鄒志強(qiáng) 張春明 張永恒 白旭 劉鳳芹 楊伯家

肝硬化是臨床常見(jiàn)的一種慢性彌漫性肝病，以中老年人為主要發(fā)病群體，患者臨床表現(xiàn)為食欲下降、乏力、腹痛等癥狀，對(duì)患者健康安全造成極大威脅[1]。肝硬化患者因正常組織減少，影響凝血因子合成，進(jìn)而增加了出血風(fēng)險(xiǎn)性。肝硬化出血的發(fā)生，具有病情危重、病死率高的特點(diǎn)，因此，及時(shí)予以救治對(duì)挽救患者生命安全具有重要意義。輸血治療是肝硬化出血常用的治療手段，掌握肝硬化出血患者凝血狀態(tài)，并制定科學(xué)、合理的輸血方案是救治肝硬化出血患者的關(guān)鍵[2]。血栓彈力圖是監(jiān)測(cè)凝血的重要工具，具有快速、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，可以有效反映凝血狀態(tài)[3]。本次研究以130例肝硬化出血患者為例，探究在血栓彈力圖指導(dǎo)下進(jìn)行輸血治療的價(jià)值，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2020年2月-2022年1月枝江市人民醫(yī)院130例肝硬化出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢查確診為肝硬化[4]，且伴有出血癥狀，年齡≥24歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤；治療前1周應(yīng)用抗凝藥物治療；妊娠期；酸中毒[5]。將患者采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、研究組，各65例，兩組患者基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1?；颊邔?duì)研究知情同意，簽署同意書(shū)，倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 兩組患者基線資料比較

表1（續(xù)）

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組：予以常規(guī)輸血，即以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)INR超過(guò)1.8時(shí)，結(jié)合患者體重，輸入新鮮冰凍血漿，劑量為5 ml/kg；若患者血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L，輸入血小板，劑量為3個(gè)單位；若患者纖維蛋白原（FIB）水平低于0.8 g/L，輸入適當(dāng)冷沉淀治療。研究組：應(yīng)用血栓彈力圖指導(dǎo)進(jìn)行輸血治療，當(dāng)INR、反應(yīng)時(shí)間R值超過(guò)1.8、15 min時(shí)，給予新鮮冰凍血漿治療；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L，血栓最大幅度Ma值低于30 mm，輸入血小板治療；當(dāng)患者FIB水平、α角低于0.8 g/L、45°時(shí)，輸入冷沉淀治療。

1.2.2 檢測(cè)方法 應(yīng)用全自動(dòng)血液凝固分析儀（型號(hào)：CP2000型；廠家：積水醫(yī)療科技有限公司）對(duì)凝血象檢測(cè)，觀察的主要參數(shù)包括INR、FIB。應(yīng)用血栓彈力圖儀（型號(hào)：TEGTEG-5000；廠家：上海聚慕醫(yī)療器械有限公司）對(duì)血栓彈力指數(shù)測(cè)定，主要參數(shù)包括R值、K值、Ma值、α角。

1.2.3 標(biāo)準(zhǔn)范圍 各指標(biāo)正常范圍如下，（1）INR：0.8～1.5 ；（2）FIB：2～4 g/L；（3）R 值：5～10 min；（4）K 值：1～3 min；（5）α 角：53°～72°；（6）Ma：50～70 mm[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組凝血功能指標(biāo)、輸血成分治療量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及輸血反應(yīng)發(fā)生率，凝血功能指標(biāo)包括FIB、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT），輸血成分治療量包括新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀；輸血反應(yīng)包括發(fā)熱、皮疹、溶血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件工具為SPSS 27.0，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能指標(biāo)比較

兩組治療前FIB、APTT、PT、TT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后研究組FIB水平高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組APTT、PT、TT水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較（±s）

