李春雨 戴文露 馬榮冰 高艷林 王風(fēng)霞 張 璞 李德鵬 黃一虹

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL)屬于相對(duì)罕見(jiàn)的結(jié)外侵襲性非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin′s lymphoma, NHL)的一種特殊類(lèi)型，僅局限于腦實(shí)質(zhì)、顱神經(jīng)、軟腦膜、眼內(nèi)和脊髓等且無(wú)其他淋巴結(jié)或淋巴組織受累，占所有NHL的2%～3%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的3%，近年來(lái)其發(fā)生率有升高趨勢(shì)[1]。絕大多數(shù)PCNSL病理特征與彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma, DLBCL)相似，PCNS-DLBCL來(lái)源于一種獨(dú)特的活化B淋巴細(xì)胞，作為結(jié)外NHL的一個(gè)獨(dú)立實(shí)體，早期診斷困難，腫瘤侵襲性強(qiáng)，療效不佳，預(yù)后較差[2]。目前對(duì)于系統(tǒng)性DLBCL中c-Myc、Bcl-2和Bcl-6基因變異以及相關(guān)蛋白的表達(dá)情況及其對(duì)預(yù)后判斷和治療的研究較多，且大多認(rèn)為表達(dá)Bcl-2及雙表達(dá)DLBCL與預(yù)后不良有關(guān)[3,4]。而上述蛋白表達(dá)及基因異常在PCNSL患者中的預(yù)后意義報(bào)道較少，且存在爭(zhēng)議[5,6]。因此，本研究對(duì)56例PCNS-DLBCL患者臨床相關(guān)指標(biāo)、病理學(xué)特征、治療方案及其預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行分析，旨在探討c-Myc、Bcl-2和Bcl-6蛋白表達(dá)與生存預(yù)后及治療方案選擇的相關(guān)性，為臨床早期診斷、選擇適宜治療方案及預(yù)后判斷上提供一定的臨床依據(jù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象：收集2012年3月～2019年10月經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院及徐州市中心醫(yī)院診治的56例PCNSL患者的臨床資料，包括一般信息、發(fā)病癥狀、A/B癥狀(B癥狀指發(fā)熱、盜汗、體重下降等癥狀，A癥狀指無(wú)這些癥狀)、體能狀態(tài)評(píng)分、病灶部位、單發(fā)/多發(fā)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及病理學(xué)資料、治療方法等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)切除或立體定位后取得腫瘤組織經(jīng)組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)染色(IHC)明確病理類(lèi)型(均為DLBCL)；②診斷均符合2016年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類(lèi)中PCNSL的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均未發(fā)現(xiàn)全身淋巴造血組織和其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷病(艾滋病等)、自身免疫性疾病、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑及器官移植等疾病史；②臨床資料不完整或失訪。本研究通過(guò)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理審批號(hào)：XYFY2022-KL191)。

2.組織病理學(xué)及免疫組化染色：全部組織標(biāo)本經(jīng)手術(shù)或立體定位活檢獲得，標(biāo)本均經(jīng)10%甲醛溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，行3μm連續(xù)切片，常規(guī)HE染色，光鏡下觀察組織病理學(xué)形態(tài)。IHC采用EnVision二步法，DAKO免疫化學(xué)儀上檢測(cè)CD20、CD10、c-Myc、Bcl-2、Bcl-6、Mum-1等，所有試劑均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，具體步驟根據(jù)試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：Bcl-2蛋白陽(yáng)性率≥50%、c-Myc蛋白陽(yáng)性率≥40%判定為表達(dá)陽(yáng)性；當(dāng)Bcl-6、CD10、Mum-1蛋白陽(yáng)性率≥30%判定為表達(dá)陽(yáng)性；當(dāng)Bcl-2蛋白陽(yáng)性率≥50%同時(shí)c-Myc蛋白陽(yáng)性率≥40%時(shí)定義為c-Myc/Bcl-2蛋白雙表達(dá)[8]。根據(jù)Hans模型將PCNSL分為生發(fā)中心型(GCB型)和非生發(fā)中心型(non-GCB型)[9]。

3.治療方案：化療方案：HD-MTX為基礎(chǔ)聯(lián)合化療(HD-MTX 3.0～3.5g/m2+利妥昔單抗375mg/m2+替莫唑胺或阿糖胞苷)，MTX 靜脈滴注維持3h，結(jié)束后12h，予亞葉酸鈣(CF)解救；CHOP樣方案(環(huán)磷酰胺、表柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)。放療方案：全顱腦照射(40～50Gy，分割劑量1.8～2.0Gy)加局部增強(qiáng)照射(8～16Gy)?；熤辽?周期、口服BTK抑制劑(伊布替尼)至少3 個(gè)月或出現(xiàn)進(jìn)展可評(píng)估療效。

