王貴賓 喬曉光 孫貴耀 曹雨 于海峰 鄭輝

臨床中肩關節(jié)脫位在四肢關節(jié)脫位并發(fā)率最高，常常合并肱骨大結節(jié)骨折、肩袖或神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥。其中肩關節(jié)脫位合并肱骨大結節(jié)撕脫骨折發(fā)生率為15%～30%，多為前脫位[1-3]。前些年臨床上對于此類患者臨床上多以保守治療為主，然而隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人民生活水平的提高，國內(nèi)外學者對肩關節(jié)損傷問題及其生物力學等問題的不斷研究，對選擇是否手術及保守治療有不同看法。為探究不同治療方案對于肩關節(jié)脫位合并肱骨大結節(jié)骨折的效果，對北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院骨科采用不同方案治療的148例患者進行回顧分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年9月-2020年9月本科148例肩關節(jié)脫位合并肱骨大結節(jié)骨折患者。納入標準：（1）病歷資料完整，性別不限，愿意配合隨訪；（2）年齡在18～62歲的同側肩關節(jié)脫位合并大結節(jié)撕脫骨折、傷后6～36 h內(nèi)入院；（3）急性新鮮骨折且未經(jīng)任何處理；（4）一般情況良好，可耐受手法復位、手術。排除標準：（1）合并嚴重基礎疾?。ㄈ鐑?nèi)分泌疾病、心腦血管病、肢體偏癱）等，基礎條件較差；（2）患有骨腫瘤、病理性骨折、肩周炎、肩關節(jié)骨性關節(jié)病、肩關節(jié)開放性損傷或開放骨折、合并同側肢體其他部位骨折；（3）拒絕配合治療。根據(jù)是否手術，分為A組（保守治療）、B組（手術治療）；其中A組40例，男25例，女15例；年齡18～65歲，平均（43.5±6.7）歲。B組108例，男58例，女50例；年齡18～63歲，平均（43.5±6.5）歲。A組根據(jù)復位方式的不同，分A1組（n=20）和A2組（n=20）。B組根據(jù)不同手術方式、固定大結節(jié)骨折斷端材料不同，分為B1組（n=36）、B2組（n=36）和B3組（n=36）。各組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者由同一組醫(yī)師診斷與治療。術前準備：入院后先給予患者肩關節(jié)脫位復位，所有患者常規(guī)行患側肩關節(jié)正側位X線片、肩關節(jié)骨三維重建CT檢查。

A組（保守治療）：即行手法復位后給予穩(wěn)定外固定。A1組（單純手法復位），患者在床邊采用牽引推拿復位或Hippocrats法、零度位牽引法復位[4]。A2組（麻醉下復位），患者在手術室靜脈全麻下給予牽引推拿。糾正脫位后，將患肢予三角巾懸吊或外展架固定。復查肩關節(jié)X線片或肩關節(jié)CT。

B組（手術治療）：B1組（粗不可吸收絲線組），患者仰臥位，患肢外展、墊高，臂叢麻醉或全麻下，采用肩前外側經(jīng)三角肌入路，以肱骨大結節(jié)體表投影為中心，取縱行切口長約5 cm（保持肩峰下5 cm以內(nèi)以保護腋神經(jīng)），逐層切開，于三角肌上1/3鈍性分離三角肌，暴露肱骨大結節(jié)骨折斷端，將骨折復位滿意后，克氏針鉆孔，用7號絲線縫合固定骨折斷端于骨-肌腱聯(lián)合處，根據(jù)情況必要時加用雙排絲線加強固定。B2組（空心螺釘組），麻醉、體位、手術切口入路均同B1組，暴露骨折斷端時注意保護周圍軟組織，切忌過度分離，予骨折復位滿意后，以克氏針臨時固定骨折斷端，選擇合適空心螺釘2～3枚固定，必要時加用墊片增加穩(wěn)定性，螺釘植入時有可能導致骨塊的進一步粉碎，動作一定要輕柔，螺釘長度要達到對側軟骨下骨。B3組（解剖鋼板組），麻醉、體位均同B1組。取肩關節(jié)前側切口，起于喙突沿三角肌胸大肌間溝做長約10 cm切口，逐層切開，沿三角肌胸大肌間溝鈍性分離，向外側牽拉三角肌，向內(nèi)側牽拉頭靜脈和胸大肌，分離肩胛下肌，顯露肱骨大結節(jié)骨折斷端，在分離過程中盡量減少軟組織的剝離，注意保護頭靜脈、腋神經(jīng)。在C型臂透視下骨折斷端復位滿意后，予克氏針臨時固定骨折斷端，放置合適大小的肱骨近端解剖型鋼板，根據(jù)具體情況行皮質骨螺釘及松質骨螺釘固定鋼板。檢查骨折復位及內(nèi)固定滿意后，拔除克氏針，沖洗創(chuàng)口，徹底止血，根據(jù)術中情況如肩袖有損傷予以修補，逐層縫合傷口。

