陳凌宇 賴鵬 張建平② 徐志兵② 張立②

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是一種發(fā)病率較高的男性泌尿系統(tǒng)疾病。隨著社會人口老齡化趨勢日益明顯，BPH患者逐年增加。BPH會導(dǎo)致尿頻、尿急、排尿困難等下尿路梗阻癥狀，并引發(fā)膀胱結(jié)石、反復(fù)泌尿道感染、尿潴留、上尿路積水等多種并發(fā)癥。目前對于藥物治療效果不佳的BPH患者采取手術(shù)治療。經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)（PKRP）是臨床常用的術(shù)式，效果確切，但存在術(shù)中出血多、術(shù)后沖洗時間長、殘留腺體多等缺點。經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)（PKERP）是沿前列腺外科包膜手術(shù)，更符合解剖結(jié)構(gòu)，有學(xué)者認為其與PKRP手術(shù)效果相當，甚至更具優(yōu)勢。本研究選取2019年3月1日-2021年2月28日收治的85例BPH患者作為研究對象，回顧性分析臨床資料，探討PKERP與PKRP治療BPH的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月1日-2021年2月28日復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院泌尿外科收治住院的85例BPH患者作為研究對象，進行回顧性分析。納入標準：（1）符合文獻[1]《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2019版）》中BPH診斷標準；（2）對于PSA升高、直腸指診異常、超聲或磁共振成像（MRI）提示前列腺結(jié)節(jié)者均予以超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢，病理學(xué)檢查結(jié)果為BPH；（3）術(shù)前檢查、術(shù)中及術(shù)后隨訪資料完整；（4）無手術(shù)禁忌證；（5）患者及家屬知情同意簽署手術(shù)同意書。排除標準：（1）一般情況差，不能耐受手術(shù)；（2）合并嚴重尿道狹窄、尿道感染、神經(jīng)源性膀胱、膀胱過度活動癥；（3）術(shù)前前列腺穿刺或術(shù)后病理為前列腺惡性腫瘤；（4）失訪或隨訪周期不足1年；（5）既往有前列腺手術(shù)史。本研究符合臨床試驗倫理準則，且獲得復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院倫理委員會的批準。依據(jù)手術(shù)方法的不同分為PKERP組59例，PKRP組26例。兩組患者年齡、前列腺體積、術(shù)前PSA、殘余尿（residual urine volume，PVR）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

PKERP組：麻醉生效后，患者取截石位，置入奧林巴斯F26等離子電切鏡，于精阜近端4～5點方向切開尿道黏膜，電切鏡鏡鞘鈍性分離尋找前列腺外科包膜，沿此層面擴大平面，于4～5點方向建立與膀胱相通通道，預(yù)離斷前列腺尖端尿道黏膜，依次剜除前列腺左葉、中葉和右葉。將剜除腺體推入膀胱，粉碎器粉碎前列腺組織。觀察精阜及尿道外括約肌正常，止血滿意，留置導(dǎo)尿管接生理鹽水持續(xù)沖洗，退鏡，術(shù)畢。

PKRP組：麻醉生效后，患者取截石位，置入奧林巴斯F26等離子電切鏡，于精阜近端6點方向，切開前列腺尿道黏膜，順行依次切除中葉及左右葉，于膀胱頸部及前列腺尖部手術(shù)修整，Ellike沖出標本，觀察精阜及尿道外括約肌正常，止血、留置導(dǎo)尿管接生理鹽水持續(xù)沖洗，退鏡，術(shù)畢。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白降低值（術(shù)后第1天和術(shù)前血紅蛋白差值）、膀胱沖洗持續(xù)時間、尿管留置時間、住院時間等。隨訪至術(shù)后1年，觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括尿失禁、尿潴留、尿道狹窄、包膜穿孔、膀胱頸攣縮、逆行射精等。比較兩組手術(shù)前、手術(shù)后3個月國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）和生活質(zhì)量（quality of life，QOL）評分。IPSS評分是患者對下尿路癥狀嚴重程度的主觀判斷，共35分，＜8分為輕度，8～19分為中度，＞19分為重度。QOL評分是患者對當前排尿癥狀的整體感受，評分為0～6分，0分表示高興，分數(shù)越高代表患者對當前排尿越不滿意，6分表示很糟糕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Shapiro-Wilk檢驗數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，采用Levene’s檢驗數(shù)據(jù)的方差齊性。正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布或方差不齊的計量資料組間比較采用非參數(shù)檢驗，以中位數(shù)四分位法[M（P25，P75）]表示。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況比較