4.療效評(píng)估：療效評(píng)價(jià)根據(jù)國(guó)際PCNSL協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)[10]，并分類(lèi)如下：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)，疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)。CR和PR為有效，SD和PD 為無(wú)效?？傮w反應(yīng)率(ORR)被定義為治療期間完全或部分緩解的比例。

5.隨訪：隨訪時(shí)間截至2021年10月31日，總生存時(shí)間(OS)定義為從疾病診斷時(shí)間至死亡或隨訪截止時(shí)間。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。生存分析采用Kaplan-Meier法，使用Log-Rank檢驗(yàn)比較組間的生存差異，采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素預(yù)后分析，分類(lèi)變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般臨床特征：56例PCNSL患者，患者年齡為24～80歲，中位年齡為58歲，其中男性32例，女性24例，男女性別比為1.33∶1。臨床以頭痛、惡心、嘔吐、顱內(nèi)壓增高及其他伴隨癥狀為首發(fā)癥狀30例，以肢體乏力、共濟(jì)失調(diào)和運(yùn)動(dòng)障礙為初始表現(xiàn)18例，意識(shí)障礙3例，以行為異常、性格改變等為首要癥狀2例，以言語(yǔ)不清為初始表現(xiàn)2例，視覺(jué)障礙1例?；颊呔鶡o(wú)發(fā)熱、盜汗、體重下降等B癥狀。影像學(xué)檢查：?jiǎn)伟l(fā)病灶38例，多發(fā)病灶18例，病灶位于淺表腦組織36例，累及深部腦組織20例，初診時(shí)LDH升高17例。56例患者中有24例行鞘內(nèi)注射治療，并完善腦脊液檢查，其中腦脊液蛋白升高19例，美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分≥2分29例，國(guó)際結(jié)外淋巴瘤研究組(IELSG)評(píng)分≥2分28例(表1)。

表1 PCNSL 56例患者臨床、病理學(xué)特征及治療選擇與生存的相關(guān)性

2.病理特征及免疫組化分型:56例經(jīng)病理形態(tài)學(xué)及IHC檢測(cè)明確診斷，均為DLBCL，且均表達(dá)CD20。

多發(fā)病灶：在一個(gè)或多個(gè)腦部受累區(qū)域≥2個(gè)病變；病灶累及腦組織深部：包括腦室旁區(qū)域、胼胝體、基底核、腦干及小腦； IELSG評(píng)分：國(guó)際結(jié)外淋巴瘤研究小組評(píng)分，評(píng)分時(shí)未包括腦脊液蛋白含量參數(shù)；NA：未達(dá)到

Bcl-2蛋白陽(yáng)性31例(55.4%)，c-Myc蛋白陽(yáng)性36例(64.3%)，Bcl-6蛋白陽(yáng)性39例(69.6%)，c-Myc/Bcl-2蛋白雙表達(dá)23例(41.1%)，non-GCB型40例(71.4%)，詳見(jiàn)表1。

3.治療選擇及療效分析：56例PCNSL患者中43例采用多藥聯(lián)合化療作為一線治療方案，13例采取化療聯(lián)合全腦放療的綜合治療，包括1例聯(lián)合嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法(CAR-T)。49例予HD-MTX為基礎(chǔ)聯(lián)合化療，7例接受CHOP樣方案治療。37例聯(lián)合利妥昔單抗治療，15例聯(lián)用BTK抑制劑治療。綜合治療相比于單純化療中位生存期延長(zhǎng)，聯(lián)用BTK抑制劑治療相比于未聯(lián)用患者中位生存時(shí)間延長(zhǎng)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。對(duì)予HD-MTX治療患者行療效評(píng)估，11例患者達(dá)CR，19例患者達(dá)PR，ORR為61.2%，其中19例c -Myc/Bcl-2蛋白雙表達(dá)的患者ORR為42.1%，30例非雙表達(dá)患者ORR為73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)。15例聯(lián)合伊布替尼治療，其中non-GCB患者ORR為77.8%(7/9)，GCB患者ORR為16.7%(1/6)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041)。而療效在患者性別、年齡、病灶數(shù)目、是否累及深部腦組織、LDH、腦脊液蛋白、ECOG評(píng)分、IELSG評(píng)分、是否聯(lián)合利妥昔單抗之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

