袁平西 賈洪濤

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，其發(fā)病率占惡性腫瘤2.50%左右，患者預(yù)后隨腫瘤分期進(jìn)展而惡化，對患者生活質(zhì)量和生存造成嚴(yán)重影響[1]。根治性全膀胱切除術(shù)是目前臨床治療膀胱癌的主要方式之一，臨床研究發(fā)現(xiàn)，與開放性根治術(shù)相比，腹腔鏡下根治術(shù)對患者機(jī)體損傷更小，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。原位回腸新膀胱術(shù)是根治性全膀胱切除的后續(xù)步驟，可有效恢復(fù)人體正常的排尿方式，降低根治性全膀胱切除對患者生活質(zhì)量的影響[3]。但目前臨床關(guān)于腹腔鏡下根治術(shù)聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌的相關(guān)機(jī)制尚未完全明確，基于此，本研究分別采用開放性和腹腔鏡下根治術(shù)聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)對膀胱癌患者進(jìn)行治療，分析其對患者的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取房縣中醫(yī)院和十堰市人民醫(yī)院泌尿外科2018年1月-2020年12月收治的80例膀胱癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[4]《膀胱癌患者診療指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移；均行原位回腸新膀胱術(shù)治療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；伴有尿道或前列腺手術(shù)史；隨訪資料丟失；合并嚴(yán)重器官功能障礙等。隨機(jī)將其分為對照組（40例）和觀察組（40例）。對照組體重指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2，平 均（21.14±1.09）kg/m2；男20例，女20例；TNM分期[5]：Ⅰ期17例，Ⅱ期23例；年齡41～63歲，平均（53.82±4.09）歲。觀察組 BMI 18～25 kg/m2，平均（21.34±1.11）kg/m2；男21例，女19例；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期22例；年齡41～63歲，平均（54.12±4.29）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得房縣中醫(yī)院和十堰市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情同意。

1.2 方法

對照組給予開放性根治術(shù)聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)治療?；颊哐雠P，全麻；先進(jìn)行開放性根治術(shù)：在下腹正中做一18 cm長的切口，分離膀胱周圍組織，離斷輸尿管、膀胱側(cè)韌帶后，再分離前列腺與直腸間隙，直至前列腺底部，再將兩側(cè)精囊分離，將膀胱頸韌帶與精囊尾部離斷；再將前列腺恥骨韌帶離斷、縫扎，切除膀胱、精囊、前列腺后（女性則分離膀胱周圍組織與直腸間隙，同時(shí)切除子宮卵巢附件），同時(shí)行盆腔淋巴清掃術(shù)；后進(jìn)行原位回腸新膀胱術(shù)：離斷出40 cm的回腸段，縱行剖開后折疊成“W”形，縫合成新膀胱，輸尿管遠(yuǎn)端修成斜口，置入雙J管，于新膀胱內(nèi)頂部雙側(cè)植入約1.5 cm，縫合前壁，并將其底部與尿道吻合，血管蒂用盆腔腹膜包裹，再將其隔離至腹膜外，術(shù)后常規(guī)置管引流、抗感染。

觀察組給予腹腔鏡下根治術(shù)聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)治療。術(shù)前操作與對照組一致；采用五點(diǎn)穿刺法進(jìn)針置入套管，后分離組織，暴露膀胱，后續(xù)操作與對照組一致；后進(jìn)行原位回腸新膀胱術(shù)：在下腹正中做一5 cm切口，回腸膀胱的制作與對照組一致，將其與尿道吻合后將回腸末端與乙狀結(jié)腸分別固定在骨盆入口的兩側(cè)，再將盆腔壁和新膀胱兩側(cè)的空隙進(jìn)行封閉，術(shù)后操作與對照組一致。

兩組術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間。（2）尿控率：術(shù)后3、6個(gè)月，對兩組白天和夜晚尿控情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，夜間尿控：每晚尿墊干燥或排尿不超過2次；日間尿控：每天僅使用1片尿墊，同時(shí)一周尿墊潮濕不超過2次。（3）尿流動力學(xué)：術(shù)后3個(gè)月，使用Nidoc 970A型尿動力學(xué)分析儀（成都維信電子科大新技術(shù)有限公司）對兩組最大尿流率、膀胱容積、充盈期膀胱壓力、排尿時(shí)最大膀胱壓、最大尿道壓、殘余尿量進(jìn)行測定。（4）并發(fā)癥：住院期間，對兩組并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括腸梗阻、切口感染、尿路感染、尿瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間（d）觀察組（n=40） 509.47±99.43 356.47±41.29 19.98±3.46 3.26±0.77對照組（n=40） 745.74±98.47 437.26±55.47 26.59±4.53 4.57±1.43 t值 12.292 8.506 7.334 5.101 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組尿控率比較

兩組術(shù)后3、6個(gè)月白天和夜間尿控率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月，觀察組、對照組白天尿控率分別為92.50%、82.50%，均顯著高于兩組夜間尿控率72.50%、60.00%（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組、對照組白天尿控率分別為97.50%、90.00%，均顯著高于兩組夜間尿控率77.50%、70.00%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組尿控率比較[例（%）]

