劉延玲，周志強(qiáng)

[1.新安縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心(新安縣婦幼保健院) 婦產(chǎn)科，河南 洛陽(yáng) 471800;2.河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院(洛陽(yáng)市東方人民醫(yī)院) 婦科，河南 洛陽(yáng) 471800]

盆底功能障礙性疾病(PFD)即盆腔器官功能和位置異常，誘因?yàn)榕璧准o(wú)法進(jìn)行有效收縮，進(jìn)而引起盆腔支撐系統(tǒng)異常，致使生殖器官出現(xiàn)功能性障礙的一組癥候群。調(diào)查顯示，PFD患病率約為25%，且其隨著年齡升高呈上升趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題。分娩和妊娠會(huì)損害并削弱盆底功能，是引起PFD的主要原因，也是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盆底肌力為臨床診斷PFD有效指標(biāo)，對(duì)其進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)，了解盆底功能障礙情況，對(duì)預(yù)防PFD發(fā)生具有重要意義。相關(guān)研究指出，不同分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力異常存在差異性。因此，臨床應(yīng)盡早明確不同分娩方式產(chǎn)后盆底肌力異常的相關(guān)影響因素，制定相應(yīng)干預(yù)措施，以促進(jìn)盆底肌力恢復(fù)，改善盆底功能。本研究對(duì)此展開(kāi)調(diào)查，并分析其影響因素，為制定個(gè)體化護(hù)理措施提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以新安縣婦幼保健院2020年1月至2021年10月收治的128例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，其中64例行剖宮產(chǎn)分娩納入剖宮產(chǎn)組，64例陰道分娩納入順產(chǎn)組(包括助產(chǎn))。128例產(chǎn)婦年齡23～38歲，平均(31.02±3.27)歲，孕次1～3次，平均(1.61±0.32)次。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周37～42周；(2)均為初產(chǎn)婦；(3)產(chǎn)婦簽署知情同意書(shū)；(4)產(chǎn)后會(huì)陰愈合良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)盆底相關(guān)手術(shù)史；(2)泌尿系統(tǒng)感染；(3)合并惡性腫瘤；(4)脫垂家族史。

1.2 方法

收集產(chǎn)婦、新生兒基礎(chǔ)資料，由照顧產(chǎn)婦護(hù)士指導(dǎo)產(chǎn)婦完成本院自制一般資料問(wèn)卷，內(nèi)容涉及年齡、孕次、產(chǎn)程時(shí)間、孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、新生兒體重、陰道分娩方式、會(huì)陰情況、陰道試產(chǎn)、孕周、孕期BMI增加值、產(chǎn)后出血量、第二產(chǎn)程，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查，測(cè)定血紅蛋白、白蛋白水平。

1.3 觀(guān)察項(xiàng)目

以盆底肌電生理檢測(cè)儀進(jìn)行檢查盆底功能，包含盆底肌力、陰道壁壓力值、肌疲勞度。盆底肌力以國(guó)際通用肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，分為0～5級(jí)，其中5級(jí)表示肌力正常，3～4級(jí)則表示肌力輕度異常，1～2級(jí)則表示肌力重度異常。陰道壁壓力值異常依據(jù)正常數(shù)值進(jìn)行判定，介于80～150 mmHg之間即為正常，反之則為異常。肌疲勞度通過(guò)計(jì)算盆底收縮曲線(xiàn)下降百分比得出，＜0為異常，0為正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料%表示，χ檢驗(yàn)，通過(guò)Logistic進(jìn)行多因素回歸分析不同分娩方式產(chǎn)后盆底肌力異常的相關(guān)影響因素，＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種分娩方式盆底異常發(fā)生率比較

順產(chǎn)組盆底肌力、陰道壁壓力值、肌疲勞度異常發(fā)生率均高于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且順產(chǎn)組盆底肌力、陰道壁壓力值、肌疲勞度異常發(fā)生率均＞60%，剖宮產(chǎn)組異常發(fā)生率均＞40%。見(jiàn)表1。

表1 兩種分娩方式盆底異常發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組單因素分析

單因素Logistic回歸分析顯示，剖宮產(chǎn)組盆底肌力異常和正常患者年齡、孕次、產(chǎn)后出血量異常率、孕期BMI增加值、孕周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；順產(chǎn)組盆底肌力異常和正?；颊吣挲g、孕期BMI增加值、陰道分娩方式、新生兒體重、第二產(chǎn)程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，并對(duì)其賦值。見(jiàn)表2、續(xù)表2及表3。

表2 兩組單因素分析[n(%)]

續(xù)表2 兩組單因素分析[n(%)，± s ]

表3 變量賦值

2.3 剖宮產(chǎn)盆底肌力影響因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥35歲、孕次≥2次、產(chǎn)后出血量異常、孕期BMI增加值、孕周是剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力異常的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 剖宮產(chǎn)盆底肌力影響因素分析

2.4 順產(chǎn)盆底肌力影響因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥35歲、孕期BMI增加值、陰道分娩方式、新生兒體重＞3 500 g、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)是順產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力異常的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 順產(chǎn)盆底肌力影響因素分析

