夏素芹 費素娟 李 莉

急性上消化道出血(acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB)是指Treitz韌帶以上發(fā)生的胃腸道出血，患者急性起病，常表現(xiàn)為嘔血或便血，也可表現(xiàn)為短暫暈厥和乏力等繼發(fā)于失血的癥狀，是臨床較常見的急癥，起病急、病情變化快，甚至危及患者生命，據(jù)報道該疾病病死率為2%～10%[1,2]。尤其當(dāng)患者病情危重、血流動力學(xué)尚不穩(wěn)定時，很容易發(fā)生休克或精神狀態(tài)改變[3]。因此選擇適當(dāng)?shù)脑u分系統(tǒng)，從不同的層面早期快速地評估患者病情，可在很大程度上提高診治效率、改善患者預(yù)后。目前臨床上常用Glasgow-Blatchford評分(GBS)、Rockall評分等評估AUGIB患者預(yù)后，這些評分系統(tǒng)對患者預(yù)后評估價值各有不同[4]。國際上Rockall評分和GBS評分在臨床上應(yīng)用較為廣泛、認(rèn)可度較高，而前者依賴內(nèi)鏡診斷，這在某種程度上限制了其臨床應(yīng)用，后者無需內(nèi)鏡檢查，但評分步驟相對繁雜，臨床應(yīng)用中多有不便。本研究將圍繞不同評分系統(tǒng)對AUGIB患者輸血、再出血、院內(nèi)死亡和臨床干預(yù)風(fēng)險的預(yù)測價值進行分析，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇更適合的評分系統(tǒng)預(yù)測AUGIB患者的臨床結(jié)局和早期采取治療措施。

對象與方法

1.研究對象：回顧性選取2019年11月～2021年4月因嘔血、便血就診于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的200例患者，排除重度創(chuàng)傷、大面積燒傷、急性心肌梗死、嚴(yán)重休克或重度感染等引起的應(yīng)激性潰瘍出血，藥物導(dǎo)致的胃黏膜損傷出血，食物或藥物導(dǎo)致的黑便，口、鼻或呼吸道病變出血，經(jīng)外院治療后轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院以及血液系統(tǒng)疾病引起的上消化道出血患者。

2.方法：收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、伴隨疾病、血液檢測結(jié)果、診療過程、住院天數(shù)、院內(nèi)恢復(fù)情況等。分別從上述資料中提取MAP(ASH)、INBS、AIMS65和GBS評分所需要的參數(shù)，最終結(jié)合患者基線資料進行評分(表1～表4)[5～7]。

表1 MAP(ASH)評分

表2 AIMS65評分

表3 INBS評分

表4 GBS評分

3.定義：再出血是指住院期間首次出血停止24h后又出現(xiàn)嘔血、黑便、休克或血紅蛋白濃度進行性下降[8，9]。臨床干預(yù)措施包括輸注血液成分、內(nèi)鏡止血和手術(shù)治療。根據(jù)臨床結(jié)局將經(jīng)藥物治療后需要輸血、發(fā)生再出血，需內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療或發(fā)生院內(nèi)死亡等嚴(yán)重事件的患者歸為不良結(jié)局組(n=134),其余患者歸為良好結(jié)局組(n=66)。院內(nèi)死亡是指患者在住院期間發(fā)生由上消化道出血導(dǎo)致的死亡。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批通過。

結(jié) 果

1.一般臨床特點：200例患者中男性148例，女性52例，男性∶女性為2.8∶1；患者年齡為57.1±13.7歲；其中靜脈曲張性出血87例(43.5%)，非靜脈曲張性出血77例(38.5%)，病因不明36例(18.0%)；吸煙者34例(17.0%)，飲酒者40例(20.0%)；住院期間輸注血液成分109例(54.5%)，內(nèi)鏡干預(yù)5例(2.5%)，外科手術(shù)干預(yù)53例(26.5%)；發(fā)生院內(nèi)死亡9例(4.5%)，住院天數(shù)9(6，15)天。

