文 卞茸文

“卞”說邊療

（五）

卞茸文，江蘇省老年醫(yī)院慢病與健康管理研究中心主任、主任醫(yī)師。長期從事內(nèi)分泌專業(yè)臨床及基礎(chǔ)研究，曾任或現(xiàn)任中國老年醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝分會(huì)胰島代謝學(xué)術(shù)工作委員會(huì)副主任委員，江蘇省內(nèi)分泌學(xué)會(huì)副主任委員、常委，老年醫(yī)學(xué)雜志評(píng)審委員等。主管江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)“江蘇健康助手”慢病管理平臺(tái)。

2 型糖尿病是目前我國慢性病中患病率持續(xù)增長的一種疾病，根據(jù)近5 年的調(diào)查，其患病率為11.1%～12.8%，也就是說我國2 型糖尿病患病的絕對(duì)人數(shù)可以達(dá)到1.3 億。而我們的疾病控制率只有40%左右，且還是已知的糖尿病人群。

患有糖尿病不可怕，只要控制好血糖、血壓、血脂，得并發(fā)癥的幾率是可控的，且新型治療藥物，包括胰島素的種類越來越豐富，為患者帶來福音。本文向大家做個(gè)介紹。

降糖口服藥物

1.二甲雙胍：到目前為止依然是2 型糖尿病的主打藥物，除非患者出現(xiàn)不能使用的情況，如腎臟預(yù)估的腎小球?yàn)V過率低于45ml/min時(shí)，或使用后有完全不能耐受的情況時(shí)，才考慮停用。體重和年齡并不作為不能使用該藥的條件。

2.a-糖苷酶抑制劑：以拜糖平為代表藥物，目前有國產(chǎn)的替代產(chǎn)品，如阿卡波糖、卡博平等。這類藥有疝氣的患者不能用。目前二代產(chǎn)品伏格列波糖，是一種選擇性糖苷酶抑制劑，特點(diǎn)是腸腔脹氣明顯減少，服用的舒適度增加。

3.磺脲類藥物：降糖作用比較強(qiáng)，價(jià)格相對(duì)便宜。目前常用格列齊特緩釋片、格列美脲、格列吡嗪控釋或緩釋片。這類藥共同的特點(diǎn)是容易出現(xiàn)低血糖和體重的增加。

4.非磺脲類藥物：大家比較熟悉的是瑞格列奈、那格列奈。這類藥的特點(diǎn)與磺脲類一致，是刺激自身胰島素的分泌，不同的是作用時(shí)間快，作用消失的時(shí)間也快，所以吃頓飯就要吃次藥。好處是腎功能不全的患者可以服用。

5.噻唑烷二酮類：目前還在使用的是吡格列酮，或吡格列酮與二甲雙胍的復(fù)合片劑。

6.二基肽酶抑制劑：現(xiàn)常用的是五種同類的藥，即西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀、維格列汀。同質(zhì)性很強(qiáng)，但也有其特點(diǎn)，最明顯的是利格列汀，它只有5%從腎臟代謝，其余95%代謝產(chǎn)物是從膽汁中排出，是一種在腎臟功能不全的患者中可以全程服用的藥。該藥不會(huì)導(dǎo)致體重的增加，一般不會(huì)發(fā)生低血糖，可以抑制胰島α 細(xì)胞，使胰高血糖素的水平下降，血糖波動(dòng)減少。服用時(shí)可能會(huì)有輕度的鼻塞和便秘。最大劑量為每日一片，服用方便。

7.SGLT-2 抑制劑：中文全名為“鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2 抑制劑”，特點(diǎn)是抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，使過量的葡萄糖從尿液中排出，以降低血糖。所以有的患者發(fā)現(xiàn)服用該藥后，在尿常規(guī)中尿糖達(dá)到3+～4+，非常緊張，其實(shí)不用緊張，這是該藥物的作用。該藥在葡萄糖增加排出的同時(shí)，也有水分的排出，因此同時(shí)可以降低血壓，收縮壓可以降低6～7mmHg，水分的排出導(dǎo)致心臟負(fù)荷減輕，因此目前還作為糖尿病或非糖尿病心衰時(shí)的治療藥物。近幾年2 型糖尿病發(fā)布的診治指南中，此藥列于重要的位置。對(duì)2 型糖尿病合并有冠心病、心衰、腎病時(shí)，此藥為除二甲雙胍外的首選用藥，也是口服藥物中得到全世界研究認(rèn)可的唯一對(duì)糖尿病心腦血管不良結(jié)局有積極預(yù)防作用的藥。同時(shí)此藥可以減重，平均達(dá)到3.5 公斤左右。服用該藥最大的副作用是泌尿系統(tǒng)感染，但通過多飲水、多排尿、不憋尿，一般都可以得到緩解，如果不能緩解，就要考慮停藥或換藥，這需要與醫(yī)生去溝通。

