陳玲玲，金小紅，胡文輝

(浙江省臺州醫(yī)院 兒內(nèi)科，浙江 臨海 317000)

非計劃再入院是指住院患者在出院后因為相同或相關(guān)疾病非計劃被再次收入住院，最常見的間隔天數(shù)為出院后第30天或31天。美國醫(yī)療系統(tǒng)每年的再入院費用約為174億美元，美國國會將“減少再入院計劃”列入醫(yī)療法案。我國衛(wèi)生部2011年發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》，將出院31天內(nèi)非計劃再入院作為衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的一個重要的負性指標(biāo)。研究顯示，不同國家和地區(qū)的非計劃再入院率存在明顯的差異，大多數(shù)非計劃再入院可以通過醫(yī)療干預(yù)而減少。

下呼吸道感染(lower respiratory tract infection，LRTI)是兒童最常見的感染性疾病，是5歲以下兒童死亡的最常見病因。非計劃再入院問題長期困擾兒科醫(yī)生和患兒家長，不僅影響兒童的身體健康、增加家庭負擔(dān)，同時還造成了醫(yī)療資源的浪費，加重醫(yī)患關(guān)系的緊張。本研究回顧分析8 356例下呼吸道感染住院患兒的臨床資料，篩查兒童LRTI再入院的危險因素，以期為制定防控對策、降低再入院率提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取2018年1月—2019年12月在浙江省臺州醫(yī)院因下呼吸道感染住院的8 356例患兒為研究對象。其中男5 948例，女2 408例；年齡1月～14歲，平均(15.63±23.94)月，其中嬰兒組4 947例(59.20%)，幼兒組2 514例(30.09%)，學(xué)齡前組694例(8.31%)，學(xué)齡組201例(2.40%)。根據(jù)我國衛(wèi)生部2011年發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》，非計劃再入院入選標(biāo)準：①出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)下呼吸道感染疾病再入院患兒；②相同疾病指前次入院與再入院ICD疾病代碼相同；③相關(guān)疾病指前次入院疾病的并發(fā)癥和前次疾病復(fù)發(fā)或惡化；④再入院間隔時間指患兒出院當(dāng)天開始到再次入院當(dāng)天的間隔時間≤31 d。排除標(biāo)準：① 31天內(nèi)因非呼吸系統(tǒng)疾病再入院；②非本院再入院病例；③計劃再入院。根據(jù)醫(yī)院三級查房制度規(guī)定，每個患兒出院均經(jīng)過主治以上醫(yī)師的評估。本研究通過浙江省臺州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(K20200114)。

1.2 數(shù)據(jù)采集 預(yù)先設(shè)計表格，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院HIS系統(tǒng)，資料包括：住院號、姓名、年齡、生產(chǎn)方式、住院天數(shù)、入院時間、診斷、基礎(chǔ)疾病(早產(chǎn)、先天性氣道畸形、先天性心臟病、支氣管哮喘、鼻炎)、被動吸煙、院內(nèi)感染、密切接觸家屬的感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0系統(tǒng)軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料正態(tài)分布者，組間比較采用檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非計劃再入院情況 觀察時間內(nèi)下呼吸道感染出院的患兒共8 356例，符合標(biāo)準的非計劃再入院者311例，非計劃再入院率為3.72%。再入院組男女比例2.70∶1，再入院間隔時間<7 d 89例，>7 d 222例。再入院組年齡29 d～14歲，平均(14.89±21.78)月；非再入院組年齡29 d～14歲，平均(15.69±20.43)月，2組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。2組臨床資料詳見表1。再入院組中，嬰兒期(28 d～<1 歲)、幼兒期(1～<3 歲)、學(xué)齡前期(3～<6 歲)、學(xué)齡期(6～<14 歲)的兒童依次為198例(63.67%)、87例(27.97%)、19例(6.11%)、7例(2.25%)。再入院組的第1次住院時間為(7.34±2.47)d，非再入院組的住院時間為(6.84±2.09)d，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=2.004，<0.05)。

2.2 影響兒童下呼吸道感染非計劃再入院的單因素分析 再入院組33.12%的患兒有基礎(chǔ)疾病，排在前3位的分別為早產(chǎn)(74例)、先天性心臟病(29例)、先天性氣道畸形(18例)，合并有多個基礎(chǔ)疾病的28例(9.00%)。單因素分析結(jié)果顯示，住院天數(shù)≥7 d、合并基礎(chǔ)疾病(早產(chǎn)、先天性氣道畸形、先天性心臟病)、密切接觸者感染、被動吸煙的占比情況，在是否再入院患兒間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。見表1。

表1 影響兒童下呼吸道感染非計劃再入院的單因素分析[n(%)]

2.3 影響兒童下呼吸道感染非計劃再入院的多因素分析 以患兒是否發(fā)生再入院為因變量(非再入院=0，非計劃再入院=1)，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，采用多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：影響再入院的危險因素包括合并有基礎(chǔ)疾病(早產(chǎn)、先天性氣道畸形)、密切接觸者感染、住院天數(shù)≥7 d，見表2。