2.兩組患者的一般資料及4種評分系統(tǒng)比較：兩組患者在性別、年齡、吸煙史和飲酒史上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。不良結(jié)局組患者以靜脈曲張性出血為主，且該組患者的MAP(ASH)、INBS、AIMS65、GBS評分，住院天數(shù)和費用均明顯高于良好結(jié)局組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001，表5)。

表5 兩組患者的一般資料及4種評分系統(tǒng)比較

3.以AUGIB患者臨床結(jié)局為因變量的多因素Logistic回歸分析：回歸分析結(jié)果顯示，MAP(ASH)評分、AIMS65評分、GBS評分和住院費用是AUGIB患者臨床結(jié)局的獨立預(yù)測因子(P<0.05，表6)。

表6 影響AUGIB患者臨床結(jié)局的多因素Logistic回歸分析

4.MAP(ASH)、AIMS65和GBS評分對AUGIB患者輸血、再出血、院內(nèi)死亡和臨床干預(yù)的預(yù)測效能評估：結(jié)合表7和圖1，3種評分系統(tǒng)在預(yù)測院內(nèi)死亡和臨床干預(yù)方面均較好(AUC>0.700)，兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。MAP(ASH)和GBS評分在預(yù)測輸血和再出血方面均較好(AUC>0.700)，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而GBS評分在預(yù)測輸血和再出血方面均顯著優(yōu)于AIMS65評分(P均<0.05)。

表7 3種評分系統(tǒng)對不同臨床結(jié)局預(yù)測的ROC曲線下面積 [AUC(95%CI)]

圖1 3種評分系統(tǒng)預(yù)測AUGIB患者的ROC曲線A.輸血；B.再生血；C.院內(nèi)死亡；D.臨床干預(yù)

討 論

AUGIB是消化內(nèi)科常見急癥之一，發(fā)生率為(84～160)/10萬，病死率約為10%，臨床上患者多表現(xiàn)為嘔血、便血等急性癥狀[10]。如出血量在短時間內(nèi)達(dá)1000ml及以上或超過循環(huán)血量的20%，通常會導(dǎo)致患者周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重時會威脅患者生命。多數(shù)患者通常在接受或未接受內(nèi)鏡檢查的情況下入院觀察。然而，在許多醫(yī)院，尚未實現(xiàn)能隨時完善急診內(nèi)鏡檢查的服務(wù)。英國開展的一項研究對6750例AUGIB患者進行的統(tǒng)計分析顯示，在非工作時間提供內(nèi)鏡檢查服務(wù)的醫(yī)院占52%，在發(fā)病24h內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查的患者占50%[11]。因而在AUGIB發(fā)病早期，除了給予積極的藥物治療，通過無需內(nèi)鏡檢查的臨床風(fēng)險評分預(yù)測患者的臨床結(jié)局尤為重要，不僅可早期識別出需立即干預(yù)的高?；颊吆湍馨踩鲈旱牡臀；颊?，還能盡早制定后期對癥治療的方案，包括有針對性地預(yù)防再出血、內(nèi)鏡下治療或手術(shù)干預(yù)等[12，13]。

本研究納入200例AUGIB患者，有134例出現(xiàn)不良臨床結(jié)局，發(fā)生率為67.0%，包括再出血60例、內(nèi)鏡止血5例、手術(shù)治療53例及院內(nèi)死亡9例，其中再出血發(fā)生率為30.0%、病死率為4.5%，不良臨床結(jié)局發(fā)生率均高于既往文獻報道，可能與樣本量偏少有關(guān)[8]。