功能康復：A組患者，行肩關節(jié)復位后三角巾或前臂吊帶固定期間，確保活動腕部及各手指，4周左右復查肩關節(jié)X線片或CT，開始囑患者附胸位行鐘擺樣活動，被動練習內(nèi)收、外展、前屈。6周左右去除外固定，行患肢主動活動，8周左右根據(jù)復查X線或CT結果囑患者主動部分負重活動。B組患者，術后第1天開始腕部及手部主動活動，2周左右在醫(yī)生指導下主動活動肩關節(jié)，3周左右可做內(nèi)收、外展、外旋、后伸的各個方向部分抗阻力功能鍛煉，4周左右根據(jù)復查X線或CT結果可指導患者行適當?shù)淖灾鞴δ苠憻挕?/p>

對于上述所有患者，追蹤隨訪18～36個月，同時在門診復查進行X線或CT檢查，分別做好記錄，定期指導患者行功能康復訓練。

1.3 觀察指標及評價標準

評價術前及術后1周疼痛程度，術前和術后3個月肩關節(jié)功能恢復情況及臨床療效。（1）疼痛采用疼痛數(shù)字評價量表（NRS），分值越高則表示疼痛越嚴重[5]。（2）肩關節(jié)功能采用Neer肩關節(jié)功能評分量表?？偡譃?00分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差[6]。（3）采用Constant-Murley肩關節(jié)評分對兩組患者進行評價，該量表包含關節(jié)活動度、疼痛、肌力和日常生活4個維度，其中關節(jié)活動度包含關節(jié)內(nèi)收、外展、后伸、前屈4項，總分40分，分數(shù)越高關節(jié)活動度越好；疼痛總分15分，分數(shù)越低疼痛越嚴重；肌力總分25分，分數(shù)越高肌力越好；日常生活總分20分，分數(shù)越高越好，總分100分，分數(shù)越高生活能力越好[7]。（4）對所有患者跟蹤隨訪18～36個月，評價臨床后期療效。根據(jù)NRS、Neer及Constant-Murley制定肩關節(jié)綜合評分評定臨床療效，包括疼痛（35分）、功能（30分）、活動度（25分）、解剖復位（10分）4個維度，總分為100分，90～100分為優(yōu)秀（患者疼痛消失、肩部功能及活動度恢復正常、對位和對線完全良好），70～89分為良好（患者疼痛基本消失、肩部功能及活動度有所改善、對位和對線完全良好），50～69分為尚可（患者肩部功能及活動度有所改善但活動時仍有疼痛、對線良好，對位達1/2之一以上），＜50分為較差（患者仍有疼痛且肩部功能及活動度無改善、未達到解剖復位）。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 24.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用（±s），組間比較行t/F檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛、肩關節(jié)功能評分、Constant-Murley評分對比

術后1周，A、B組患者的NRS評分較術前均下降，Neer評分和Constant-Murley評分較術前均上升（P＜0.05）；術后1周，A、B組NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B組患者術后3個月Neer、術后18個月Constant-Murley評分顯著高于A 組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組疼痛、肩關節(jié)功能評分、Constant-Murley評分對比[分，（±s）]

表1 兩組疼痛、肩關節(jié)功能評分、Constant-Murley評分對比[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 NRS評分Neer評分Constant-Murley評分術前 術后1周 術前 術后3個月 術前 術后18個月A 組（n=40） 5.43±1.02 1.60±0.32* 56.40±7.83 74.27±10.21* 50.65±6.27 78.40±11.83*B 組（n=108） 5.86±1.34 1.47±0.57* 53.30±6.37 84.12±11.68* 48.40±7.83 87.23±12.17*t值 0.723 1.363 0.481 3.725 0.382 4.238 P值 0.526 0.175 0.571 ＜0.01 5.78 ＜0.01

2.2 A1、A2組及 B1、B2、B3組肩關節(jié)功能評分、Constant-Murley評分對比

A1組術后3個月Neer評分、術后18個月Constant-Murley評分低于A2組（P＜0.05），見表2。B1組術后3個月Neer評分、術后18個月Constant-Murley 評分低于 B2、B3組（P＜0.05），B2、B3組患者評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 A1、A2組Neer、Constant-Murley評分對比[分，（±s）]