PKERP組持續(xù)膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間均短于PKRP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白降低值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較

2.2 兩組手術(shù)前后IPSS評分、QOL評分比較

兩組術(shù)前和術(shù)后IPSS評分、QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，兩組IPSS評分、QOL評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組手術(shù)前后IPSS評分、QOL評分比較[M（P25，P75）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

PKERP組術(shù)后尿失禁3例，尿潴留5例，尿道狹窄2例；PKRP組術(shù)后尿失禁1例，尿潴留1例，尿道狹窄1例。兩組患者均無包膜穿孔、膀胱頸攣縮、逆行射精等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

BPH是導(dǎo)致中老年男性尿頻、尿急、排尿困難等下尿路癥狀的最常見的疾病之一，對患者的健康和生活帶來巨大的影響。據(jù)文獻[2-3]報道，60歲以上男性人群中BPH的發(fā)病率超過50%，90歲以上男性人群中BPH的發(fā)病率超過80%。年齡的增長和有功能的睪丸是BPH發(fā)生的兩個重要條件，但其發(fā)病機制尚未明確，可能與前列腺上皮及間質(zhì)細胞增殖和凋亡的平衡失調(diào)、雄激素分泌失衡、遺傳等因素等相關(guān)[4]。BPH的治療包括觀察等待、藥物治療和手術(shù)干預(yù)等，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）是 BPH 手術(shù)治療的首選方式，其中PKERP與PKRP均有較好的臨床療效[5]。

本研究回顧性分析了本院近兩年對85例BPH的手術(shù)方式，行PKERP治療59例（69.4%），PKRP治療26例（30.6%），PKERP組與PKRP組患者的年齡、術(shù)前血清PSA、PVR、前列腺體積、IPSS和QOL評分等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。因此，這些因素對手術(shù)預(yù)后的影響可以忽略不計。

PKRP是采用順行、通道式的方式切除壓迫尿道的腺體，術(shù)后短期內(nèi)可有效改善患者的下尿路梗阻癥狀，但術(shù)后殘余腺體較多，可能再次增生引起排尿困難[6]。PKERP則是將前列腺沿外科包膜鈍性剝離，將外科包膜內(nèi)增生的組織徹底剜除，最大程度避免腺體殘留，降低了再次增生的風(fēng)險[7]。有研究報道，PKERP去除腺體的平均重量為73.09 g，切除率為74.4%，PKRP去除腺體的平均重量為56.43 g，腺體切除率57.9%，提示PKERP比PKRP能切除更多的增生腺體[8]。本研究結(jié)果顯示，PKERP組手術(shù)時間長于PKRP組、術(shù)中出血量多于PKRP組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與PKERP組術(shù)中切除更多前列腺組織相關(guān)。研究表明，在相同條件下，手術(shù)時間與前列腺的大小密切相關(guān)，前列腺越大，手術(shù)時間越長[9-10]。遺憾的是，對于術(shù)后隨訪無明顯臨床癥狀的患者未常規(guī)復(fù)查前列腺超聲，缺乏術(shù)后前列腺體積的數(shù)據(jù)進行比較分析。

在持續(xù)膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間方面，PKERP組均短于PKRP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這可能得益于PKERP術(shù)中沿自然解剖層面鈍性分離，減少組織切割引起的出血。同時，PKERP在平面內(nèi)游離前列腺時包膜血管清晰可見，術(shù)者可以針對血管精確電凝止血，減少了術(shù)中及術(shù)后出血。這與前列腺電切不同，電切常因組織切割使得血管斷端回縮進前列腺組織，無法電凝血管斷端，導(dǎo)致術(shù)中止血不徹底或術(shù)后血痂脫落再出血的情況。

IPSS評分聯(lián)合QOL評分是了解患者癥狀的主觀指標。盡管手術(shù)前后，兩組患者間的IPSS和QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后兩種評分均較術(shù)前明顯下降，說明兩種術(shù)式均能使得患者癥狀得到主觀改善[11]。且PKERP組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