2020年分別有研究者開發(fā)出兩種新的評分系統(tǒng)，即MAP(ASH)和國際出血評分(INBS)，前者可用于預(yù)測AUGIB患者是否需要臨床干預(yù)和病死率[5]。該評分指標(biāo)涵蓋了臨床觀察、生命體征和血液學(xué)檢測(精神狀態(tài)改變、ASA評分、心率、收縮壓、白蛋白和血紅蛋白)，評價項目簡單易記，且無需內(nèi)鏡結(jié)果，適合于緊急情況下應(yīng)用；后者可用于預(yù)測AUGIB患者30天住院病死率，該評分指標(biāo)包括年齡、合并癥(精神狀態(tài)改變、肝硬化、播散性惡性腫瘤)、ASA評分、尿素氮、白蛋白和肌酐，相對全面、復(fù)雜[7]。本研究中MAP(ASH)對輸血、再出血、院內(nèi)死亡和臨床干預(yù)的預(yù)測能力均較好，這與評分開發(fā)者得出的結(jié)論大致相符。而INBS對AUGIB患者臨床結(jié)局的預(yù)測差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與評分開發(fā)者得出的結(jié)論不符。可能與本研究死亡人數(shù)較少有關(guān)。目前由于缺乏相關(guān)文獻佐證，對于MAP(ASH)和INBS評分的應(yīng)用，仍需開展進一步前瞻性研究驗證。

2011年美國哈佛醫(yī)學(xué)院針對AUGIB患者建立了一種新型的評分系統(tǒng)，即AIMS65評分，計算相對簡單[14]。2015年急性上消化道出血急診診治流程專家共識推薦使用GBS評分預(yù)測急性上消化道出血患者干預(yù)、再出血、死亡風(fēng)險等[15]。該評分僅囊括了簡單易得的臨床與血液學(xué)檢測結(jié)果，不僅無需內(nèi)鏡檢查，而且敏感度高，適合早期應(yīng)用于急診治療，但該評分對于指標(biāo)的分級過于繁雜，臨床操作極為不便。

國內(nèi)外研究者常用AIMS65、GBS評分來預(yù)測AUGIB患者輸血、再出血、院內(nèi)死亡和干預(yù)的風(fēng)險，但研究結(jié)論各有不同。據(jù)國內(nèi)某文獻報道，AIMS65與GBS評分在預(yù)測AUGIB患者院內(nèi)病死率方面能力不相上下，這與本研究結(jié)果基本相符[16]。Stanley等[17]研究認(rèn)為，AIMS65與GBS評分在預(yù)測再出血方面能力相似。Abougergi等[18]進行的一項大型多中心前瞻性研究指出，在預(yù)測院內(nèi)死亡方面，AIMS65優(yōu)于GBS評分，在預(yù)測再出血方面，兩者能力不相上下。陳金等[19]研究認(rèn)為，在預(yù)測輸血、內(nèi)鏡及手術(shù)治療方面，GBS優(yōu)于AIMS65評分，在預(yù)測再出血方面，兩者價值均不高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。趙尚飛等[20]研究顯示，GBS評分對輸血、再出血及內(nèi)鏡下治療的預(yù)測價值優(yōu)于AIMS65評分，而對死亡的預(yù)測價值明顯不如AIMS65評分。黃彩云等[21]研究發(fā)現(xiàn)，AIMS65評分和GBS評分對輸血均有較好的預(yù)測價值，前者稍遜于后者。而本研究認(rèn)為，AIMS65評分預(yù)測院內(nèi)死亡和臨床干預(yù)能力均較好，GBS評分對4種臨床結(jié)局的預(yù)測能力俱佳，后者在預(yù)測輸血和再出血方面均優(yōu)于前者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究納入樣本量較少，且為單中心臨床回顧性研究，具有一定的局限性，未來仍需開展多中心前瞻性研究進一步探討這3種評分系統(tǒng)在預(yù)測AUGIB患者不同臨床結(jié)局中的應(yīng)用價值。

綜上所述，MAP(ASH)、GBS和AIMS65評分均可較好地預(yù)測AUGIB患者院內(nèi)死亡和臨床干預(yù)風(fēng)險，其中前兩種評分系統(tǒng)亦可較好地預(yù)測輸血和再出血風(fēng)險，而AIMS65評分對其預(yù)測價值顯著低于GBS評分。本研究考慮到MAP(ASH)和AIMS65評分指標(biāo)相對簡單，且后者更為客觀，急診治療中更推薦應(yīng)用AIMS65評分預(yù)測院內(nèi)死亡和臨床干預(yù)風(fēng)險，MAP(ASH)評分預(yù)測輸血和再出血風(fēng)險。