4.生存分析及預(yù)后影響因素：56例PCNSL患者隨訪時(shí)間24～73個(gè)月，中位生存時(shí)間為25個(gè)月，2年生存率為50.0%。單因素預(yù)后分析顯示：Bcl-2蛋白陰性、Bcl-6蛋白陽(yáng)性、非c-Myc/Bcl-2蛋白雙表達(dá)、IELSG評(píng)分<2分、ECOG評(píng)分<2分及給予HD-MTX治療患者的中位OS均顯著高于Bcl-2蛋白陽(yáng)性、Bcl-6蛋白陰性、c-Myc/Bcl-2蛋白雙表達(dá)、IELSG評(píng)分≥2分、ECOG評(píng)分≥2分及未予HD-MTX治療的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而性別、年齡、病灶數(shù)目、是否累及深部腦組織、初診時(shí)LDH、腦脊液蛋白含量、Hans分型及在HD-MTX基礎(chǔ)上是否聯(lián)合利妥昔單抗與患者預(yù)后無(wú)關(guān)。COX多因素風(fēng)險(xiǎn)回歸分析Bcl-2蛋白陽(yáng)性、c-Myc/Bcl-2蛋白雙表達(dá)及未予HD-MTX治療是影響PCNSL患者OS的獨(dú)立不良預(yù)后因素(表1、表2，圖1～3)。

表2 影響PCNSL患者預(yù)后的COX多因素生存分析

圖1 Bcl-2蛋白陽(yáng)性表達(dá)與陰性患者的生存曲線

圖2 c-Myc/Bcl-2蛋白雙表達(dá)和非雙表達(dá)患者的生存曲線

圖3 HD-MTX治療和未予HD-MTX治療患者的生存曲線

討 論

PCNSL是一種臨床上相對(duì)少見(jiàn)的高侵襲性的結(jié)外NHL亞型，在免疫缺陷人群中發(fā)生率相對(duì)較高，但近年來(lái)在免疫功能正常的個(gè)體中發(fā)生率逐漸上升，老年人群更加明顯，本組研究對(duì)象均為免疫功能正常的患者，中位發(fā)病年齡58歲，與國(guó)外報(bào)道的中位年齡67歲比較相對(duì)年輕[1]。PCNSL的組織病理類(lèi)型以DLBCL最常見(jiàn)，PCNS-DLBCL臨床多表現(xiàn)為病灶在中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位相關(guān)的特征，極少伴隨B癥狀，本組臨床資料顯示了相似的臨床特點(diǎn)。PCNSL具有高度侵襲性的生物學(xué)行為，臨床療效和預(yù)后差，目前尚無(wú)明確的預(yù)后不良相關(guān)因素，臨床上探索可用于評(píng)估其預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)，從而進(jìn)行針對(duì)性治療選擇來(lái)改善預(yù)后具有重要意義。

大量研究表明，在DLBCL中c-Myc、Bcl-2蛋白表達(dá)和雙表達(dá)多與不良預(yù)后相關(guān)[3,4]。同時(shí)有研究認(rèn)為，PCNS-DLBCL中Bcl-2過(guò)表達(dá)和c-Myc/Bcl-2雙表達(dá)是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5,6]。也有研究認(rèn)為，由于疾病生物學(xué)的差異，用于預(yù)測(cè)非特指型DLBCL預(yù)后的c-Myc蛋白表達(dá)可能并不適用于PCNSL[11]。本研究提示，Bcl-2蛋白陽(yáng)性和c-Myc/Bcl-2雙表達(dá)與較差的預(yù)后相關(guān)，并未發(fā)現(xiàn)c-Myc、Bcl-6蛋白表達(dá)改變與預(yù)后的相關(guān)性，可能由于樣本量有限，結(jié)果差異性較大，尚需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。研究還發(fā)現(xiàn)，DLBCL中的c-Myc、Bcl-2和Bcl-6基因變異對(duì)預(yù)后具有一定意義，尤其是發(fā)生c-Myc/Bcl-2易位的雙打擊B細(xì)胞淋巴瘤 (double expression lymphoma, DHL) 預(yù)后明顯差于非雙打擊DLBCL，但在PCNSL中其基因異常與預(yù)后關(guān)系尚未明確[12]。目前DHL的診斷依賴(lài)于熒光原位免疫雜交(FISH)，但此項(xiàng)檢查耗時(shí)長(zhǎng)、成本高，在本研究中因缺失值較多，未能進(jìn)行c-Myc/Bcl-2/Bcl-6基因異常與蛋白表達(dá)及預(yù)后關(guān)系分析。

