嚴培虎

胃癌是嚴重威脅人類健康的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其在我國惡性腫瘤中的發(fā)病率占首位，由于胃癌本身具有隱匿性，加上我國醫(yī)療條件不充分，患者確診時已到中晚期，成為進展期胃癌，此時需行根治性全胃切除術(shù)[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胃癌手術(shù)逐漸從開腹手術(shù)、腹腔鏡輔助轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆骨荤R手術(shù)[2]。如何減輕患者的手術(shù)痛苦，提高患者術(shù)后生存率，成為目前臨床研究的重點內(nèi)容。腹腔鏡全胃切除術(shù)的操作可細分為全胃切除、淋巴結(jié)清掃和消化道重建，其中消化道重建是全胃切除術(shù)的技術(shù)要點，食管空腸吻合是全胃切除術(shù)消化道重建的難點[3]。目前臨床上對于全胃切除術(shù)消化道重建方式尚未達到共識。本研究通過對全胃切除術(shù)患者采用食管空腸改良π形吻合術(shù)，分析該手術(shù)方式的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取武威市涼州醫(yī)院2020年6月-2021年6月收治的60例行腹腔鏡全胃切除術(shù)患者。診斷標準：參照文獻[4]《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》中關(guān)于胃癌的診斷標準。納入標準：（1）符合上述診斷標準；（2）均進行腹腔鏡全胃切除術(shù)；（3）腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移；（4）無手術(shù)禁忌證。排除標準：（1）術(shù)前應(yīng)用過免疫抑制劑、進行過放化療；（2）病變位于食管胃結(jié)合部；（3）術(shù)中合并其他器官切除；（4）既往接受過新輔助治療；（5）臨床病理資料缺失；（6）有腹腔鏡手術(shù)受限情況等。按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各30例。對照組男18例，女12例；年齡45～75歲，平均（58.22±7.12）歲；病變部位：胃底10例，中上部胃體及全胃20例。觀察組男16例，女14例；年齡48～77歲，平均（59.08±7.35）歲；病變部位：胃底13例，中上部胃體及全胃17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬同意且自愿參與。

1.2 方法

對照組給予食管空腸端側(cè)吻合術(shù)，患者取平臥分腿位，臍下建立觀察孔，左右腋前線和左右鎖骨中線設(shè)4個操作孔，腹腔鏡下完成全胃游離、十二指腸離斷、淋巴結(jié)清掃后進行消化道重建。游離胃幽門部至幽門下3 cm，切斷十二指腸，于上腹部做切口入腹，置入保護套，分離空腸系膜，橫斷空腸，近側(cè)空腸斷端與遠側(cè)斷端處使用圓形吻合器吻合，于腫瘤近端3 cm處食管壁行荷包縫合，在遠側(cè)食管前壁放置抵釘座后移除標本，術(shù)后留置胃管，常規(guī)禁食，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

觀察組給予食管空腸改良π形吻合術(shù)，胃游離、淋巴結(jié)清掃同對照組，殘端使用3-0可吸收縫線包埋，分離空腸系膜，裸化腸管，離斷空腸，若系膜長度不足，則適當裁剪空腸系膜，距賁門上方食管右側(cè)壁打開小孔備用。腹腔鏡下將近側(cè)空腸斷端與遠側(cè)斷端處完成側(cè)吻合，使用可吸收線縫合關(guān)閉，牽拉食管，完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合，隨后離斷食管和空腸，吻合口形狀呈“π”形，并將食管空腸吻合口固定于膈肌腳，在食管空腸吻合處加固2針，完成食管空腸側(cè)吻合，之后在距離食管空腸吻合口采用60 mm線形吻合器進行近遠端空腸側(cè)側(cè)吻合，最后將標本袋取出。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術(shù)期指標：比較兩組圍手術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、吻合時間、術(shù)中出血量、進食時間、排氣時間、排便時間、住院時間。（2）并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括十二指腸殘端瘺、吻合口瘺、術(shù)后吻合口出血、腸梗阻、肺部感染、切口并發(fā)癥。（3）生活質(zhì)量：參照生活質(zhì)量核心量表評估兩組術(shù)前及術(shù)后生活質(zhì)量，量表包括軀體功能、認知功能、情緒功能、角色功能、社會功能5個條目，每個條目分數(shù)為100分，分數(shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好[5]。（4）胃腸道癥狀：比較兩組術(shù)前及術(shù)后胃腸道癥狀，參照胃腸道癥狀評分量表（GSRS），包括腹痛、腹瀉、消化不良等癥狀，總分為40分，分數(shù)越高臨床癥狀越嚴重。（5）滿意度：術(shù)后采用自制的滿意度量表評估兩組患者滿意度，量表總分為100分，90分以上為非常滿意，60～90分為基本滿意，60分以下為不滿意，總滿意度=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，圍手術(shù)期指標、生活質(zhì)量等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，并發(fā)癥、滿意度等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較

觀察組手術(shù)時間、吻合時間、住院時間均短于對照組，進食時間、通氣時間、排便時間均早于對照組（P＜0.05），術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）吻合時間（min）術(shù)中出血量（ml） 進食時間（h） 排氣時間（h） 排便時間（h） 住院時間（d）對照組（n=30） 325.45±12.24 34.72±4.77 132.86±4.65 36.20±6.81 34.40±3.64 58.50±15.78 11.54±0.76觀察組（n=30） 310.25±12.30 30.68±4.63 77.58±4.54 30.25±4.13 24.60±6.25 48.64±9.63 9.12±0.61 t值 4.798 3.329 46.590 4.129 6.874 2.921 13.601 P值 0.000 0.002 0.000 0.000 0.000 0.005 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），給予處理后均痊愈出院，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

