王小林

頻繁短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是引發(fā)腦卒中的主要危險(xiǎn)因素，且臨床發(fā)現(xiàn)，TIA患者6個月內(nèi)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)為15%～35%，是造成頻繁TIA患者神經(jīng)功能缺損的主要因素[1]。臨床針對TIA患者的治療原則為在早期采用相關(guān)儀器進(jìn)行篩查，確定TIA患者屬于頻繁發(fā)作類型后及時給予干預(yù)治療，從而可達(dá)到降低缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，因此尋找一種準(zhǔn)確度和敏感度高的診斷方法顯得尤為重要[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler ultrasound，TCD）用于診斷急性腦血流異常的敏感度較高，可通過TCD直接觀察到患者動脈血流動力學(xué)的情況[3-4]。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早期TIA患者行TCD檢查對異常血流信號的檢出率高達(dá)80%左右，且檢出CRV異常率最高[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦血管儲備功能（CRV）可有效評估TIA患者腦小血管的代償能力和缺血缺氧的損傷程度[6-7]，因此臨床研究者推測CRV預(yù)測TIA繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)也應(yīng)具有較好評估價值[8]。但目前尚未見中國國內(nèi)臨床研究進(jìn)行報(bào)道。筆者主要探討CRV結(jié)合CO2對頻繁TIA患者繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2020年6月在桐城市人民醫(yī)院確診頻繁TIA發(fā)作患者共86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合頻繁TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)MRI和腦CT確診；（2）發(fā)作次數(shù)≥2次/月，每次發(fā)作時間最長不超過24 h；（3）無明顯腦血管畸形、腦外傷；（4）順利完成CRV評估試驗(yàn)和隨訪；（5）臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心源性腦栓塞、腦腫瘤；（2）嚴(yán)重肝腎功能障礙，凝血功能異常；（3）未能按醫(yī)囑規(guī)律用藥，自行更改藥物方案或終止治療。年齡48～75歲，平均（56.8±7.7）歲；發(fā)病時間2～10個月，平均（6.1±4.3）個月；發(fā)作次數(shù)2～5次/月，平均（2.8±0.6）次/月。隨訪1年，方式為電話、患者到門診復(fù)診時進(jìn)行記錄腦卒中繼發(fā)的事件，并根據(jù)繼發(fā)腦卒中發(fā)生情況分為兩組，卒中組（隨訪期間發(fā)生腦卒中，24例）、無卒中組（隨訪期間未發(fā)生腦卒中，62例），兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。所有研究對象均簽署書面知情同意書，此研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

表1 兩組臨床基本資料比較

表1（續(xù)）

1.2 方法

綜合治療：根據(jù)國外2018年TIA治療指南推薦的治療方案予以藥物治療[9]，主要包括：腸溶性阿司匹林片（大同市利群藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H14020485，規(guī)格：50 mg/片）2片 /次，1次/d，阿托伐他汀鈣片（中國山德士制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150080，規(guī)格：10 mg/片）每晚2片，氨氯地平緩釋片（湖北省益康制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20113545，規(guī)格：10 mg/片）或硝苯地平（遼寧良心德峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021082，規(guī)格：10 mg/片），治療 14 d。同時給予調(diào)整和制定飲食計(jì)劃等方案。

超聲檢測：取患者仰臥位，采用TCD德國DWL公司生產(chǎn)的儀器進(jìn)行監(jiān)測，探頭頻率為2～4 MHz，將兩個深度監(jiān)測探頭與專用固定架上進(jìn)行固定，于患者雙顳窗下進(jìn)行入監(jiān)測；對可疑靶血管采用顱腦CT進(jìn)行監(jiān)測，同時準(zhǔn)備呼吸面罩、氣體導(dǎo)管、5% CO2與95% O2混合氣體鋼瓶和麻醉呼吸氣囊等；觀察患者的雙側(cè)腦血管血流速度曲線是否已經(jīng)平穩(wěn)，待平穩(wěn)后告知患者經(jīng)氣囊面罩呼入1 min的混合氣體，同時對血流速度進(jìn)行測量[10]。采用TCD儀器自帶軟件對入選者的腦動脈平均血流量（MCV）和血流灌注指數(shù)（PI）進(jìn)行檢測。觀察頻繁TIA發(fā)作患者治療前后MCV、CRV與PI水平的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用多元Logistic回歸分析臨床指標(biāo)與隨訪1年患者繼發(fā)腦卒中相關(guān)的危險(xiǎn)因素。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評估差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素指標(biāo)，預(yù)測患者繼發(fā)腦卒中的評估價值。以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CRV、PI和MCV的比較

治療后兩組CRV和MCV均較治療前增加，PI降低；但兩組PI降低值和MCV增加值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；卒中組CRV增加值比無卒中組明顯低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CRV、PI和MCV比較（±s）

