沈王明 ，俞 琦，孫 蕾

(臺州市黃巖區(qū)中醫(yī)院 1.中醫(yī)針推科；2.腎內(nèi)科；3.中醫(yī)內(nèi)科，浙江 臺州 318020)

廣泛性焦慮癥具有發(fā)病率高、易復發(fā)、難以自愈的特點。流行病學調(diào)查顯示，我國焦慮癥的發(fā)病率為2.0%～4.7%。廣泛性焦慮癥的西藥治療主要以抗精神失常藥物如氟西汀、帕羅西汀等選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，以及文拉法辛等去甲腎上腺素再攝取抑制劑為主，但存在頭痛、便秘、失眠、性功能障礙等不良反應發(fā)生風險。中醫(yī)常用中藥湯劑及針刺治療廣泛性焦慮癥。針灸聯(lián)合中藥湯劑進行內(nèi)外聯(lián)合治療在部分疾病中具有協(xié)同作用，可增加臨床療效。溫膽湯具有清膽內(nèi)濕弊，除膽內(nèi)痰邪的效果，尤其適用于痰濕體質(zhì)。本研究在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)溫膽湯聯(lián)合針刺治療痰濕體質(zhì)廣泛性焦慮癥，效果突出，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年10月—2020年10月在臺州市黃巖區(qū)中醫(yī)院門診進行治療的痰濕體質(zhì)廣泛性焦慮癥患者360例。納入標準：①符合《中國精神障礙分類與診斷標準-Ⅲ》(CCMD-3)中廣泛性焦慮診斷標準；②符合中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》中疲濕體質(zhì)診斷標準，并經(jīng)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》、體質(zhì)測試軟件及轉(zhuǎn)接判定為痰濕體質(zhì)者；③漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分≥14分，并滿足焦慮心境≥2分，抑郁心境≤2分；④年齡18～70歲。排除標準：①高血壓、冠心病等疾病引起的繼發(fā)性焦慮，興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物或抗焦慮藥物的戒斷反應引起的焦慮；合并有強迫癥等精神疾病者；②合并心、肝、腎等重要臟器嚴重功能損害者；③對研究涉及藥物過敏者；④不能配合服藥者；⑤妊娠期及哺乳期婦女；⑥近1月內(nèi)服用抗焦慮、抑郁等精神類藥物者。

1.2 分組 將360例患者按隨機數(shù)字表法分為西藥組、中藥組、針刺組、聯(lián)合組各90例，接受不同方案治療4周。所有研究對象均對本研究知情同意，并完成研究及隨訪評估。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，各組患者試驗期間均不予服用治療方案以外的其他鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮刺和抗抑郁類藥物。

1.3 治療方法

1.3.1 西藥組 采用口服氟哌噻噸美利曲辛片(注冊證號：H20130126，丹麥H.Lundbeck A/S公司，規(guī)格：每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg)治療，用法為：每天2片，分2次于早晨及中午服用，每次1片。療程為4周。

1.3.2 中藥組 采用溫膽湯治療，方組如下：姜制半夏15 g，茯苓15 g，陳皮15 g，生甘草5 g，枳殼15 g，竹茹10 g，干姜5 g，紅棗15 g，梔子15 g，厚樸15 g。并根據(jù)患者癥狀酌情調(diào)整：腹脹者合半夏厚樸湯；精神恍惚者加酸棗仁30 g，知母15 g，川芎15 g；胸悶煩躁、失眠者加黃連5 g；肌肉痙攣者，加全蝎5 g，蜈蚣10 g；嗜睡乏力者加麻黃5 g；眩暈頭疼者加天麻10 g。煎制及服用方法：加水1 000 mL，煮沸后文火再煮40 min，取湯液300 mL，分2～3次溫服。4周為一個療程。

1.3.3 針刺組 參照新世紀第三版《針灸治療學》中關(guān)于郁證的治療方案，取百會、印堂、太沖、神門、內(nèi)關(guān)、膻中穴，采用蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的華佗牌一次性不銹鋼針灸針，規(guī)格為0.35 mm×(25～50)mm。操作方法：患者取坐位，用75%酒精棉球常規(guī)消毒穴位，百會平刺進針，向后頂方向進針約0.5寸；印堂提捏進針，向鼻根方向平刺0.3寸；神門直刺0.3寸；內(nèi)關(guān)直刺0.5寸；太沖直刺約0.5寸；膻中向中庭方向平刺約0.5寸。采用平補平瀉手法，每次治療留針時間為15 min。注意事項：如果患者有不適及時起針，防止暈針、滯針等不良事故的發(fā)生；若患者過饑、過飽、情緒激動先不予針刺，待患者情緒平穩(wěn)后再針刺。每日1次，每6次后休息1天，共治療4周。

1.3.4 聯(lián)合組 采用溫膽湯聯(lián)合針刺治療，溫膽湯治療方法同中藥組，針刺治療方法同針刺組，治療時間均為4周。

1.4 觀察指標

1.4.1 焦慮 干預前后，采用HAMA量表和Zung焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評估4組患者焦慮程度。HAMA量表是他評法，共14個項目，每項采用0～4分評價，量表總分為56分，分數(shù)越高焦慮程度越嚴重。SAS是自評法，評估患者焦慮主觀感受水平，分數(shù)越高焦慮程度越嚴重。