組別 FIB（g/L）APTT（s）TT（s）PT（s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=65） 1.22±0.17 2.96±0.44 48.81±8.82 37.34±7.38 23.76±5.16 18.68±4.44 18.11±4.16 14.39±3.36研究組（n=65） 1.21±0.14 3.25±0.61 48.78±8.79 34.26±6.13 23.69±5.22 16.87±4.28 18.13±4.09 12.77±3.24 t值 0.366 3.109 0.019 2.588 0.077 2.366 0.028 2.798 P值 0.715 0.002 0.985 0.011 0.939 0.019 0.978 0.006

2.2 兩組輸血成分比較

研究組新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀治療量均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組輸血成分比較（±s）

表3 兩組輸血成分比較（±s）

組別 新鮮冰凍血漿（U）血小板（×109/L）冷沉淀（U）對(duì)照組（n=65） 3.38±1.12 2.23±0.57 3.28±1.02研究組（n=65） 2.98±0.47 2.01±0.12 2.84±0.43 t值 2.655 3.045 3.205 P值 0.009 0.003 0.002

2.3 兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

研究組住院時(shí)間更短，住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組住院時(shí)間及費(fèi)用比較（±s）

表4 兩組住院時(shí)間及費(fèi)用比較（±s）

組別 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（萬(wàn)元）對(duì)照組（n=65） 10.46±2.11 6.37±1.17研究組（n=65） 9.37±2.08 5.79±1.14 t值 2.966 2.863 P值 0.004 0.005

2.4 兩組輸血反應(yīng)發(fā)生率

研究組輸血反應(yīng)發(fā)生發(fā)生率1.54%，低于對(duì)照組的10.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。所有反應(yīng)均為輕型，經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)正常。

表5 兩組輸血反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

肝硬化的發(fā)生，會(huì)降低血小板計(jì)數(shù)，進(jìn)而造成患者凝血功能障礙，導(dǎo)致出血的發(fā)生。肝硬化出血具有病情急、變化快的特點(diǎn)，給患者帶來(lái)極大危害，若不能及時(shí)控制出血癥狀，隨著病情進(jìn)展，則會(huì)威脅患者生命安全。相關(guān)研究指出，一旦發(fā)生肝硬化，其凝血功能障礙表現(xiàn)為延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間、減少血小板計(jì)數(shù)等，且患者凝血指標(biāo)、抗凝指標(biāo)均會(huì)造成程度不一的影響[7]。有學(xué)者指出，有效判斷患者凝血狀態(tài)，可以保證患者輸血的有效性，可控制病情進(jìn)展，提高救治有效率[8]。凝血功能指標(biāo)中，F(xiàn)IB是凝血過(guò)程的主要蛋白質(zhì)，可在凝血中由可溶性轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢扇苄?，通過(guò)測(cè)定纖維蛋白原，能掌握機(jī)體凝血狀態(tài)；APTT主要是對(duì)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)、凝血酶原水平反映；TT主要是對(duì)機(jī)體纖溶狀態(tài)予以反映；PT主要是對(duì)外源性凝血途徑予以反映，因此，通過(guò)對(duì)上述指標(biāo)水平測(cè)定，可有效掌握凝血功能狀態(tài)[9]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者促凝因子、抗凝因子均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，造過(guò)度凝血或無(wú)效凝血，凝血狀態(tài)不穩(wěn)定，因此，單純應(yīng)用凝血象很難對(duì)肝硬化凝血功能障礙、出血風(fēng)險(xiǎn)予以準(zhǔn)確評(píng)估[10]。基于此，選取更合理的監(jiān)測(cè)方法成為臨床研究的焦點(diǎn)問(wèn)題。

