.38±1.29健康組（n=60） 254.19±63.74 10.14±0.89 0.26±0.06 11.57±1.91 25.73±0.89 1.67±0.53 t值 4.533 -4.336 2.526 -3.498 -4.644 26.200 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.013 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血小板參數(shù)與DAS28-ESR評分相關(guān)性

DAS28-ESR評分與PLT、PCT均呈正相關(guān)，DAS28-ESR評分與MPV、P-LCR均呈負相關(guān)（P＜0.05），見表 2。

表2 血小板參數(shù)與DAS28-ESR評分相關(guān)性

3 討論

RA是累及多器官、多系統(tǒng)的慢性免疫性疾病，關(guān)節(jié)炎是其中最突出的臨床表現(xiàn)，關(guān)節(jié)、滑膜炎癥反應(yīng)是RA的主要病理表現(xiàn)之一。濕熱痹阻證是RA主要的中醫(yī)證型，疾病活動度和炎癥程度最高[2]。血小板不僅具有凝血及止血的功能，而且在RA免疫炎癥過程中發(fā)揮重要作用[1]。臨床中常用PLT、PCT、MPV、PDW、P-LCR表現(xiàn)血小板功能。

本研究結(jié)果顯示RA組PLT、PCT均高于健康組，MPV、PDW、P-LCR均低于健康組（P＜0.05），且PLT、PCT與DAS28-ESR評分均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r值分別為0.824、0.695，與MPV、P-LCR與DAS28-ESR評分均呈負相關(guān)，r值分別為-0.262、-0.293。結(jié)果與祁軍等[6]及蘭敏等[7]的研究結(jié)果一致?；ぱ资荝A的主要病理表現(xiàn)之一，外界的刺激使得RA患者關(guān)節(jié)滑膜中的巨噬細胞、血管內(nèi)皮細胞等活化，相互作用，從而產(chǎn)生TNF-α、IL-6、VEGF、GM-CSF等炎癥因子，炎癥因子促進骨髓中巨核細胞的增殖和成熟，從而促進血小板的生成[8-9]。濕熱痹阻證是RA疾病活動度和炎癥程度最高的證型，通過研究發(fā)現(xiàn)RA濕熱痹阻證體內(nèi)TNF-α、IL-6顯著升高[10]。故RA濕熱痹阻證患者體內(nèi)血小板較健康人高，此外血漿中的炎癥介質(zhì)能刺激大量的血小板活化因子，活化血小板功能，活化的血小板通過形成血小板微粒、釋放炎癥因子等途徑引起免疫炎癥反應(yīng)，從而促進炎癥的進一步發(fā)生發(fā)展[11]。有學(xué)者在RA患者的關(guān)節(jié)滑液中檢測到了大量的血小板微粒，提示RA滑膜炎發(fā)生發(fā)展中血小板發(fā)揮了作用[12]。另外也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)血小板及滑膜成纖維細胞利用環(huán)氧化酶-1產(chǎn)生前列環(huán)素，參與滑膜炎發(fā)生過程[13]。以上結(jié)果均提示血小板參與了RA關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)生發(fā)展過程。濕熱痹阻證RA患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)與血小板的生成、活化相互促進，所以在臨床中對于病情活動的濕熱痹阻證RA患者是否應(yīng)該采取抗血小板治療，這有待進一步臨床研究。PLT、PCT是評估濕熱痹阻證RA患者病情活動的客觀指標，在臨床中動態(tài)復(fù)查血小板參數(shù)可以評估病情及療效。

本研究還發(fā)現(xiàn)濕熱痹阻證RADAS28-ESR評分與MPV、P-LCR均呈負相關(guān)，與PDW無明顯相關(guān)性，這一結(jié)論與高柳冰等[14]研究結(jié)果一致。本研究中二者雖存在相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)不高，考慮與所收集病例數(shù)較少有關(guān)，考慮后期可擴大樣本量。MPV指血液中血小板的平均體積，主要提示骨髓巨核細胞增生、代謝和血小板生成情況，也與血小板的壽命、超微結(jié)構(gòu)、酶活性及功能狀態(tài)相關(guān)；PDW反映血小板體積差異程度；而P-LCR是反映骨髓新近釋放的大血小板數(shù)量的一個指標，也可反映血小板體積大小。血液中體積較大的血小板反應(yīng)性及聚集性更強，具有較多顆粒，RA活動期間免疫炎癥可損傷血小板胞質(zhì)結(jié)構(gòu)，引起胞內(nèi)顆粒減少，消耗大量的大血小板，導(dǎo)致血小板體積下降[15]。本研究發(fā)現(xiàn)RA濕熱痹阻證DAS28-ESR評分越高，血小板體積參數(shù)越低，二者呈負相關(guān)，故血小板體積參數(shù)的變化可在一定程度上反映出RA病情的活動度，所以在臨床診療過程中可綜合血小板體積參數(shù)評估RA患者病情活動度，以指導(dǎo)臨床。

血小板是RA發(fā)病過程中的重要環(huán)節(jié)。本研究探討了濕熱痹阻證RA與血小板參數(shù)的相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)PLT、PCT參數(shù)隨著病情活動而升高，而MPV、P-LCR隨著疾病活動度升高而下降，提示在臨床中評估RA病情的活動情況除了觀察患者的關(guān)節(jié)腫脹數(shù)目、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)目、患者的自我評分，檢測血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、凝血等常見的指標之外，還應(yīng)該動態(tài)監(jiān)測血小板參數(shù)，綜合以上因素，血小板參數(shù)可以全面評估RA的疾病活動度，從而指導(dǎo)臨床治療方案的調(diào)整，為臨床提供參考。作為RA的主要臨床表征，血小板成為RA疾病活動度的評估手段已逐漸成為共識[16]。