表2 A1、A2組Neer、Constant-Murley評分對比[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 Neer評分Constant-Murley 評分術前 術后3個月 術前 術后18個月A1組（n=20） 55.50±8.72 73.36±9.32* 51.73±5.36 77.29±10.94*A2組（n=20） 57.30±6.94 79.18±9.10* 49.52±7.08 84.51±10.71*t值 0.722 1.998 1.113 2.021 P值 0.470 0.046 0.266 0.043

表3 B1、B2、B3組Neer、Constant-Murley評分對比[分，（±s）]

表3 B1、B2、B3組Neer、Constant-Murley評分對比[分，（±s）]

*與B1組同時間比較，P＜0.05；#與B2組同時間比較，P＞0.05。

組別 Neer評分Constant-Murley 評分術前 術后3個月 術前 術后18個月B1組（n=36） 51.10±7.15 80.12±8.47 47.70±6.71 81.20±9.15 B2組（n=36） 53.67±7.19 85.08±11.59* 47.38±7.04 87.93±9.14*B3組（n=36） 55.23±7.76 85.16±8.98*# 51.11±9.63 89.46±10.21*#F值 2.881 3.140 2.464 7.681 P值 0.061 0.047 0.090 0.001

2.3 A1、A2 組及 B1、B2、B3 組臨床療效對比

A1組優(yōu)良率低于A2組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 4。B1組優(yōu)良率低于 B2、B3組（P＜0.05），B2、B3組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。A組優(yōu)良率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表4 A1、A2組臨床療效對比

表5 B1、B2、B3組臨床療效對比

表6 A、B組臨床療效對比

3 討論

當前國內(nèi)外學者對于肩關節(jié)脫位合并肱骨大結節(jié)骨折的治療方法很多，大致可分為保守、手術兩種。保守治療：費用相對較低，患者依從性很高，具有預后功能恢復良好、患者家庭經(jīng)濟負擔較輕等優(yōu)勢；但是保守治療過程中往往因血腫難以獲得解剖復位、局部腫脹機化，甚至骨不連、骨折不愈合的可能。有些肱骨大結節(jié)骨折若是不及時手術治療，可能引發(fā)永久性肩關節(jié)功能障礙[7]。手術治療：手術治療能盡可能避免肩部畸形改變[8]。還可以通過早期功能康復訓練最大限度恢復肩關節(jié)功能，減輕岡上肌蛻變，使骨折得到滿意復位。但對于那些生活質量較差和肩關節(jié)功能要求不高的患者不太適合。

本次研究結果顯示，相對于保守的非手術方式，切開復位內(nèi)固定術治療效果明顯，對患者的早期肩關節(jié)預后、功能康復有顯著改善。從固定方式比較，空心螺釘內(nèi)固定和解剖鋼板內(nèi)固定效果較粗不可吸收縫合線好，值得應用。保守治療中，麻醉下復位臨床療效優(yōu)于單純手法復位，這與多數(shù)研究結果大致相同[9]。對于肩關節(jié)脫位合并肱骨大結節(jié)骨折當前國內(nèi)外的主要手術方法，包括傳統(tǒng)的切開復位內(nèi)固定、肩關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術治療、經(jīng)皮內(nèi)固定等手術方式。目前應用最多的就是切開復位內(nèi)固定術，操作比較容易，可用于多種類型的骨折，能夠在直視下復位骨折塊，采用多種固定器材的方式，其手術操作流程相對簡單易推廣和學習。其中經(jīng)三角肌入路經(jīng)三角肌入路切口較小，相對創(chuàng)傷小、安全，手術療效較滿意。但采用肱骨近端鋼板固定時不適合此手術入路[10]。經(jīng)典傳統(tǒng)術式的弊端是從肩峰止點處剝離三角肌，同時創(chuàng)口較大，損傷周圍神經(jīng)、血管概率較大。術后需重建周圍軟組織，很大程度上將影響術后康復，恢復時間較長。

近年來肩關節(jié)鏡的應用增多，其具有一些獨特的優(yōu)勢。肩關節(jié)鏡應用的各種優(yōu)勢，推進了肩關節(jié)鏡下治療肱骨大結節(jié)骨折逐步開展，近年來的文獻[11-12]報道其治療效果較滿意。但是肩關節(jié)鏡的設備昂貴要求較高，對于骨折類型選擇存有局限性，操作空間狹小，技術復雜，學習曲線長，基層醫(yī)院的推廣應用受限制，治療費用高，患者及其家庭經(jīng)濟負擔較大等不足。

綜上所述，切開復位內(nèi)固定手術治療肩關節(jié)脫位合并肱骨大結節(jié)骨折的效果優(yōu)于保守治療，在切開復位后經(jīng)皮內(nèi)固定治療時推薦采用空心螺釘內(nèi)固定和解剖鋼板內(nèi)固定，如保守治療則施行麻醉下手法復位。