血栓彈力圖是對(duì)血液凝血?jiǎng)討B(tài)變化有效反映的分析儀，主要對(duì)凝血、纖溶構(gòu)成、血小板功能予以檢測(cè)，可診斷凝血功能障礙，為輸血成分予以指導(dǎo)，便于血液制品的合理應(yīng)用，是指導(dǎo)臨床輸血治療中血液制品、用量的重要參考依據(jù)[11]。血栓彈力圖的主要指標(biāo)包括反應(yīng)時(shí)間R值、凝固時(shí)間K值、血栓最大幅度Ma、血凝塊形成點(diǎn)至描述圖最大曲線弧度切線、水平線夾角α角。其中，R值表示凝血因子活性，R時(shí)間可因抗凝藥物的應(yīng)用或因缺乏凝血因子而延長(zhǎng)，因高凝狀態(tài)而縮短；K值反映血凝塊形成速率，當(dāng)應(yīng)用對(duì)纖維蛋白原、血小板功能的抗凝劑后，可導(dǎo)致K值延長(zhǎng)；Ma主要反映血小板聚集功能，如血凝塊的硬度、血凝塊形成穩(wěn)定性等；α角主要反映纖維蛋白原水平，與K值關(guān)系密切，且低凝狀態(tài)對(duì)其影響不大，因此，相比K值具有更全面性的特點(diǎn)[12]。以往臨床多采取評(píng)估INR值指導(dǎo)患者輸血，但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)不是糾正凝血障礙的可靠指標(biāo)，對(duì)其原因分析在于肝硬化出血患者，其INR、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)均呈異常狀態(tài)，上述指標(biāo)僅能對(duì)血塊形成能力評(píng)估，不能對(duì)抗凝狀態(tài)反應(yīng)，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確性欠理想，容易造成不必要的輸血，容易浪費(fèi)醫(yī)療資源。相關(guān)研究指出，血栓彈力圖可以通過(guò)對(duì)血塊凝固、纖維溶解予以準(zhǔn)確記錄，從而將凝血、纖溶全過(guò)程予以動(dòng)態(tài)反映，該監(jiān)測(cè)方法可以實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確掌握患者凝血功能情況，因此逐漸在臨床輸血治療中應(yīng)用[13]。凝血象用于臨床輸血治療的指導(dǎo)，僅能靜態(tài)分析，不能有效、動(dòng)態(tài)對(duì)整個(gè)凝血過(guò)程反映。相比凝血象，應(yīng)用血栓彈力圖監(jiān)測(cè)，敏感性更強(qiáng)，能動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可以更精準(zhǔn)地對(duì)肝硬化輸血情況進(jìn)行評(píng)估，便于指導(dǎo)臨床有效制定輸血方案[14]。

邱秋等[15]指出，肝硬化出血患者應(yīng)用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血治療，可減少血液制品用量，縮短出院時(shí)間，降低醫(yī)療成分，輸血反應(yīng)發(fā)生率低，證實(shí)了血栓彈力圖應(yīng)用的高效性。對(duì)本次研究結(jié)果分析，治療后，研究組FIB、APTT、PT、TT等凝血功能指標(biāo)水平改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），由此可見(jiàn)，經(jīng)血栓彈力圖指導(dǎo)輸血治療，患者凝血功能指標(biāo)改善更理想。研究組新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀治療量均低于對(duì)照組（P＜0.05），這一結(jié)果說(shuō)明輸血治療肝硬化出血采取血栓彈力圖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，可以合理用藥，能有效避免藥物的浪費(fèi)。與對(duì)照組比較，研究組住院時(shí)間更短、住院費(fèi)用更低（P＜0.05），由此可見(jiàn)，應(yīng)用血栓彈力圖指導(dǎo)輸血治療，可加快患者康復(fù)，降低醫(yī)療成本，能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究組輸血反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果表示，血栓彈力圖指導(dǎo)的開(kāi)展，能降低輸血治療導(dǎo)致的輸血反應(yīng)，治療安全性更高。本次研究因樣本量偏少，在研究方面存在一定局限性，今后研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大觀察樣本量進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，輸血治療肝硬化出血中應(yīng)用血栓彈力圖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)，成效確切，推廣價(jià)值大。