2.3 兩組尿流動力學(xué)比較

術(shù)后3個(gè)月，兩組最大尿流率、膀胱容積、充盈期膀胱壓力、排尿時(shí)最大膀胱壓、最大尿道壓、殘余尿量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組尿流動力學(xué)比較（±s）

表3 兩組尿流動力學(xué)比較（±s）

組別 最大尿流率（ml/s）膀胱容積（ml）充盈期膀胱壓力（cmH2O）排尿時(shí)最大膀胱壓（cmH2O）最大尿道壓（cmH2O）殘余尿量（ml）觀察組（n=40） 13.67±2.52 447.54±69.12 35.48±4.78 46.49±3.67 59.36±3.70 34.43±7.66對照組（n=40） 13.45±3.46 439.67±59.54 36.74±5.16 47.15±4.43 58.85±4.78 35.64±7.35 t值 0.325 0.546 1.133 0.726 0.534 0.721 P值 0.746 0.587 0.261 0.470 0.595 0.473

2.4 兩組并發(fā)癥比較

住院期間，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

膀胱癌是臨床常見惡性腫瘤，大約15%的患者會發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療對改善患者預(yù)后具有重要意義[6]。開放性根治術(shù)聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)是臨床治療膀胱癌的傳統(tǒng)術(shù)式，其對患者造成的切口較大，手術(shù)時(shí)間較長，易增加患者術(shù)中出血量，同時(shí)由于膀胱所處位置特殊，手術(shù)位置較深，視野狹小，導(dǎo)致該手術(shù)操作較為困難，且術(shù)中止血和術(shù)后止血均較為困難，同時(shí)該手術(shù)不利于患者術(shù)后恢復(fù)[7]。

近年來，腹腔鏡技術(shù)在臨床應(yīng)用越來越廣泛，與開放性手術(shù)相比，其視野情況更好，對患者機(jī)體創(chuàng)傷更小，同時(shí)患者術(shù)后恢復(fù)更快[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對照組（P＜0.05），同時(shí)住院期間，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明腹腔鏡下根治術(shù)聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)可有減少膀胱癌患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，不增加并發(fā)癥，安全性良好。分析其原因可能在于，腹腔鏡下根治術(shù)可提供更加清晰的手術(shù)視野，從而使得患者術(shù)中靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)降低，且術(shù)中視野清晰可有效避免損傷患者膀胱周圍組織，進(jìn)而可有效降低患者術(shù)中出血量；此外，腹腔鏡下根治術(shù)手術(shù)切口更小，手術(shù)時(shí)間更短，進(jìn)而可有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[9-11]。

膀胱癌患者行根治術(shù)后尿動力學(xué)恢復(fù)的基礎(chǔ)在于患者膀胱、尿道周圍支配神經(jīng)及尿道括約肌的完整，腹腔鏡下根治術(shù)可為術(shù)者提供清晰的膀胱周圍組織結(jié)構(gòu)影像，有助于術(shù)者對患者膀胱周圍組織進(jìn)行更加精細(xì)的處理，避免損傷患者括約肌和重要神經(jīng)，而開放性根治術(shù)通過擴(kuò)張手術(shù)切口也能獲得良好的視野，避免對患者重要組織產(chǎn)生損傷，因此兩種方法等能有效保持尿道括約肌及周圍神經(jīng)等相關(guān)組織的完整性，可避免對患者術(shù)后尿控情況產(chǎn)生不良影響[12-13]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3、6個(gè)月白天和夜間尿控率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，術(shù)后3個(gè)月，兩組最大尿流率、膀胱容積、充盈期膀胱壓力、排尿時(shí)最大膀胱壓、最大尿道壓、殘余尿量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明腹腔鏡下根治術(shù)或開放性根治術(shù)聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)均可改善膀胱癌患者尿控情況和尿流動力學(xué)，得到此結(jié)果的原因可能與術(shù)者操作技能嫻熟和本研究納入的樣本量較少有關(guān)[14]。此外，兩組患者均進(jìn)行了原位回腸新膀胱術(shù)可能是導(dǎo)致兩組尿控率和尿流動力學(xué)均良好的主要原因[15]?；啬c屬于上消化道組織，將其作為新膀胱的原材料可降低輸尿管膀胱吻合后的張力，從而降低術(shù)后輸尿管狹窄和壞死的風(fēng)險(xiǎn)，此外，其作為新膀胱還表現(xiàn)出較高的順應(yīng)性，與尿道吻合簡單方便，可正常行使膀胱功能，進(jìn)而有效改善患者術(shù)后尿控情況和尿流動力學(xué)[16]。

綜上，與開放性根治術(shù)聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)相比，腹腔鏡下根治術(shù)聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)可有效減少患者術(shù)中出血量，縮短患者住院時(shí)間，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。