為評(píng)估PCNSL的預(yù)后，現(xiàn)已有IELSG評(píng)分、紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心(MSKCC)評(píng)分，新的評(píng)分系統(tǒng)可進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，其中IELSG評(píng)分是被廣泛接受的風(fēng)險(xiǎn)模型，其提出的5個(gè)預(yù)后因素包括年齡>60歲、ECOG評(píng)分≥2分、LDH水平升高、腦脊液蛋白濃度升高及病灶累及深部腦組織[13～15]。每個(gè)因素1分，其危險(xiǎn)分組標(biāo)準(zhǔn)為：低危組(0～1分)、中危組(2～3分)、高危組(4～5分)。本研究中腦脊液蛋白缺失值比例較高，因此在進(jìn)行 IELSG 評(píng)分時(shí)未包括該參數(shù)。單因素分析顯示低危組與中高危組患者相比較OS顯著延長(zhǎng)，多因素分析顯示，低危組與中高危組患者預(yù)后并無(wú)顯著性差異，這一結(jié)果與其他文獻(xiàn)結(jié)果并不一致，IELSG 評(píng)分為低危組但生存預(yù)后仍然較差，說(shuō)明原發(fā)部位本身存在固有生物學(xué)特征以及疾病臨床異質(zhì)性較強(qiáng)[16]?？赡芘c以下因素有關(guān)：①本研究為單中心回顧性研究，對(duì)ECOG評(píng)分的評(píng)判由于受主觀影響，腦組織深部受累的評(píng)判可能存在偏倚；②因腦脊液蛋白未納入IELSG評(píng)分系統(tǒng)造成結(jié)果比較的局限性。

PCNSL的治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案，目前推薦以HD-MTX為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合化療作為一線治療方案[17]。本研究提示HD-MTX為基礎(chǔ)治療組與CHOP樣治療組患者比較OS顯著延長(zhǎng)。筆者比較了在予以HD-MTX治療的患者中，Bcl-2、c-Myc、Bcl-6蛋白表達(dá)及c-Myc/Bcl-2雙表達(dá)與療效的關(guān)系，結(jié)果顯示c-Myc/Bcl-2雙表達(dá)的患者表現(xiàn)出更差的ORR，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[18]。利妥昔單抗因其難以透過(guò)血-腦脊液屏障，導(dǎo)致它在 PCNSL治療中的地位仍飽受爭(zhēng)議[19]。在本研究中，聯(lián)合利妥昔單抗與未聯(lián)合利妥昔單抗治療患者兩組間預(yù)后差異不明顯，考慮可能與組別樣本量有限、隨訪時(shí)間不夠等因素有關(guān)。BTK抑制劑用于PCNSL治療的機(jī)制為抑制BTK酶活性，阻斷B淋巴細(xì)胞活化及B淋巴細(xì)胞受體下游信號(hào)通路。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，伊布替尼用于治療52例復(fù)發(fā)/難治性PCNSL患者，顯示其反應(yīng)率為52%，較高劑量時(shí)可能使腦脊液中藥物濃度增加并保持良好的耐受性[20]。Lionakis等[21]觀察BTK抑制劑伊布替尼用于18例新診斷和復(fù)發(fā)難治性PCNSL患者治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤體積縮小顯著。筆者對(duì)non-GCB型和GCB型中聯(lián)用BTK抑制劑的PCNSL患者療效進(jìn)行比較，non-GCB型患者顯示出較好的ORR，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[22]。本研究中non-GCB型患者ORR 相比Wilson等報(bào)道的關(guān)于伊布替尼治療復(fù)發(fā)/難治PCNS-DLBCL療效偏高，可能的原因?yàn)椋孩僖敛继婺嶂委烶CNSL療效好于系統(tǒng)性DLBCL；②本研究中并非全為復(fù)發(fā)/難治患者；③樣本量有限。這也提示在臨床工作中應(yīng)更加重視免疫學(xué)分型，并根據(jù)不同的免疫組化特點(diǎn)和免疫表型采取不同的治療策略，BTK抑制劑應(yīng)用于PCNSL治療可能是未來(lái)治療方向之一。

綜上所述，本研究提示Bcl-2蛋白陽(yáng)性、c-Myc/Bcl-2蛋白雙表達(dá)是影響PCNSL患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HD-MTX為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療可明顯延長(zhǎng)患者生存期。聯(lián)合BTK抑制劑用于non-GCB 型PCNSL可獲得較好的ORR。這一結(jié)論為PCNSL治療方案選擇及預(yù)后判斷上提供一定的臨床依據(jù)，但PCNSL惡性程度高且進(jìn)展快，仍需優(yōu)化PCNS-DLBCL有效治療策略，進(jìn)一步提高療效并最終改善患者的生存預(yù)后進(jìn)行積極的探索。