卓毅 何小智 劉春新

強(qiáng)直性脊柱炎是一種侵犯中軸關(guān)節(jié)的炎癥性疾病，多發(fā)生于18～22歲青少年，病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱和中軸骨骼，臨床表現(xiàn)為下腰背、臀部、足底疼痛不適及脊柱功能活動(dòng)受限，部分患者還會(huì)表現(xiàn)出肌腱端炎和肺部病變等，晚期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、脊柱強(qiáng)直等殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。有研究顯示，強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)生與細(xì)胞異常免疫應(yīng)答之間密切相關(guān)，可溶性白介素-2受體（sIL-2）是反映機(jī)體免疫細(xì)胞活化狀態(tài)的重要指標(biāo)，Ⅰ型膠原蛋白C末端肽（CTX-Ⅰ）屬于骨吸收指標(biāo)，兩種指標(biāo)均可用于反映炎癥的嚴(yán)重程度[2]。目前臨床通常使用西藥治療該病，能緩解臨床癥狀，但長(zhǎng)期療效不佳，且停藥后的復(fù)發(fā)率較高。近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)在調(diào)節(jié)免疫、改善骨質(zhì)疏松等方面具有一定的作用，被認(rèn)為治療強(qiáng)直性脊柱炎有一定的優(yōu)勢(shì)[3]。中醫(yī)認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎具有腎虛督虧、脾病濕困的特點(diǎn)，治療應(yīng)以溫腎強(qiáng)督、健脾化濕、通絡(luò)止痛為目的[4]。本研究自擬溫腎健脾定脊湯對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎進(jìn)行干預(yù)，觀察輔助治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2021年1月在建甌市立醫(yī)院接受治療的103例強(qiáng)直性脊柱炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照文獻(xiàn)[5]《強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療骨科專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；（2）臨床病史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查確診為強(qiáng)直性脊柱炎；（3）心腦腎等器官無(wú)明顯障礙；（4）未接受抗腫瘤壞死因子藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期接受過(guò)正規(guī)免疫調(diào)節(jié)劑治療；（2）溝通障礙；（3）肝臟血管畸形、血管瘤等；（4）日常生活能力喪失，完全依賴；（5）無(wú)法言語(yǔ)交流；（6）依從性較差；（7）凝血功能障礙及血液系統(tǒng)病變。采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，試驗(yàn)組52例，其中男38例，女14例；年齡25～38歲，平均（29.58±3.15）歲；病程2～11個(gè)月，平均（8.12±1.05）個(gè)月。對(duì)照組51例，其中男36例，女15例；年齡24～37歲，平均（29.61±3.21）歲；病程2～12個(gè)月，平均（8.18±1.04）個(gè)月。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，患者簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組給予甲氨蝶呤片（生產(chǎn)廠家：吉林通化茂祥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22022674，規(guī)格：2.5 mg/片）15 mg口服，1次/周。試驗(yàn)組基礎(chǔ)治療同對(duì)照組，并在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,加用溫腎健脾定脊湯（鹿角片、巴戟天各20 g，桂枝、雞血藤、白術(shù)、獨(dú)活、桑寄生、蜈蚣、威靈仙、白芍、防風(fēng)、羌活、僵蠶各10 g），每劑煎煮2次，混合藥液400 ml，分早晚分服。兩組均治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采集肘靜脈血4 ml，提取血清，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定sIL-2、CTX-Ⅰ、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）；觀察記錄所有患者治療前后，由本院專職醫(yī)師測(cè)定患者[胸廓呼吸差（第4肋間隙水平測(cè)量患者深吸氣末和深呼氣末時(shí)胸圍差值）、Schober試驗(yàn)（患者站立，兩腿并攏，測(cè)量?jī)慎暮笊霞闹悬c(diǎn)，向上10 cm，作一標(biāo)記。囑患者做彎腰動(dòng)作，在彎腰的過(guò)程當(dāng)中，一定要保證患者的雙側(cè)膝不能打彎兒，再次測(cè)量?jī)慎暮笊霞闹悬c(diǎn)。與第一次做標(biāo)記的距離，如果增加小于4 cm，則為Schober試驗(yàn)陽(yáng)性）、指-地距（患者雙腿保持直立向前彎腰，中指尖到地面的距離）、枕-墻距（直立位雙足跟貼近墻面，枕骨結(jié)節(jié)到墻面的水平距離）、頜-柄距（囑患者下頜貼向胸骨柄，測(cè)量二者距離）；比較脊柱痛、晨僵程度、晨僵時(shí)間等癥狀積分：每項(xiàng)2～6分，分值越高，越嚴(yán)重；記錄患者不良反應(yīng)（口腔潰瘍、胃腸道反應(yīng)、皮疹、肝功能異常等）發(fā)生情況。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，顯效：疼痛、腫脹癥狀消失、血沉降低；有效：疼痛、腫脹癥狀消失、血沉降低不明顯；無(wú)效：無(wú)明顯改善或加重?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 24.0軟件包處理，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療后，兩組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組sIL-2、CTX-Ⅰ比較