1.4.2 中醫(yī)證候積分 干預前后，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》，采用中醫(yī)證候量表評估患者痰濕癥中醫(yī)證候積分。

1.4.3 療效 治療結(jié)束后，根據(jù)相關(guān)標準判定治療效果。臨床治愈：焦慮癥相關(guān)臨床癥狀基本消失，HAMA評分下降超過3/4。顯效：臨床癥狀明顯改善，且HAMA評分下降超過1/2但不足3/4。有效：臨床癥狀稍有改善，HAMA評分下降超過3/10但不足1/2。無效：臨床癥狀改善不明顯，HAMA評分下降不足3/10?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 不良反應 采用副反應量表(TESS)評定患者治療及治療結(jié)束6個月內(nèi)副反應情況，采用0～4分評價不良反應嚴重程度，0表示無，1表示可疑或較輕，2表示輕度，3表示中度，4表示重度。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者焦慮和中醫(yī)證候積分情況 治療前，4組間HAMA評分、SAS評分、中醫(yī)證候積分差異均無統(tǒng)計學意義(>0.05)；治療后，4組患者HAMA評分、SAS評分、中醫(yī)證候積分均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)，聯(lián)合組最低。見表1。

表1 治療前后4組患者HAMA評分、SAS評分、中醫(yī)證候積分比較分)

2.2 治療效果和不良反應 治療后，4組治療總有效率組間差異存在統(tǒng)計學意義(=8.347，<0.05),其中聯(lián)合組治療總有效率顯著高于其他3組，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05)，見表2。治療期間，西藥組共3例出現(xiàn)口干、便秘、失眠、過度鎮(zhèn)靜各出現(xiàn)1例，總不良反應發(fā)生率為6.67%(6/90)。中藥組、針刺組及聯(lián)合組未出現(xiàn)明顯不良反應。

表2 治療后4組患者臨床效果比較[n(%)]

3 討論

廣泛性焦慮以持續(xù)的、無法自控的、無明確對象及固定內(nèi)容的焦慮、擔憂為主要表現(xiàn)，具有易復發(fā)的特點。近來，新型冠狀肺炎疫情期間，疫情新聞給每個人都帶來心理震蕩，居家隔離等舉措迫使人們社交活動減少、緊張忐忑情緒增加，甚至出現(xiàn)血壓升高、心率加快等神經(jīng)功能紊亂的焦慮表現(xiàn)。廣泛性焦慮癥治療主要以黛力新等抗抑郁、抗焦慮藥物為主，因起效快、療效確切而在臨床中廣泛運用，但其不良反應較大，并易產(chǎn)生藥物依賴。中醫(yī)認為其與“驚悸怔忡”“郁證”等相類似，歸屬于情志病，其病機主要為情志內(nèi)傷、情志不舒等導致痰火上擾、氣機郁滯、痰濕內(nèi)阻。痰濕為廣泛性焦慮癥的常見中醫(yī)證候類型。既往多項臨床研究表明，針灸、中藥在廣泛性焦慮癥中療效令人滿意。溫膽湯源于《集驗方》及《備急千金要方》，其辨證施治在失眠(不寐)等情志疾病、糖尿病及其并發(fā)癥等代謝性疾病、高血壓、冠心病等心血管系統(tǒng)疾病中運用廣泛。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療4組患者HAMA量表評分、SAS量表評分、中醫(yī)證候積分均顯著下降，提示4種療法均可改善患者焦慮主觀感受及客觀癥狀，但溫膽湯聯(lián)合針刺可能在改善焦慮情緒方面更有優(yōu)勢。分析其原因，溫膽湯清熱化痰、活血化瘀、疏肝行氣，現(xiàn)代藥理證實其可通過提高GABAAα2、調(diào)節(jié)突觸后Cl離子水平調(diào)節(jié)大腦興奮水平，從而在精神類疾病中發(fā)揮穩(wěn)定作用。針灸是一種基于穴位的多靶點中醫(yī)療法，其中百會、神庭為督脈經(jīng)穴，四神聰為經(jīng)外奇穴，神門穴屬少陰經(jīng)，刺之可發(fā)揮寧心、清陽、安神、清腦的功效；三陰交屬足太陰脾經(jīng)，刺之可調(diào)理脾胃；內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)穴，刺之有理氣達神的功效。溫膽湯聯(lián)合針灸發(fā)揮了協(xié)同作用，相互增益，效果更加顯著，該結(jié)果與谷叢欣等研究結(jié)果一致。在不良反應方面，西藥組共6.67%患者出現(xiàn)不同程度口干、便秘、失眠等不良反應。既往研究曾報道1例患者服用黛力新出現(xiàn)嚴重肝功能損害，提示黛力新用于治療廣泛性焦慮癥，治療過程中需動態(tài)監(jiān)測肝功能。中藥組、針灸組及聯(lián)合組未觀察到嚴重不良反應，提示針灸及溫膽湯治療廣泛性焦慮癥，不良反應較少，安全性好。

綜上所述，采用針灸聯(lián)合溫膽湯治療廣泛性焦慮癥的療效確切，可顯著改善患者焦慮的主觀感受及客觀癥狀，改善患者中醫(yī)癥候水平，安全性良好，值得進一步在廣泛性焦慮癥的臨床治療中推廣使用。