葉曙明 謝武昆 許新忠 張積森 荊玨華

脛骨平臺(tái)骨折是比較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)損害，約占全身骨折的1%[1]。由于骨折塊的粉碎、軟組織的嚴(yán)重挫傷或一些不正確的治療方式常會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織感染或壞死、骨折的不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生[2～5]。按照Schatzker分型將Ⅴ、Ⅵ型歸為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，骨折可能同時(shí)合并半月板、韌帶韌帶，治療不當(dāng)可能影響患者的膝關(guān)節(jié)功能，是臨床中治療的難點(diǎn)[6～10]。手術(shù)治療的目的是骨折塊的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定從而使膝關(guān)節(jié)可以早期功能鍛煉。目前對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2017年7月～2019年8月，筆者醫(yī)院采用鎖定鋼板和雙鋼板這兩種手術(shù)方式治療81例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，現(xiàn)對(duì)這兩種手術(shù)方式的療效進(jìn)行比較，并報(bào)道如下。

材料與方法

1.一般資料: 回顧性收集2017年7月～2019年8月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的81例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料，本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：LY20220124)。根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為鎖定鋼板組和雙側(cè)鋼板組。鎖定鋼板組40例(單純外側(cè)鎖定鋼板治療，對(duì)照組)，其中男性19例，女性21例，患者年齡21～62歲，平均年齡為38.30±4.22歲，Schatzker分型Ⅴ型21例、Ⅵ型19例；左側(cè)22例，右側(cè)18例；車(chē)禍傷18例，墜落傷15例，其他傷7例；合并腓骨骨折4例。雙側(cè)鋼板組41例(雙切口雙側(cè)鋼板治療，實(shí)驗(yàn)組)，其中男性20例，女性21例，患者年齡20～59歲，平均年齡為40.30±2.47歲。Schatzker分型Ⅴ型20例、Ⅵ型21例；左側(cè)23例，右側(cè)18例；車(chē)禍傷21例，摔傷18例，其他傷2例；合并腓骨骨折5例。兩組患者在性別、年齡、骨折類型方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床查體及影像學(xué)資料確診為脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型；②經(jīng)三維CT證實(shí)脛骨平臺(tái)內(nèi)髁骨折塊相對(duì)完整不伴有冠狀面骨折線；③65歲>年齡>18歲； ④采用前外側(cè)切口單個(gè)鎖定鋼板固定或內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的相關(guān)代謝疾??；③合并前后交叉韌帶損傷；④開(kāi)放性骨折；⑤合并嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷或下肢骨筋膜室綜合征；⑥陳舊性骨折。

2.手術(shù)方法：手術(shù)由同一位醫(yī)生完成。所有患者入院待消腫后再行手術(shù)治療，均采用全身麻醉。對(duì)照組患者選擇膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，沿髂脛束向Gerdy結(jié)節(jié)方向延伸，縱行切開(kāi)髂脛束并游離肌肉起點(diǎn)暴露骨折端，于膝關(guān)囊下方橫行切開(kāi)，牽開(kāi)半月板顯露關(guān)節(jié)面，清除關(guān)節(jié)內(nèi)和骨折斷端淤血，采用“骨折窗”復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面及內(nèi)側(cè)平臺(tái)，若內(nèi)側(cè)平臺(tái)復(fù)位欠佳，可予膝內(nèi)側(cè)取小切口輔助復(fù)位，一般先利用點(diǎn)狀復(fù)位鉗維持內(nèi)外側(cè)平臺(tái)復(fù)位，予以克氏針緊貼關(guān)節(jié)面“排筏樣”固定內(nèi)外側(cè)平臺(tái)，骨折塊較大時(shí)也可予以拉力螺釘緊貼關(guān)節(jié)面固定，使得內(nèi)外側(cè)平臺(tái)成為較為完整一個(gè)整體。關(guān)節(jié)面塌陷較多者取自體髂骨植于骨缺損處。C臂機(jī)透視觀察骨折和關(guān)節(jié)面復(fù)位是否平整，于脛骨外側(cè)插入LCP鎖定鋼板，于關(guān)節(jié)面下方置入4～5枚鎖定螺釘，鋼板滑動(dòng)孔上的支撐螺釘由外側(cè)斜向內(nèi)上固定支撐內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)，骨折遠(yuǎn)端置入3～4枚螺釘，確保鋼板穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)組患者采取前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)倒“L”型切口，后內(nèi)側(cè)切口稍弧向后方，使得兩切口之間皮橋?qū)挾?7cm，暴露骨折斷端，依據(jù)“先內(nèi)后外”的復(fù)位原則，先復(fù)位內(nèi)側(cè)柱支撐作用，采用“T”形鋼板固定，之后復(fù)位外側(cè)平臺(tái)，予以鎖定鋼板固定，C臂機(jī)透視觀察骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位是否平整，骨缺損部位植骨。兩組若術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板和或韌帶損傷，需予以修復(fù)。