治療前，兩組血清sIL-2、CTX-Ⅰ水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清sIL-2、CTX-Ⅰ水平均較治療前下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組sIL-2、CTX-Ⅰ比較（±s）

表3 兩組sIL-2、CTX-Ⅰ比較（±s）

組別 sIL-2（U/L）CTX-Ⅰ（ng/ml）治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組（n=52） 0.51±0.12 0.20±0.04 1.46±0.38 0.91±0.23對(duì)照組（n=51） 0.53±0.11 0.34±0.08 1.48±0.39 1.38±0.32 t值 0.881 11.266 0.264 8.572 P值 0.380 0.000 0.793 0.000

2.3 兩組脊柱活動(dòng)度比較

治療前，兩組脊柱活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩胸廓呼吸差、Schober試驗(yàn)水平均較治療前升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，指-地距、枕-墻距及頜-柄距水平均較治療前下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組脊柱活動(dòng)度比較[cm，（±s）]

組別 胸廓呼吸差Schober試驗(yàn) 指-地距 枕-墻距 頜-柄距治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組（n=52）1.20±0.81 3.15±1.12 1.47±0.37 2.56±1.31 42.31±13.17 17.18±9.71 4.90±1.21 1.51±1.07 2.66±1.35 1.61±0.56對(duì)照組（n=51）1.21±0.78 2.18±1.02 1.45±0.35 1.70±1.21 42.45±12.89 29.15±11.62 4.88±1.35 3.82±1.02 2.52±1.31 2.32±1.41 t值 0.064 4.593 0.282 3.459 0.055 5.677 0.079 11.211 0.534 3.370 P值 0.949 0.000 0.779 0.001 0.957 0.000 0.937 0.000 0.595 0.001

2.4 兩組血清學(xué)指標(biāo)水平比較

治療前，兩組血清CRP、ESR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血清CRP、ESR水平均較治療前下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組血清學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

表5 兩組血清學(xué)指標(biāo)水平比較（±s）

組別 CRP（mg/L）ESR（mm/h）治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組（n=52） 30.22±5.31 9.32±1.01 59.38±9.64 21.78±4.81對(duì)照組（n=51）30.18±5.24 22.02±1.57 59.65±9.42 40.02±8.35 t值 0.038 48.919 0.144 13.617 P值 0.969 0.000 0.886 0.000

2.5 兩組癥狀積分比較

治療前，兩組癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組脊柱痛、晨僵程度、晨僵時(shí)間均較治療前下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組癥狀積分比較[分，（±s）]

表6 兩組癥狀積分比較[分，（±s）]

組別 脊柱痛 晨僵程度 晨僵時(shí)間治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組（n=52） 5.51±0.41 2.59±1.41 4.62±1.31 2.25±0.65 4.15±1.41 2.04±0.89對(duì)照組（n=51） 5.48±0.38 3.92±1.33 4.65±1.33 3.45±1.01 4.23±1.50 3.15±1.60 t值 0.385 4.923 0.115 7.184 0.279 4.362 P值 0.701 0.000 0.908 0.000 0.781 0.000

2.6 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

試驗(yàn)組、對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為9.62%、13.73%，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表7。