表2 兩組CRV、PI和MCV比較（±s）

組別 CRV（%）PI MCV（cm/s）治療前 治療后 增加值 治療前 治療后 降低值 治療前 治療后 增加值卒中組（n=24） 22.3±4.5 39.8±6.8 17.3±3.9 0.88±0.23 0.49±0.14 0.37±0.09 15.5±3.2 26.8±5.7 10.9±3.6無卒中組（n=62） 22.5±4.7 45.7±7.3 23.0±4.4 0.86±0.21 0.47±0.12 0.38±0.08 15.6±3.4 27.7±6.3 11.4±3.9 t值 0.303 15.632 8.639 0.123 0.202 0.263 0.185 0.265 0.298 P值 0.685 0.000 0.000 0.869 0.786 0.722 0.803 0.698 0.632

2.2 頻繁TIA發(fā)作患者繼發(fā)腦卒中的影響因素

以隨訪1年患者繼發(fā)腦卒中情況為因變量，將年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、發(fā)作次數(shù)、發(fā)病時間、總膽固醇、低密度脂蛋白、靶血管位置、CRV增加值、PI降低值、MCV增加值為自變量，應(yīng)用全模型多元Logistic回歸分析方法進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示CRV增加值為隨訪1年患者繼發(fā)腦卒中的保護(hù)因素（OR=0.208，P=0.010），見表3。

表3 頻繁TIA發(fā)作患者繼發(fā)腦卒中的影響因素Logistic回歸分析

2.3 CRV預(yù)測繼發(fā)腦卒中的價值

以CRV增加值作為繼發(fā)腦卒中的預(yù)測指標(biāo)納入ROC得出，準(zhǔn)確度為84.6%，敏感度87.6%，特異度75.3%，臨界值19.6%，見圖1。

圖1 CRV增加值預(yù)測繼發(fā)腦卒中的ROC分析

3 討論

臨床統(tǒng)計(jì)顯示，頻發(fā)TIA患者在1年內(nèi)繼發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為27.9%，因此早期應(yīng)及時給予相關(guān)篩查手段，從而降低發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，同時還可降低對患者生存預(yù)后的影響[8]。目前臨床中評價TIA是否存在頻發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的方法包括血清生化水平、MRI和頸動脈彩超等方法。然而這些臨床方法均缺乏較好的敏感度，尤其對于預(yù)測繼發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏較好的準(zhǔn)確性[9-11]。因此探討尋找對頻發(fā)TIA患者敏感度和準(zhǔn)確性均較好的方法已成為臨床研究熱點(diǎn)之一。TIA與腦卒中發(fā)生后可導(dǎo)致患者頸動脈血管功能出現(xiàn)異常，從而造成CRV水平降低[12]，因此臨床根據(jù)CRV的檢測結(jié)果進(jìn)行評價TIA患者是否存在發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果較為可靠。目前臨床中多使用TCD聯(lián)合CRV進(jìn)行檢測TIA患者是否伴腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，兩者聯(lián)合診斷操作簡單，且準(zhǔn)確性高，因此已被廣泛用于臨床中。本文頻繁TIA患者通過TCD聯(lián)合CO2測定CRV，觀察CRV對預(yù)測TIA患者繼發(fā)腦卒中的臨床應(yīng)用價值。

研究以隨訪1年是否發(fā)生腦卒中為依據(jù)分為卒中組和非卒中組，兩組臨床基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)行規(guī)范治療后，頻繁TIA患者行TCD檢查各項(xiàng)指標(biāo)中僅CRV增加值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而其他指標(biāo)盡管存在變化，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)CRV值的增加對TIA患者的治療效果具有較高的敏感性，因此可用于臨床評估頻繁TIA患者是否可能繼發(fā)腦卒中的主要觀測指標(biāo)，結(jié)果與既往研究不一致。多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，CRV增加值是頻繁TIA患者發(fā)生腦卒中的主要保護(hù)因素，說明CR可有效預(yù)測TIA患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。ROC曲線評估CRV增加值預(yù)測頻繁TIA患者是否伴有繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)價值較高，同時發(fā)現(xiàn)評估準(zhǔn)確度和敏感度較高。

綜上所述，CRV降低與頻繁TIA發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，可作為預(yù)測腦卒中發(fā)生的重要定量指標(biāo)。然而本研究的樣本例數(shù)較少，隨訪時間較短，并且未能對CRV影響TIA發(fā)生及繼發(fā)腦卒中的內(nèi)在機(jī)制進(jìn)行深入研究，同時影響TIA和腦卒中發(fā)生的因素較多，這些問題需要在進(jìn)一步研究中進(jìn)行探討。