GLP-1受體激動(dòng)劑

GLP-1 受體激動(dòng)劑，中文名為“類胰高血糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑”，是與胰島素作用機(jī)制不同的一類注射劑，其作用原理類似于二基肽酶抑制劑，但是比二基肽酶抑制劑的作用要強(qiáng)得多，是一種腸促胰素?？梢杂行б种埔认佴?細(xì)胞，降低胰高血糖素，也可以刺激胰腺β 細(xì)胞釋放胰島素，延緩胃排空，抑制食欲與攝食，有助于降低血糖，減輕體重。在2 型糖尿病治療領(lǐng)域中占有重要的地位。目前有以下幾種臨床使用劑型：

1.日制劑：這種日制劑在近10 年用于降血糖和降體重的過程中，發(fā)揮著良好的效果。常用于臨床的有：

①艾塞納肽，每日兩次，每次5～10ug，但隨著周制劑的出現(xiàn)，本制劑使用比較少。

②利拉魯肽，每日一次，每次0.3～1.8mg，視患者情況使用制劑和劑量，該藥不適用于曾有甲狀腺髓樣癌的患者。

2.周制劑：GLP-1 受體激動(dòng)劑經(jīng)過改良后，作用時(shí)間不斷延長，具有代表性的常用周制劑是：

①司美格魯泰，每周定期注射一次，具有較好的降糖效果和降體重的作用。各大醫(yī)院均可處方取藥。從小劑量開始注射，最大劑量1mg，每周一次。在每周注射1mg 時(shí)，52 周平均體重可以降6.5 公斤。但是目前我國藥品監(jiān)管部門并沒有將此藥列入減重的治療藥中。在2 型糖尿病治療指南中，GLP-1 受體激動(dòng)劑與SGLT-2 抑制劑在糖尿病合并冠心病、腎病治療中，具有相同的地位。

②度拉糖肽，每周一支，1.5mg。這類藥物不適用于1 型糖尿病以及有酮癥酸中毒的患者，也不適用于既往有胰腺炎患病史的患者。

新型胰島素制劑

近幾年，新型胰島素制劑層出不窮，使得臨床醫(yī)生有了更多的選擇，也使糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)率明顯提高，同時(shí)低血糖的發(fā)生率下降。目前在各醫(yī)院中所能處方到的新型胰島素如下：

1.基礎(chǔ)胰島素：基礎(chǔ)胰島素作用時(shí)間可以達(dá)到24～36 小時(shí)，所以可以使基礎(chǔ)血糖保持在穩(wěn)定的范圍中，很少出現(xiàn)低血糖，也是2 型糖尿病常用的一種制劑。這類胰島素的使用共同特點(diǎn)是，最先以空腹血糖作為調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，來確定基礎(chǔ)胰島素的使用劑量。患者在門診即可使用，不必住院調(diào)整?？诜幖踊A(chǔ)胰島素可以使糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率明顯提高。目前常用的基礎(chǔ)胰島素有：

①地特胰島素，一般需要每日注射一次，但是有些患者需要早晚各一次。

②甘精胰島素，由于作用時(shí)間足夠24 小時(shí)，故每日一次即可。

③德谷胰島素，也是目前常用的基礎(chǔ)胰島素。

2.超長效加超短效的混合制劑，商品名稱為諾和佳，從臨床使用來觀察，降糖效果較好，低血糖發(fā)生率低，每日注射的次數(shù)會(huì)減少，患者的依從性明顯增加。

3.即將臨床使用的基礎(chǔ)胰島素加GLP-1 受體激動(dòng)劑，使患者糖化血紅蛋白降幅高于其他治療方案，克服了其在控制血糖、降低低血糖幾率以及減重方面的不足。

下期預(yù)告：2 型糖尿病藥物治療進(jìn)展與并發(fā)癥篩查詳解（下）