徐碩

(商丘市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476000)

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見的一種異位妊娠，也是威脅女性健康和生命安全的一類重要問題，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，此類手術(shù)目前主要采用腹腔鏡下手術(shù)進(jìn)行治療，與傳統(tǒng)手術(shù)相比更符合微創(chuàng)手術(shù)的理念。隨著設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)一步提升，臨床對腹腔鏡下手術(shù)的療效和術(shù)后康復(fù)效果的要求也進(jìn)一步提高，傳統(tǒng)的三孔入路腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)難以滿足患者對術(shù)后“無瘢痕”的需求。經(jīng)臍單孔入路行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用價值一直存在爭議，單切口的腹腔鏡手術(shù)對主刀醫(yī)師的技術(shù)要求較高，而且有研究認(rèn)為單切口入路手術(shù)可能會存在組織剝離不完全的情況，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增多。在本次研究中，對單切口與多切口腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠的療效及術(shù)后康復(fù)效果差異性進(jìn)行了對比評價，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取為2020年1月至2021年4月之間在商丘市中醫(yī)院接受治療的輸卵管妊娠患者104例，所有患者均接受腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療，采用數(shù)字表法將以上患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組各52名患者(均為女性)。A組患者年齡22～40歲，平均(31.52±4.33)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)17～26 kg/m，平均(21.41±1.62)kg/m；包塊最大徑2.85～5.03 cm，平均(3.91±0.48)cm；停 經(jīng) 時 間39～72 d，平 均(55.43±7.85)d；合并癥分布中，高血壓7例，糖尿病3例，高血脂8例，慢性阻塞性肺疾病2例；懷孕次數(shù)0～5次，平均(1.99±0.41)次；分娩次數(shù)0～2次，平均(0.97±0.23)次；本次輸卵管妊娠部位分布中，壺腹部40例，峽部12例。B組患者年齡21～40歲，平均(31.67±4.42)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)17～26 kg/m，平均(21.35±1.72)kg/m；包塊最大徑2.83～5.18 cm，平均(3.94±0.51)cm；停經(jīng)時間38～73 d，平均(55.60±7.73)d；合并癥分布中，高血壓6例，糖尿病2例，高血脂6例，慢性阻塞性肺疾病3例；平均(2.03±0.37)次；分娩次數(shù)0～2次，平均(0.99±0.22)次；本次輸卵管妊娠部位分布中，壺腹部43例，峽部9例。兩組患者的基本資料對比中，各項數(shù)據(jù)差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。本次研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理審批，批準(zhǔn)號為2019103513。全部入組患者均在術(shù)前簽署相關(guān)的知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18周歲且不足40周歲，有正常月經(jīng)史、生育史；(2)經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中病理檢查確診為輸卵管妊娠，輸卵管妊娠有一側(cè)的腹痛和壓痛，有個別患者可觸及到一側(cè)有包塊，血hcg水平較宮內(nèi)妊娠低，且增長緩慢，彩超檢查在輸卵管中監(jiān)測到孕囊和卵黃囊，胎芽，胎心；(3)無手術(shù)、麻醉禁忌癥；(4)無腹部手術(shù)史；(5)包塊直徑≤10 cm；(6)患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重臟器功能障礙；(2)合并血液、免疫系統(tǒng)疾?。?3)輸卵管傘部、間質(zhì)部、卵巢等特殊部位妊娠；(4)臨床資料不全者；(5)對研究中所使用的藥物或器材等具有疑似或明確的過敏現(xiàn)象；(6)有精神病史或者存在認(rèn)知功能障礙等，無法正常溝通。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均由同一名主刀醫(yī)師完成手術(shù)。