3.術(shù)后處理：術(shù)后24h靜脈使用抗生素預(yù)防感染，予以消腫、鎮(zhèn)痛和預(yù)防下肢靜脈血栓等對(duì)癥支持治療。常規(guī)予以下肢卡盤(pán)式支具或長(zhǎng)腿石膏托外固定。術(shù)后第2天行踝泵及股四頭肌收縮功能鍛煉。術(shù)后6周內(nèi)在卡盤(pán)式支具保護(hù)下行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉。6～8周逐漸開(kāi)始患肢部分負(fù)重，根據(jù)患者臨床癥狀及影像學(xué)征象決定患肢完全負(fù)重時(shí)間。

4.觀察指標(biāo)：觀察兩組受傷至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量、植骨的患者、合并半月板損傷的患者、合并韌帶損傷的患者、術(shù)后骨折復(fù)位丟失的患者、骨折愈合時(shí)間、MPTA、PTSA、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率以及并發(fā)癥。并發(fā)癥包括切口感染、皮緣壞死、下肢靜脈血栓、骨折不愈合、骨折延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能[11]。

結(jié) 果

1.參與者的數(shù)量分析： 隨訪81例患者，隨訪時(shí)間為12～19(14.35±2.14)個(gè)月。

2.兩組患者基線資料比較： 兩組年齡、性別、側(cè)別、受傷至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和致傷原因比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

表1 兩組患者基線資料、手術(shù)指標(biāo)、影像學(xué)、膝關(guān)節(jié)功能的比較

3.兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較：實(shí)驗(yàn)組平均出血量、平均手術(shù)時(shí)間顯著多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

4.兩組患者M(jìn)TPA、PTSA比較：術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月兩組復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者M(jìn)TPA、PTSA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)比較

5.并發(fā)癥：對(duì)照組：無(wú)切口感染、皮緣壞死，無(wú)下肢靜脈血栓形成，無(wú)骨折不愈合、骨折延遲愈合等并發(fā)癥；實(shí)驗(yàn)組：切口淺表感染1例，皮緣壞死1例，經(jīng)積極換藥后愈合，下肢靜脈血栓1例經(jīng)口服利伐沙班2周后血栓消失，骨折延遲愈合1例。雙鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率高于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，典型病例見(jiàn)圖1、圖2)。

圖1 右脛骨平臺(tái)骨折X線及CT檢查(Schatzker Ⅴ型)患者，男性，62歲。A～C.術(shù)前X線片、CT顯示右脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折，外側(cè)髁向外側(cè)劈裂，內(nèi)側(cè)髁劈裂骨折塊相對(duì)比較完整；D、E.單純外側(cè)鎖定鋼板行右脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后1周；F、G.術(shù)后12個(gè)月右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示右脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折已愈合，PTSA和MTPA無(wú)明顯丟失

圖2 左脛骨平臺(tái)骨折X線及CT檢查(Schatzker Ⅴ型)患者,女性，54歲。A～C.術(shù)前X線片、CT顯示左脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折，外側(cè)髁塌陷并向外側(cè)劈裂，內(nèi)側(cè)髁劈裂骨折塊相對(duì)比較完整；D、E.示雙鋼板行左脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折內(nèi)固定術(shù)后1周；F、G.術(shù)后12個(gè)月左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示左脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)骨折已愈合，PTSA和MTPA無(wú)明顯丟失