3 討 論

孕期孕婦肛提肌膨脹性和收縮性都會(huì)增加，無(wú)論何種分娩方式，產(chǎn)后其膨脹性也會(huì)持續(xù)增加，在后續(xù)PFD發(fā)展中扮演重要角色。盆底肌力為盆底基礎(chǔ)電生理指標(biāo)，是輔助診斷PFD有效方式。研究發(fā)現(xiàn)，PFD產(chǎn)婦早期盆底肌力顯著降低。本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)順產(chǎn)組肌力、陰道壁壓力值、肌疲勞度異常發(fā)生率均＞60%，剖宮產(chǎn)組異常發(fā)生率均＞40%，且剖宮產(chǎn)組盆底肌力下降程度低于順產(chǎn)組，該結(jié)果與周金英等學(xué)者研究一致，處于較高水平，建議臨床加強(qiáng)對(duì)不同分娩方式初產(chǎn)婦盆底肌力異常情況的篩查并分析其影響因素，避免產(chǎn)后PFD發(fā)生。有研究指出，隨著年齡增加，產(chǎn)后盆底肌力異常發(fā)生率也相應(yīng)提高。本研究數(shù)據(jù)顯示，年齡≥35歲是兩種分娩方式初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力異常共有的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明年齡是盆底肌力降低的不利因素。分析認(rèn)為：隨著產(chǎn)婦年齡增加，成纖維細(xì)胞凋亡，使體內(nèi)細(xì)胞數(shù)量大幅度減少，而細(xì)胞外基質(zhì)濃度也發(fā)生明顯變化，更易引發(fā)產(chǎn)后盆底肌力異常。此外，孕期BMI增加值也是其共有危險(xiǎn)因素，這提示體重越高，盆底肌力異常發(fā)生概率越高。而Magnani PS等學(xué)者認(rèn)為，妊娠期間BMI對(duì)盆底肌均影響較大。各研究人員觀(guān)點(diǎn)不一，但均顯示體重管理對(duì)避免產(chǎn)后盆底肌力下降的重要性。孕期BMI增加值越高，則盆底所受張力越大，產(chǎn)后盆底肌力下降風(fēng)險(xiǎn)越大。因而臨床應(yīng)著重針對(duì)上述因素，及早進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)預(yù)防，合理管理自身體重，均衡攝入營(yíng)養(yǎng)，以改善初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力下降情況。

Logistic回歸分析顯示，年齡≥35歲、孕次≥2次、產(chǎn)后出血量異常、孕期BMI增加值、孕周是剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力異常的危險(xiǎn)因素(＜0.05)。其原因可能為：(1)孕周。隨著妊娠周數(shù)延長(zhǎng)，產(chǎn)婦子宮呈進(jìn)行性增大，會(huì)逐漸對(duì)盆底組織拉扯，損傷軟組織，由此更易并發(fā)盆底肌力下降。(2)孕次≥2次。孕次次數(shù)與盆底肌力呈負(fù)相關(guān)，且有研究證實(shí)，妊娠經(jīng)過(guò)也會(huì)影響盆底功能?？芍?，孕次是引起盆底肌力逐漸減小的主要原因?？赡芘c妊娠使細(xì)胞外基質(zhì)成分改變，進(jìn)而導(dǎo)致盆底肌力參數(shù)變化有關(guān)。(3)產(chǎn)后出血量異常。本研究數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)后出血量異常對(duì)產(chǎn)后盆底肌力有顯著負(fù)向影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，原因在于產(chǎn)后出血易造成產(chǎn)婦抵抗力下降，激素分泌減少，引起生殖器官萎縮，因此更易發(fā)生盆底肌力下降。臨床可予以藥物輔助治療，并按摩宮底，促進(jìn)胎盤(pán)娩出，以減少產(chǎn)后出血，避免產(chǎn)后會(huì)陰肌力下降。

Logistic回歸分析顯示，年齡≥35歲、孕期BMI增加值、陰道分娩方式、新生兒體重＞3 500 g、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)是順產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力異常的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。分析其原因：(1)新生兒體重＞3 500 g。Wang研究表明，當(dāng)新生兒體重越重時(shí)，其對(duì)產(chǎn)婦盆底支撐結(jié)構(gòu)影響更大，這與本研究觀(guān)點(diǎn)一致。超重新生兒可加大產(chǎn)婦分娩過(guò)程中盆底組織拉伸，增加產(chǎn)傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而產(chǎn)傷可導(dǎo)致會(huì)陰肌肉萎縮，降低肌力?？紤]到剖宮產(chǎn)在巨大兒生產(chǎn)具有顯著優(yōu)越性，所以不納入為其影響因素。(2)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)使盆底組織處于張力狀態(tài)，胎頭壓迫盆底肌時(shí)間也相應(yīng)增加，加重盆底肌疲勞度，進(jìn)一步增加盆底肌力異常發(fā)生概率。因而臨床需產(chǎn)前合理評(píng)估產(chǎn)婦身體狀況，有效縮短產(chǎn)程時(shí)間，以減少產(chǎn)后盆底肌力異常發(fā)生。(3)陰道分娩方式。本研究發(fā)現(xiàn)助產(chǎn)盆底肌力異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是自然分娩的3.797倍，該數(shù)據(jù)說(shuō)明助產(chǎn)極大提高了產(chǎn)婦盆底異常發(fā)生概率。劉益芬等學(xué)者研究指出，助產(chǎn)雖可有效提高自然分娩成功率，但也相應(yīng)增加了產(chǎn)后盆底預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，這與本研究觀(guān)點(diǎn)一致。

綜上所述，兩組分娩方式盆底肌力異常發(fā)生率均較高，需注意的是分娩方式選擇并不能完全改善盆底肌力下降情況，加之兩種分娩方式致盆底肌力異常因素較多，建議臨床告誡產(chǎn)婦合理控制體重、孕期營(yíng)養(yǎng)均衡攝入、孕期盆底功能鍛煉等，以降低產(chǎn)后盆底肌力異常率。