A組患者采用經(jīng)臍單切口手術(shù)方法：患者全麻后建立氣腹，醫(yī)護(hù)人員在臍周做一長約1.0 cm的切口，并置入1.0 cm的戳卡及鏡管，仔細(xì)觀察盆腔情況，排除患者卵巢腫瘤、盆腔重度粘連后，順臍孔形狀擴(kuò)大切口至約2.0 cm，再置入兩個0.5 cm的戳卡，經(jīng)1.0 cm的戳卡側(cè)孔進(jìn)氣，同時經(jīng)0.5 cm的戳卡側(cè)孔吸氣，這時經(jīng)一個0.5 cm的戳卡置入可彎曲可轉(zhuǎn)彎分離鉗用于牽拉組織及暴露視野，而另一個0.5 cm的戳卡置入傳統(tǒng)腹腔鏡器械進(jìn)行操作?；颊呷☆^低30°位并吸出盆腔積血，同時暴露及探查盆腹腔各臟器后，使用可彎曲可轉(zhuǎn)彎分離鉗鉗夾輸卵管，并將其系膜伸展顯露至合適位置，再用雙極電凝鉗及剪刀緊貼輸卵管芯及病灶，切除輸卵管，將切除的輸卵管置入標(biāo)本袋，并將標(biāo)本及難以吸出的血凝塊收集置于標(biāo)本袋中，經(jīng)1.0 cm的戳卡取出，分三層將臍部縫合。

B組患者采用傳統(tǒng)三孔入路方案，全麻后沿臍輪下緣做1.0 cm縱行切口，穿刺建立人工氣腹，置入1.0 cm戳卡，置入30°鏡，監(jiān)測下于左右下腹分別做0.5 cm切口，置入0.5 cm戳卡。用上述同樣方法完成患側(cè)輸卵管切除術(shù)后，將標(biāo)本置入自制取物袋，并經(jīng)臍部1.0 cm切口取出，分三層將臍部縫合。

兩組患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染治療，觀察術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 評價方法

(1)對比兩組患者的各項手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。(2)對比兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況。(3)對比兩組術(shù)后的肛門排氣時間、疼痛評分(VAS)、切口滿意度等指標(biāo)。切口滿意度采用數(shù)字模擬評分法做問卷調(diào)查，由患者自主評價，滿意度評分0～10分，分值越高說明滿意度越好。(4)對比兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d的疼痛相關(guān)血清指標(biāo)。包括血清神經(jīng)肽Y(NPY)及P質(zhì)(SP)。采集患者的晨起空腹外周靜脈血5 mL，經(jīng)由本醫(yī)院檢驗科進(jìn)行常規(guī)化驗檢測。(5)對比兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d的性激素指標(biāo)。包括黃體生成素(LH)及血卵泡刺激素(FSH)。采集患者的晨起空腹外周靜脈血5 mL，經(jīng)由本醫(yī)院檢驗科進(jìn)行常規(guī)化驗檢測。(6)對比兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d的卵巢狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)。包括卵巢截面積，竇狀卵泡數(shù)，利用陰道彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，A組患者的住院時間顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較(± s )

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)皮下氣腫、切口感染等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，A組、B組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.85%(2/52)、5.77%(3/52)，兩組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ=0.649，＞0.05)。

2.3 兩組術(shù)后康復(fù)效果比較

A組患者的肛門排氣時間、VAS評分及切口滿意度評分與B組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)效果比較(± s )

2.4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d疼痛相關(guān)血清指標(biāo)結(jié)果比較

術(shù)前，兩組患者的NPY、SP對比，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，術(shù)后1 d，兩組患者的NPY、SP均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。在術(shù)后1 d，A組患者的NPY、SP均顯著低于B組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d疼痛相關(guān)血清指標(biāo)結(jié)果比較(± s )

2.5 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d性激素指標(biāo)結(jié)果比較

兩組患者在術(shù)前的FSH、LH數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。術(shù)后1 d，兩組患者的FSH、LH較術(shù)前均明顯增高，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。在術(shù)后1 d，兩組患者的FSH、LH數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d性激素指標(biāo)結(jié)果比較(± s )

2.6 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d卵巢狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較

兩組患者在術(shù)前的卵巢截面積、竇狀卵泡數(shù)數(shù)據(jù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。術(shù)后1 d，兩組患者的卵巢截面積、竇狀卵泡數(shù)較術(shù)前均明顯降低，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。術(shù)后1 d，兩組患者的卵巢截面積、竇狀卵泡數(shù)數(shù)據(jù)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d卵巢狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)結(jié)果比較(± s )