與術(shù)前相比，術(shù)后兩組軀體功能、認知功能、情緒功能、角色功能、社會功能評分均升高，觀察組軀體功能、認知功能、情緒功能、角色功能、社會功能評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

表3 兩組生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

組別 軀體功能 認知功能 情緒功能術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組（n=30） 60.86±3.47 77.20±5.26* 64.75±3.82 80.13±5.17* 60.16±3.80 83.28±5.97*觀察組（n=30） 60.65±3.53 81.08±5.64* 64.56±3.53 84.08±5.79* 60.37±3.53 87.92±5.58*t值 0.232 2.756 0.200 2.787 0.222 3.110 P值 0.817 0.008 0.842 0.007 0.825 0.003

表3（續(xù)）

2.4 兩組胃腸道癥狀比較

兩組術(shù)后GSRS評分均較術(shù)前降低（P＜0.05），組間術(shù)前、術(shù)后GSRS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 兩組GSRS評分比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后對照組（n=30） 34.58±4.40 32.28±4.25*觀察組（n=30） 34.55±4.37 31.05±4.60*t值 0.026 1.076 P值 0.979 0.287

2.5 兩組滿意度比較

觀察組總滿意度高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組滿意度比較[例（%）]

3 討論

隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡器械不斷的更新?lián)Q代，腹腔鏡手術(shù)治療胃癌在其微創(chuàng)和術(shù)后恢復等近期療效已得到學術(shù)界的肯定。腹腔鏡手術(shù)對組織解剖較常規(guī)手術(shù)精細，其可減少腫瘤細胞從淋巴管和血管的脫落。對于胃癌患者來說，手術(shù)后飲食順暢，提高手術(shù)后生活質(zhì)量是很重要的，其中消化道重建是保證手術(shù)后生活質(zhì)量的重要組成部分[6]。該手術(shù)的難點在于需要在狹小的空間內(nèi)完成食管空腸吻合，容易出現(xiàn)出血、吻合口瘺等并發(fā)癥，此時需要延長手術(shù)切口。有研究顯示腹腔鏡全胃切除食管空腸吻合的優(yōu)勢較明顯，近年來多種重建方式出現(xiàn)消失，哪種重建方式能夠為患者爭取最大獲益，改善預后，臨床仍未達成共識[7]。

腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)行食管空腸吻合，容易受切口長度的限制和腫瘤部位的影響，需延長切口，不符合微創(chuàng)手術(shù)理念，而全腹腔鏡全胃切除術(shù)可放大手術(shù)視野，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)安全性，更符合微創(chuàng)手術(shù)理念。食管空腸改良π形吻合術(shù)在吻合后可同時完成離斷食管、離斷空腸、關(guān)閉共同開口，避免了其他吻合技術(shù)中共同開口關(guān)閉的難點，節(jié)省了手術(shù)時間，進而降低患者的手術(shù)費用[8]。早期下床活動有利于恢復腸蠕動，利于肛門早期排氣，從而可以更早的進食，保護胃腸功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、吻合時間、住院時間均短于對照組，進食時間、通氣時間、排便時間均早于對照組（P＜0.05），術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，總滿意度高于對照組（P＜0.05）。術(shù)后，觀察組軀體功能、認知功能、情緒功能、角色功能、社會功能評分均高于對照組（P＜0.05）。兩組術(shù)前、術(shù)后GSRS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明食管空腸改良π形吻合術(shù)可有效改善全胃切除術(shù)患者圍手術(shù)期指標，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量水平和滿意度，與袁凱濤等[9]研究結(jié)果相符。小腸動脈一般為12～16條，位于小腸系膜內(nèi)，相鄰的分支相互吻合成一級動脈弓，最多達五級吻合弓，各條直動脈之間的吻合不夠充分，一旦損傷了直動脈，則它所營養(yǎng)的那段腸管，可發(fā)生缺血性壞死，因此，當需要進行腸切除時，應(yīng)盡量保留完整的動脈弓和直動脈，以保證腸管斷端的血液供應(yīng)[10]。食管空腸改良π形吻合術(shù)的優(yōu)勢在于，吻合時間短、術(shù)中出血少，能早期開始進食流質(zhì)，利于患者術(shù)后恢復；吻合口血供豐富；獲得的吻合口徑較大[11]。從安全角度來說，π形吻合更適用于腫瘤上緣位于齒狀線以下的患者，其能夠幫操作者判斷腫瘤累及或浸潤，確保切緣無腫瘤細胞殘留[12-13]。

綜上所述，食管空腸改良π形吻合術(shù)可有效改善全胃切除術(shù)患者圍手術(shù)期指標，加快術(shù)后康復進程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量水平和滿意度。但本研究未進行大樣本研究；且本研究所選擇樣本均來自本院的單一科室，未進行多中心點的試驗研究；本研究所納入的研究時間間隔較短，未進行多時間段的試驗研究，故需要后續(xù)學者進行多中心、大樣本及較長的時間跨度或者多時間段的進一步深入研究。