對于手術(shù)常見的并發(fā)癥，包括：尿失禁、尿潴留、尿道狹窄、包膜穿孔、膀胱頸攣縮、逆行射精等，研究中進行了統(tǒng)計分析。目前，關(guān)于PKERP后尿失禁的發(fā)生率仍存在爭議。一些已發(fā)表的研究表明，PKERP術(shù)后尿失禁的發(fā)生率高，而另一些則報道相反[12-13]。理論上，PKERP組術(shù)中增生腺體剜除更為徹底，且在剜除時，由于操作空間狹小，鏡體擺動大，常過度牽拉致尿道外括約肌受損而出現(xiàn)暫時性尿失禁，導(dǎo)致其尿失禁的發(fā)生率較PKRP組高。而在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)PKERP組與PKRP組的術(shù)后尿失禁發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其實隨著泌尿科醫(yī)師對PKERP術(shù)后尿失禁及控尿保護意識的提高，術(shù)中操作輕柔，有意識的保護12點方向尿道前壁黏膜及精阜周圍尿道黏膜，術(shù)后尿失禁的發(fā)生率已經(jīng)明顯下降。尿潴留是BPH術(shù)后并發(fā)癥之一。TURP術(shù)后尿潴留可能與以下因素相關(guān)：（1）術(shù)后繼發(fā)性出血，血凝塊堵塞尿道；（2）術(shù)后殘留腺體較多導(dǎo)致下尿路梗阻未完全解除；（3）術(shù)后膀胱頸、后尿道組織水腫，留置導(dǎo)尿管時間過短，水腫未消退壓迫尿道；（4）患者膀胱逼尿肌無力導(dǎo)致術(shù)后排尿改善效果不明顯。本研究中PKERP組術(shù)后尿潴留的發(fā)生率為8.5%，雖高于PKRP組的3.8%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。并且所有再發(fā)尿潴留的患者，經(jīng)重新留置尿管引流后，均能通暢排尿?？梢?，PKERP組術(shù)后尿潴留可能與組織水腫未完全消退有關(guān)。從長期來講，兩組術(shù)后尿潴留發(fā)生率無明顯差異。本研究中，PEKRP組有2例發(fā)生尿道狹窄，PKRP組有1例發(fā)生尿道狹窄，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。尿道狹窄主要與器械損傷尿道黏膜、尿路感染、術(shù)后創(chuàng)面瘢痕愈合、留置尿管時間過長等相關(guān)。對于研究中出現(xiàn)尿道狹窄的3例患者，術(shù)后均行膀胱鏡檢查確診。其中2例經(jīng)定期尿道擴張后改善，1例行內(nèi)鏡下狹窄環(huán)切開治愈。膀胱頸攣縮主要與膀胱頸組織處理不充分，膀胱頸過度的電凝止血等相關(guān)。逆行性射精是由于術(shù)后膀胱頸不能完全閉合，射精時后尿道阻力降低，使得精液逆流[14-15]。研究中兩組患者均未出現(xiàn)膀胱頸攣縮、逆行性射精、包膜穿孔等，這可能與入組人數(shù)較少及隨訪時間較短有關(guān)。對于逆行性射精，因研究對象多數(shù)為老年男性，本身性活動就少。

盡管目前有不少中心實行PKERP術(shù)，但本研究所采用的剜除方式略有不同。通常，剜除過程中的重點是尋找前列腺外科包膜并沿外科包膜剜除，這樣可最大限度剝離前列腺組織并進行充分止血。本中心在4～5點方向?qū)ぜ巴饪瓢ず?，?yōu)先建立與膀胱相通通道，促進沖洗液與膀胱內(nèi)水循環(huán)，有助于清晰視野。同時，及早離斷4～5點方向膀胱頸黏膜，可以為后續(xù)剜除提供參照，避免過度剜除，撕脫膀胱頸黏膜。

當然，本研究也存在一定的局限性。首先，本研究為單中心、回顧性、觀察性研究，不能消除所有潛在的混雜因素影響，同時可能存在信息偏移，需要進一步前瞻性、多中心、大樣本量的隨機對照研究進一步論證。其次，因受條件影響，納入本研究的患者均未行尿流率檢查。最大尿流率和平均尿流率是評價患者癥狀嚴重程度的客觀指標，同時為評估患者預(yù)后提供了重要的參考價值。另外，因研究時間所限，本研究的患者隨訪時間為1年，故患者的長期隨訪情況不明。因此，需要更長的隨訪時間的數(shù)據(jù)收集來驗證這些結(jié)果。

綜上所述，PKERP與PKRP均是安全、有效的手術(shù)方式，能充分改善患者的排尿癥狀。兩者相比，PKERP剜除腺體更徹底，在術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間方面具有優(yōu)勢，并且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可做臨床推廣。