3 討 論

隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷和最佳的美容效果成為外科醫(yī)師的追求。臍部是人體的天然瘢痕，各層連接緊密，且為腹壁最薄之處，該處無皮下脂肪及肌肉組織，且血管神經(jīng)分布少，又藏匿于臍孔內(nèi)，故不易被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡就是利用臍部這種獨(dú)特的解剖優(yōu)勢來實施手術(shù)，達(dá)到真正“無瘢痕”。早在1969年，Wheeless報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)，但單孔腹腔鏡直到近年才得以較快發(fā)展。熊巍等認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡安全可靠，術(shù)后患者疼痛減輕，可減少鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用及避免多孔穿刺帶來的潛在風(fēng)險。Yim等報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式相比，尤其是與以往開腹手術(shù)相比，具有術(shù)后切口疼痛更輕，康復(fù)更快，穿刺損傷及切口疝發(fā)生率更低等優(yōu)點(diǎn)。

但是單孔手術(shù)是直線視野，在手術(shù)視野上也會受到一定影響，這無疑增加了手術(shù)難度，對術(shù)者的思路、技巧有一定的要求。根據(jù)此次研究結(jié)果，A組患者的手術(shù)時間略高于B組，但兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，這個結(jié)果與Cheng的研究結(jié)論相一致?？紤]該種結(jié)果的出現(xiàn)，同醫(yī)師在單孔手術(shù)開始階段操作技術(shù)不夠熟練有關(guān)，相信隨著醫(yī)師熟練程度增加，手術(shù)時間會逐步縮短。

本研究中，盡管單孔腹腔鏡手術(shù)均順利完成，但目前單孔腹腔鏡手術(shù)在實際操作中仍存在諸多困難，最大難點(diǎn)在于所有操作器械由一個孔置入腹腔，很難形成角度分布，使手術(shù)部位及術(shù)野暴露受到影響，從而增加手術(shù)操作難度和手術(shù)時間，手術(shù)操作缺乏滿意的立體感、空間感。不僅如此，在一定程度上術(shù)者對深度和距離的判斷也受到一定影響，從而使得操作精準(zhǔn)度下降，尤其是對于盆腔粘連較為嚴(yán)重的患者顯得更為明顯。同時該術(shù)式采用的腹腔鏡需配備多通道、可變形穿刺套管，加長、有角度、可彎曲、細(xì)直徑的攝像鏡和專用器械，較一般傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)要求較為苛刻。因此，單孔腹腔鏡手術(shù)對醫(yī)患要求更高，需要由腹腔鏡操作熟練者施行手術(shù)，且該術(shù)對患者的選擇要求相對也高，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量選擇無腹部手術(shù)史、生命體征穩(wěn)定、內(nèi)出血量較少的患者，肥胖、盆腔粘連嚴(yán)重等患者不適宜采用該手術(shù)方式。

單孔腹腔鏡手術(shù)不是對傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的否定，而是對傳統(tǒng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和補(bǔ)充，也是現(xiàn)階段婦科最具可行性的“Noscar”技術(shù)。研究結(jié)果顯示，單切口手術(shù)后患者的疼痛程度更低，此為該種操作方式對于腹腔的破壞程度更小所致。且研究結(jié)果表示，兩種手術(shù)方法對于患者卵巢的損傷程度十分接近。

與傳統(tǒng)的三孔入路手術(shù)相比，單切口手術(shù)的最大優(yōu)勢在于進(jìn)一步縮小了手術(shù)創(chuàng)傷造成的影響，通過臍部自然瘢痕做手術(shù)切口，在術(shù)后幾乎不會存在瘢痕，Mol等人的調(diào)查中顯示，手術(shù)瘢痕是影響患者對術(shù)式選擇的一項重要影響因素，在本次研究中，A組患者術(shù)后對切口滿意度的評分高于B組，說明單切口腹腔鏡手術(shù)更容易被患者所接受。

A組患者的住院時間低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。術(shù)后兩組患者的肛門排氣時間、VAS評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。這說明兩種入路方案均能達(dá)到理想的手術(shù)效果，但單切口手術(shù)可進(jìn)一步控制手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后康復(fù)時間。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，該結(jié)果說明兩種入路方案均有較好的安全性。

綜上所述，經(jīng)臍單切口入路行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)治療輸卵管妊娠的療效確切，與傳統(tǒng)三孔入路相比有效改善術(shù)后康復(fù)效果，且不會增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。