表2 影響兒童下呼吸道感染非計劃再入院的多因素分析

3 討論

小兒LRTI住院后的再入院現(xiàn)象很普遍。美國的一項回顧性隊列研究顯示30天內(nèi)再入院率為18.7%，英格蘭兒童和年輕人30天內(nèi)緊急再次入院率為9%。本研究分析得出兒童LRTI出院后的31天內(nèi)非計劃再入院率為3.72%。不同國家和地區(qū)的非計劃再入院率存在明顯的差異，這可能與再入院的定義尚不統(tǒng)一有關(guān)。本研究采用的是我國衛(wèi)生部2011年發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》，時限定義為31天。但不排除部分出院患兒再次入院到其他醫(yī)院，導(dǎo)致數(shù)據(jù)存在誤差。不同國家地區(qū)再入院率的差異也說明，部分再入院是可以預(yù)防或避免的。

本研究中，因LRTI住院的嬰幼兒占總住院人次的一半以上，這與該年齡段兒童呼吸道的生理解剖、免疫特點相關(guān)，嬰幼兒氣管、支氣管管腔相對狹小，軟骨柔軟，缺乏彈力組織，咳嗽反射弱，纖毛運動功能差、特異性及非特異性免疫功能差。再入院組的第1次住院天數(shù)比非再入院組更長，提示住院時間長是再入院的危險因素。這可能與疾病本身嚴重或難治有關(guān)，也不排除住院時間長導(dǎo)致潛伏院內(nèi)感染，醫(yī)院獲得性感染使54%的患者住院時間延長或非計劃再入院。因此，合理地掌握出院指征十分重要，警惕住院時間過長或潛伏院內(nèi)感染。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，基礎(chǔ)疾病與LRTI再入院密切相關(guān)，這與既往研究一致。早產(chǎn)兒、先天性氣道畸形為LRTI患兒非計劃再入院的危險因素。早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，對外界環(huán)境的適應(yīng)調(diào)節(jié)能力差。美國一項研究顯示，隨著22～24周早產(chǎn)兒的存活率升高，支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率高達72%。澳大利亞一項研究顯示，小于32周的早產(chǎn)兒中約2/3需要重新住院，占非計劃再入院疾病首位。先天性氣道畸形易導(dǎo)致再入院是由于氣道畸形，機體對呼吸道分泌物清理能力下降。本研究結(jié)果還顯示，密切接觸者的感染也是再入院的危險因素。作為傳染源的成年人由于感染后臨床癥狀不典型被誤診或未引起注意，導(dǎo)致嬰幼兒非計劃再入院顯著增加，隨著三孩政策的開放，交叉感染導(dǎo)致非計劃再入院的風(fēng)險也明顯增加。

根據(jù)本研究中再入院的特點及其危險因素，建議采取以下預(yù)防措施：①健全非計劃再入院的相關(guān)制度建設(shè)，提高醫(yī)護人員對再入院的重視，規(guī)范診療過程，落實三級查房制度，合理掌握出院指征，每個患者出院均需有主治以上醫(yī)師的評估意見。②將非計劃再入院指標(biāo)納入科室考核指標(biāo)，每一例非計劃再入院均需上報，并在1周內(nèi)進行同行評議，質(zhì)控小組每個季度對非計劃再入院病例及同行評議進行匯總，質(zhì)控部對每個季度、每半年、每年的再入院進行階段總結(jié)，并對非計劃再入院率較高的科室、醫(yī)療小組進行指導(dǎo)考評。③做好出院干預(yù)措施，重視合并有基礎(chǔ)疾病的患兒出院計劃的制定，做好出院準備、出院后家庭延續(xù)性護理指導(dǎo)、隨訪計劃。Pritt等研究發(fā)現(xiàn)，通過出院教育、72小時電話回訪以及出院前預(yù)約隨訪等多種干預(yù)措施的結(jié)合，可以改善從醫(yī)院到家庭的過渡功效，有效地減少再入院率。Zipkin等的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，出院前對患兒及家屬進行家庭管理計劃宣教有助于降低患兒的再入院率。疫苗接種是對人類疾病進行控制最為有效的措施之一。但因為早產(chǎn)兒和疾病狀態(tài)，疫苗漏種已成為常態(tài)，對于有基礎(chǔ)疾病的患兒建議參照《特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種專家共識》進行個體化接種疫苗。④實施PDCA管理。研究顯示，PDCA管理可以減少兒童再入院率。每個科室必須嚴格執(zhí)行再入院的PDCA管理，科主任負責(zé)，針對非計劃再入院的原因深入分析。一旦發(fā)現(xiàn)診療或護理過程中的不規(guī)范問題，利用質(zhì)量管理工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。

綜上，本研究中，下呼吸道感染出院的患兒31天內(nèi)非計劃再入院率為3.72%，基礎(chǔ)疾病(早產(chǎn)、先天性氣道畸形)、密切接觸者的感染、住院天數(shù)≥7 d是兒童LRTI非計劃再入院的危險因素，建議通過健全制度、加強質(zhì)控、出院干預(yù)以及再入院的PDCA管理等有效干預(yù)措施，降低非計劃再入院率，減輕患者負擔(dān)，減少醫(yī)療資源的浪費。