表7 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

強(qiáng)直性脊柱炎是一種自身免疫性疾病，在國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為0.3%，多數(shù)患者發(fā)病過(guò)程隱匿，病程較長(zhǎng)，且可反復(fù)發(fā)作，隨著疾病的進(jìn)展患者可出現(xiàn)腰部、背部疼痛等癥狀，若得不到及時(shí)治療，病變則可由骶椎逐漸向腰、胸和頸椎發(fā)展，易引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)，嚴(yán)重者甚至可累及肺、腎等臟器，影響患者預(yù)后[6]。強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可能與遺傳、感染、免疫功能異常等危險(xiǎn)因素有關(guān)。有研究顯示，強(qiáng)直性脊柱炎患者部位出現(xiàn)炎性病變，經(jīng)反應(yīng)性吸收后形成骨化，導(dǎo)致脊柱或受累關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，造成椎體出現(xiàn)竹節(jié)樣變化，最終引起其他局部骨化，且具有較高的致殘率，致殘率高達(dá)15%～20%，是喪失勞動(dòng)力的重要原因之一[7]。因此，給予患者早期治療對(duì)患者具有重要意義。目前對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎多以控制病情進(jìn)展緩解患者臨床癥狀為主。甲氨蝶呤是一種葉酸還原酶抑制藥，可抑制炎性因子釋放，緩解風(fēng)濕進(jìn)程，是治療強(qiáng)直性脊柱炎的常用藥物，可在一定程度上縮短晨僵時(shí)間，改善臨床癥狀。有研究顯示，強(qiáng)直性脊柱炎患者服用甲氨蝶呤后易被吸收，可在1～5 h內(nèi)迅速達(dá)到高峰值，但療效不確切[8]。

近年來(lái)中西醫(yī)聯(lián)合治療被廣泛用于臨床，有研究顯示，中西醫(yī)聯(lián)合治療能快速控制病情、增強(qiáng)療效，同時(shí)還可減輕毒副作用[9]。中醫(yī)認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”等范疇，其病機(jī)以腎虛為主，腎主骨而生髓，肝主筋而藏血，若肝腎不足，督脈空虛，復(fù)感風(fēng)、寒、濕等外邪，經(jīng)脈循行受阻，肝腎虧虛，治療在西藥的治療基礎(chǔ)上應(yīng)補(bǔ)腎固腎，因此治療應(yīng)以健脾益氣、除濕止痹為主[10]。本院根據(jù)病情自擬溫腎健脾定脊湯，該方由鹿角片、巴戟天、獨(dú)活、羌活、桑寄生、白芍、雞血藤、蜈蚣、僵蠶、桂枝、威靈仙、防風(fēng)、白術(shù)等組成，具有益氣健脾，活血通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎之功效，其中鹿角片、巴戟天二藥相須使用，具有溫腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨的功效；桂枝起溫腎強(qiáng)督、通陽(yáng)止痛的作用；白術(shù)健脾燥濕利水；防風(fēng)為脾經(jīng)引經(jīng)藥，可祛風(fēng)勝濕止痛；白芍具有緩急止痛，防止溫陽(yáng)藥燥熱傷陰；雞血藤養(yǎng)血活血、通絡(luò)止痛；蜈蚣、僵蠶具有搜風(fēng)通絡(luò)、散結(jié)止痛之功效，可引諸藥直達(dá)病所，全方相互配伍，具有益氣健脾，活血通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎之功效[11]。本研究中，溫腎健脾定脊湯輔助治療的患者總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），且兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果表明，溫腎健脾定脊湯輔助治療強(qiáng)直性脊柱炎效果顯著，能提高臨床治療效果，且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

有研究顯示，在強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病過(guò)程中，sIL-2、CTX-Ⅰ參與了其發(fā)展過(guò)程[12]。sIL-2是體內(nèi)重要的免疫反應(yīng)標(biāo)志物，可刺激T細(xì)胞的增殖，其水平變化可反映強(qiáng)直性脊柱炎患者體內(nèi)淋巴細(xì)胞情況，了解疾病炎癥活動(dòng)程度；CTX-Ⅰ來(lái)源于骨成熟膠原纖維，可反映成骨吸收的情況。本研究觀察了不同治療方案下強(qiáng)直性脊柱炎患者血清sIL-2、CTX-Ⅰ水平變化情況，結(jié)果顯示，治療后患者血清sIL-2、CTX-Ⅰ水平明顯下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05），本研究進(jìn)一步觀察患者脊柱活動(dòng)度、炎癥水平及臨床癥狀積分，結(jié)果顯示，治療后患者以上情況明顯改善，且試驗(yàn)組患者改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明溫腎健脾定脊湯治療強(qiáng)直性脊柱炎可改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度水平，緩解臨床癥狀。分析其原因可能是與溫腎健脾定脊湯中白芍有抑制血小板聚集的作用，還能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫系統(tǒng)，可降低患者體內(nèi)炎癥因子水平有關(guān)。

綜上所述，在強(qiáng)直性脊柱炎患者中應(yīng)用溫腎健脾定脊湯輔助治療效果顯著，可有效改善患者血清sIL-2、CTX-Ⅰ、脊柱活動(dòng)度、血清CRP、ESR水平及臨床癥狀積分，且不增加不良反應(yīng)。