討 論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折包括Schatzker分型的Ⅴ、Ⅵ型，本研究收集的病例均符合上述類型。相對(duì)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)或外側(cè)平臺(tái)的骨折，脛骨雙髁骨折既具有脛骨平臺(tái)骨折的特點(diǎn)，關(guān)節(jié)面塌陷伴或不伴劈裂移位，影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，又具有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的特點(diǎn)，脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面破壞，形成臺(tái)階及縫隙，最終影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。手術(shù)復(fù)位及固定必須考慮雙髁骨折的這些形態(tài)特點(diǎn)及移位特點(diǎn)，否則可能導(dǎo)致復(fù)位及固定困難。因此，選用合適的手術(shù)入路及固定方法是良好顯露骨折、提高骨折復(fù)位滿意度、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥、獲得滿意臨床療效的關(guān)鍵。目前復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)入路一般包括前正中切口、前外側(cè)切口或內(nèi)外側(cè)雙切口，使用外側(cè)鎖定鋼板或內(nèi)外側(cè)雙鋼板等固定[12,13]。

Higgings等[14]研究表明，在脛骨平臺(tái)雙髁骨折中使用單純外側(cè)鎖定鋼板和傳統(tǒng)雙側(cè)非鎖定鋼板固定，術(shù)后在最大失效載荷方面無(wú)明顯差異。而且認(rèn)為單純外側(cè)鎖定鋼板能減少軟組織并發(fā)癥發(fā)生。而Egol 等[15]用外側(cè)LISS鋼板治療脛骨平臺(tái)雙髁骨折，術(shù)后關(guān)節(jié)面積力線不良的發(fā)生率達(dá)1/5。他們認(rèn)為單純外側(cè)鎖定鋼板穩(wěn)定性不夠。也有研究者認(rèn)為當(dāng)脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折伴有冠狀面骨折線時(shí)單純使用外側(cè)鋼板術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷及骨折復(fù)位丟失率明顯增高，這也說(shuō)明術(shù)前骨折的形態(tài)也在一定程度上決定了內(nèi)固定的選擇[16]。

本研究使用單鋼板或雙鋼板固定復(fù)雜脛骨平臺(tái)雙髁骨折，術(shù)后雙鋼板組患者M(jìn)PTA和PTSA優(yōu)于單鋼板組，說(shuō)明雙切口雙鋼板固定脛骨平臺(tái)雙髁骨折牢靠，穩(wěn)定性好。沈鋒等[17]比較MIPO技術(shù)與常規(guī)開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，末次隨訪時(shí)兩組在膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分和ROM上無(wú)明顯差異。但MIPO組骨折愈合時(shí)間短于常規(guī)開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定組。本研究患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分實(shí)驗(yàn)組是87分，對(duì)照組是80分，說(shuō)明雙鋼板組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比單鋼板組好。但單鋼板組平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量少于雙鋼板組，說(shuō)明單鋼板組手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小。

術(shù)后傷口裂開(kāi)或感染是脛骨平臺(tái)雙髁骨折需要關(guān)注的問(wèn)題之一[18]。曹飛[19]報(bào)道采用雙側(cè)切口治療32例脛骨平臺(tái)骨折，術(shù)后2例發(fā)生深部感染。Yao等[20]報(bào)道，采用單純外側(cè)切口治療治療41脛骨平臺(tái)雙髁骨折，術(shù)后未發(fā)生深部感染，而雙切口組44例中發(fā)生2例切口感染。本研究中雙鋼板組有1例術(shù)后發(fā)生皮膚淺表感染、1例發(fā)生切口邊緣壞死經(jīng)換藥后治愈，感染率明顯低于既往報(bào)道。本研究中未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合，這與術(shù)中注意保護(hù)骨膜及利用碎骨塊植骨避免骨折斷端骨缺損有關(guān)。本研究中雙鋼板組有1例發(fā)生延遲愈合，這可能與術(shù)中兩側(cè)切口對(duì)骨膜的血運(yùn)破壞較大有關(guān)。

綜上所述，筆者認(rèn)為雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，骨折斷端固定可靠，能有效維持下肢力線，獲得較好臨床療效。這一結(jié)論為臨床治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折提供了一定的理論指導(dǎo)意義。本研究也存在不足：首先樣本量較少，需要搜集更多的病例進(jìn)行更廣泛研究；其次隨訪時(shí)間較短，不排除遠(yuǎn)期隨訪兩組患者術(shù)后并發(fā)癥有較明顯差異。因此在接下來(lái)的研究中將搜集更多的樣本并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，從而觀察在更大樣本量及更長(zhǎng)隨訪時(shí)間下兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角和后傾角的差異。